董向輝，漆成軍，李彩軍

（1.渭源縣人民醫(yī)院，甘肅渭源 748200；2.渭源縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，甘肅渭源 748201）

三踝骨折屬于內(nèi)關(guān)節(jié)骨折，主要是指后踝、外踝、內(nèi)踝同時(shí)發(fā)生骨折，臨床上主要采用手術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行治療[1]。對(duì)此，將該院2012年12月—2018年12月收治的46例三踝骨折患者作為研究對(duì)象，分別采用常規(guī)治療與內(nèi)固定治療的方式進(jìn)行手術(shù)治療,對(duì)患者治療效果和手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇來該院就診的46例三踝骨折患者作為研究對(duì)象，按照患者入院的時(shí)間先后順序，將其分為治療組和參照組。治療組（n=23例）患者年齡20～71歲、平均年齡（45.5±9.4）歲；其中男性患者12例、女性患者11例。參照組（n=23例）患者年齡22～70歲、平均年齡（46±9.8）歲；其中男性患者 13 例、女性患者 10 例；經(jīng)過X射線檢查都確診為閉合性踝關(guān)節(jié)骨折。通過對(duì)比一般資料顯示，實(shí)驗(yàn)組患者和參照組患者之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以比較。

1.2 方法

參照組患者的內(nèi)踝和外踝采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方式，與治療組方式相同，后踝骨折在直視下復(fù)位后使用石膏進(jìn)行輔助固定。首先對(duì)患者進(jìn)行麻醉，然后對(duì)患者的內(nèi)、外踝進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定，在手術(shù)結(jié)束之后使用石膏將踝關(guān)節(jié)進(jìn)行輔助外固定，持續(xù)固定時(shí)間為1～2周，待患肢消腫后，將石膏進(jìn)行更換，固定時(shí)間持續(xù)6周。在此期間要引導(dǎo)患者加強(qiáng)腳趾活動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)血液循環(huán)，降低血栓發(fā)生率。

治療組患者給予不同的內(nèi)固定方式進(jìn)行治療。主要內(nèi)容為：首先要根據(jù)患者的實(shí)際情況來采用不同的內(nèi)固定方式，較大的骨折塊采用空心釘內(nèi)固定，較小的骨折塊采用克氏針張力帶原理進(jìn)行固定?；颊呷「┡P位，然后進(jìn)行麻醉，采用充氣止血帶進(jìn)行手術(shù)，止血帶要保持手術(shù)視野內(nèi)無血。對(duì)患處進(jìn)行消毒，取一弧形切口，切口中心要處于內(nèi)踝關(guān)節(jié)的踝尖位置，根據(jù)踝關(guān)節(jié)的方向植入2枚空心釘對(duì)其進(jìn)行固定，或采用克氏針和鋼絲進(jìn)行固定。在確認(rèn)止血后，對(duì)患者的外側(cè)切口放置負(fù)壓引流管進(jìn)行引流。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者治療有效率，分為顯效（患者經(jīng)過治療后骨折愈合）、有效（患者治療后骨折愈合相對(duì)較慢）、無效（患者經(jīng)過治療后骨折未愈合），總有效率=顯效+有效。（2）觀察兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)出血量、術(shù)后引流量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該次進(jìn)行研究的數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計(jì)數(shù)資料用[n(%)] 表示，用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果對(duì)比

參照組患者的治療有效率為69.57%明顯低于治療組的總有效率95.65%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。如表1所示。

表1 兩組患者治療效果對(duì)比[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

治療組患者的手術(shù)出血量、術(shù)后引流量相比較與參照組患者來說具有顯著的優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 如表 2 所示。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較[（±s），mL]

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較[（±s），mL]

組別 手術(shù)出血量 術(shù)后引流量治療組（n=23）參照組（n=23）t值P值39.54±3.69 72.12±3.64 30.14 0.00 4.11±0.21 6.54±0.36 27.96 0.00

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折3.92%，近年來，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折做了大量臨床研究，也報(bào)道了很多不同的治療思路與方法，療效亦不盡相同，但總體治療原則是一致的，即最大程度的恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系并固定，維持解剖位置愈合，以減少后期并發(fā)癥。踝關(guān)節(jié)承載人身體的所有重力，一旦出現(xiàn)骨折會(huì)對(duì)患者的身體以及生活帶來很大的影響，踝關(guān)節(jié)骨折的治療要求比較高、難度也相對(duì)大，尤其是踝關(guān)節(jié)和踝穴復(fù)位的問題，是進(jìn)行治療后踝骨折最關(guān)鍵的問題。如果采用的治療方式不恰當(dāng)，就會(huì)對(duì)患者整體的治療效果和后期的恢復(fù)造成很多不利的影響，甚至?xí)饎?chuàng)傷性的關(guān)節(jié)炎。因此，根據(jù)患者的實(shí)際情況來選擇正確的治療方式是非常重要的。當(dāng)前臨床上保守治療大都使用手法復(fù)位使踝關(guān)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，然后使用石膏或支具對(duì)其進(jìn)行外固定，就目前來說，臨床上主要采用的復(fù)位方式就是通過傳統(tǒng)的中醫(yī)手法復(fù)位，進(jìn)而使用石膏進(jìn)行有效的固定，保守治療缺點(diǎn)包括：（1）腫脹消退后，外固定松動(dòng)，骨折有可能移位；（2）畸形愈合較多、后期可能出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎；（3）制動(dòng)時(shí)間過長(zhǎng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能障礙；（4）外固定壓迫，局部造成皮膚潰瘍。保守治療醫(yī)患要求包括：（1）醫(yī)生要具備手法復(fù)位技術(shù)，花時(shí)間嚴(yán)密隨訪，出現(xiàn)移位能及時(shí)調(diào)整；（2）患者依從性要好，嚴(yán)格按時(shí)間節(jié)點(diǎn)復(fù)診，能夠接受骨折輕度畸形愈合，能夠接受保守治療失敗后，改手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定。我們?cè)谂R床中可保守治療后踝骨折適應(yīng)證包括：（1）經(jīng)CT證實(shí)沒有移位的后踝骨折;（2）不穩(wěn)定的骨折，手法復(fù)位后，CT證實(shí)骨折移位＜0.5 mm；（3）患者全身或局部條件不允許手術(shù)。靜息狀態(tài)下身體重量80%～90%經(jīng)脛骨傳遞至距骨關(guān)節(jié)面，小腿肌肉收縮+身體重量，距骨關(guān)節(jié)面承受約3倍左右身體重量，而在跑步狀態(tài)下距骨關(guān)節(jié)面承受約7倍身體重量。當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折復(fù)位不良時(shí)，可導(dǎo)致距骨關(guān)節(jié)面負(fù)重不均，出現(xiàn)應(yīng)力集中，最終軟骨退變，出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎[2]。因此，踝關(guān)節(jié)骨折手法復(fù)位，保守治療后應(yīng)嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)骨折移位應(yīng)及時(shí)調(diào)整或手術(shù)內(nèi)固定。

骨折塊波及關(guān)節(jié)面1/4～1/3，這是后踝骨折的傳統(tǒng)手術(shù)適應(yīng)證。近年來，后踝骨折的手術(shù)適應(yīng)證有拓寬的趨勢(shì)，有些學(xué)者認(rèn)為以下情況也應(yīng)考慮手術(shù)[3]，包括：（1）關(guān)節(jié)而錯(cuò)位＞2 mm；（2）伴有下脛腓聯(lián)合損傷；（3）脛距關(guān)節(jié)半脫位。例如，基于踝關(guān)節(jié)生物力學(xué)研究，Miller等提出即使后踝骨折塊較小，只要影響了下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性，就需要考慮手術(shù)。而后外側(cè)切口顯露后踝骨折塊時(shí)，可以直視下探查下脛腓聯(lián)合后部纖維束，骨塊的解剖復(fù)位有利于恢復(fù)下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。在實(shí)際的治療當(dāng)中，要根據(jù)患者的實(shí)際情況來選擇正確的治療方式。治療方式的不同患者的恢復(fù)效果也有很大的差異[4]。該文研究表明：治療組的總有效率95.65%顯著高于參照組患者的治療有效率69.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組患者的手術(shù)出血量、術(shù)后引流量相比較與參照組患者來說具有顯著的優(yōu)勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。主要是因?yàn)橥ㄟ^患者進(jìn)行內(nèi)固定治療，可以使治療效果更好，可以使患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的早期康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)而促使患者能夠盡快康復(fù)。

骨折塊的固定，經(jīng)歷了幾個(gè)階段。早期文獻(xiàn)報(bào)道在腓骨骨折復(fù)位固定后，由于后踝和腓骨間存在以間接復(fù)位后踝骨塊，然后在踝關(guān)節(jié)前方經(jīng)皮由前向后采用螺釘對(duì)后踝骨塊進(jìn)行同定。而近年來更多采用的是骨折直接復(fù)位固定，后踝骨折在AO分類中屬于B型骨折，鋼板固定的強(qiáng)度超過螺釘固定，生物力學(xué)檢測(cè)也證實(shí)鋼板固定后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更可靠。Connor等[5]進(jìn)行臨床手術(shù)治療的回顧性分析，遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)后踝采用鋼板固定的患者療效優(yōu)于踝關(guān)節(jié)從前向后的螺釘固定療效。金丹等使用有限元法比較分析了幾種常見固定治療的生物力學(xué)穩(wěn)定性，研究結(jié)果提示：相比于螺釘和1/4管型鋼板，3孔T型鋼板固定后踝骨折模型的穩(wěn)定性指標(biāo)更好，三分之一管型鋼板和3孔T型鋼板比螺釘能更好地防止骨折塊向上移位。為了解后踝骨折的治療現(xiàn)狀，Gardner等[6]對(duì)美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)和創(chuàng)傷協(xié)會(huì)的成員進(jìn)行問卷調(diào)查，401位?？漆t(yī)生完成并返回調(diào)查問卷，顯示72%的經(jīng)過創(chuàng)傷?？朴?xùn)練的醫(yī)生選擇切開復(fù)位內(nèi)固定，53%的足踝?？漆t(yī)生選擇切開手術(shù)，而無特殊訓(xùn)練的醫(yī)生中僅僅39%的選擇切開手術(shù)。盡管選擇切開手術(shù)的創(chuàng)傷專科醫(yī)生很多，但其中也只有56%的醫(yī)生首選后外側(cè)入路下的鋼板固定技術(shù)。

綜上所述，對(duì)于三踝骨骨折的后踝部分來說，手術(shù)治療和保守治療的遠(yuǎn)期療效還需要更深入對(duì)比分析，確保骨折在解剖位置愈合是關(guān)鍵。筆者使用內(nèi)固定治療后踝骨折較保守治療效果更好，可以使患者實(shí)現(xiàn)早期的康復(fù)鍛煉，縮短了康復(fù)時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。