洪 榮，葉建林

無錫市兒童醫(yī)院 藥劑科，無錫 214023

兒童急性闌尾炎是學(xué)齡兒童最常見的急腹癥之一，可發(fā)生于兒童任何年齡，隨著年齡增長而發(fā)病率逐漸增高。治療方法主要有手術(shù)治療和保守治療，腹腔鏡下闌尾切除術(shù)成為主要的手術(shù)方式。闌尾炎手術(shù)為Ⅱ類（清潔-污染）切口，應(yīng)用抗抗菌藥物預(yù)防細(xì)菌感染成為常規(guī)治療手段。合理使用抗菌藥物越來越受到臨床各部門的重視，隨著臨床藥師參與到臨床用藥中，對兒童急性闌尾炎抗菌藥物的合理應(yīng)用起到較大的推進(jìn)作用，制定規(guī)范合理的抗感染方案仍需要多部門的合作及努力。

1 兒童急性闌尾炎的臨床表現(xiàn)

闌尾炎是兒童最為常見的急腹癥，主要病因?yàn)殛@尾腔發(fā)生堵塞和繼發(fā)細(xì)菌感染[1，2]，手術(shù)及靜脈使用抗生素是主要治療方法[3，4]。兒童闌尾炎的臨床診斷其表現(xiàn)與成人有較大差異，一般很少出現(xiàn)成人轉(zhuǎn)移性右下腹痛等典型表現(xiàn)，多以發(fā)熱、嘔吐等為主要臨床表現(xiàn)，且小兒因哭鬧、主訴不清等難以及時(shí)得到明確診斷，構(gòu)成了小兒闌尾炎在診斷治療方面的復(fù)雜性[5，6]，故詳細(xì)的病史詢問、耐心的體格檢查以及提高對兒童急性闌尾炎的認(rèn)識對其診斷、治療尤為重要[7]。

2 兒童急性闌尾炎的影像學(xué)診斷

兒童年齡越小，臨床表現(xiàn)越不典型，往往單一的查體聯(lián)合生化檢驗(yàn)很難滿足診斷要求，應(yīng)用影像學(xué)輔助檢查則大大提高了診斷準(zhǔn)確率[8]；但是首選CT還是超聲，目前還存在爭議，不同作者的研究結(jié)果和傾向性也不同[9，10]?，F(xiàn)有研究提示，CT在急腹癥病因診斷中的準(zhǔn)確率高達(dá)95%以上[11]，但是由于兒科患者年齡較小，X線電離輻射可能會提高患兒罹患惡性腫瘤的概率[12，13]。所以近年來許多學(xué)者建議減少CT在診斷小兒闌尾炎中的應(yīng)用，提倡首先采用超聲檢查[14]，尤其是當(dāng)超聲檢查為陽性時(shí)，應(yīng)避免一部分急性非單純性闌尾炎患兒接觸電離輻射的風(fēng)險(xiǎn)；而對于可疑的超聲結(jié)果，醫(yī)生可以結(jié)合臨床查體及生化檢測結(jié)果綜合評估；仍高度懷疑闌尾炎或臨床體征進(jìn)行性加重時(shí)再選擇CT[15]判別。

3 兒童急性闌尾炎的分型及病理特點(diǎn)

根據(jù)兒童急性闌尾炎的病理類型可分為：（1）單純性闌尾炎，主要發(fā)生于大齡兒童的早期；（2）化膿性闌尾炎，大多見于嬰幼兒；（3）壞疽性/伴穿孔闌尾炎，多見于學(xué)齡兒童[16]。兒童生理解剖結(jié)構(gòu)與成人有很大差異，闌尾壁薄、尾系膜動脈細(xì)小，容易發(fā)生栓塞，早期可發(fā)生壞疽、穿孔，穿孔率較成人高，可導(dǎo)致腹膜炎、腸梗阻，甚至感染中毒性休克[17，18]，為了避免并發(fā)癥的發(fā)生及耐藥菌的出現(xiàn)，抗感染治療尤為重要。

4 兒童急性闌尾炎的病原菌與藥敏檢測

隨著對兒童急性闌尾炎抗感染治療的研究，國內(nèi)外對兒童急性闌尾炎的主要致病菌及藥物敏感譜越來越深入，以達(dá)到從經(jīng)驗(yàn)治療向更加針對性科學(xué)治療轉(zhuǎn)變。舒發(fā)等研究[19]表明，兒童急性闌尾炎的腹腔感染的病原菌以革蘭陰性（G-）菌占絕對優(yōu)勢，占88.34%，遠(yuǎn)高于革蘭陽性（G+）菌的11.66%，其中G-菌以大腸埃希菌為主。大腸埃希菌是人體腸道中重要的正常細(xì)菌菌群，兒童發(fā)生急性闌尾炎主要原因是內(nèi)源性感染[20]，且腸道內(nèi)的大腸桿菌已發(fā)生細(xì)菌移位[21]。多數(shù)闌尾炎合并厭氧菌感染，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[20]，需氧菌和厭氧菌兩者的合并感染的比率是77.5%。

有文獻(xiàn)報(bào)道[22，23]，急性闌尾炎最常見致病菌—大腸埃希菌藥敏結(jié)果發(fā)現(xiàn)，亞胺培南和美羅培南的敏感率達(dá)到100%，其次具有較高敏感性的是頭孢他啶、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦，敏感率均達(dá)80%以上。鑒于小兒不適宜使用氨基糖苷類抗菌藥物，因此三代頭孢及哌拉西林/他唑巴坦可作為小兒急性闌尾炎的一線用藥。大腸埃希菌耐藥原因主要是產(chǎn)生ESBLs，可水解青霉素類、頭孢菌素和單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗生素中的β-內(nèi)酰胺環(huán)而使抗生素失活，它由質(zhì)粒介導(dǎo)[24-26]，并在細(xì)菌之間傳播，是目前革蘭陰性桿菌耐藥的主要原因。但ESBLs通常不水解頭霉素類和碳青霉烯類抗生素，且其活性可以被克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑所抑制[27，28]，故上述抗菌藥物可治療產(chǎn)ESBLs致病菌。同時(shí)，在使用抗菌藥物時(shí)要針對需氧菌及厭氧菌[29]，同時(shí)兼顧抗生素對兒童的安全性[30]，碳青霉烯類抗生素不作為常規(guī)一線用藥使用。

5 兒童急性闌尾炎抗菌藥物的選用

目前，雖然針對急性闌尾炎的抗菌藥物合理使用方面的研究較多，但仍未形成相應(yīng)的“指南”、共識，對抗菌藥物的選擇及抗感染治療時(shí)機(jī)、療程等問題，仍然無統(tǒng)一的意見[31，32]。在衛(wèi)生部 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[33]、《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南》[34]等法規(guī)中，載明有關(guān)腹腔感染的有關(guān)抗菌藥物的合理使用。根據(jù)其致病菌的特點(diǎn)及耐藥性，從用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)等考慮，結(jié)合感染的嚴(yán)重程度，應(yīng)首選不僅對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌等G-菌有良好的抗菌活性，且對腸球菌等G+菌和部分厭氧菌也有良好的抗菌作用，如頭孢他啶或頭孢吡肟加甲硝唑、拉氧頭孢、哌拉西林他唑巴坦。雖然氨基糖苷類抗菌藥對大腸埃希菌、銅綠假單胞菌均有較好的效果，但鑒于其不良反應(yīng)如腎毒性、耳毒性，因此不主張應(yīng)用于兒童。對于厭氧菌，目前臨床上最常用的藥物是甲硝唑和奧硝唑。如果臨床治療效果不佳，再根據(jù)病原學(xué)送檢情況及其藥敏檢測結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，進(jìn)行目標(biāo)性治療?？咕幬锸褂迷瓌t見表1。

表1 急性闌尾炎抗菌藥物使用原則

美國外科感染學(xué)會（SIS）近期提出，根據(jù)感染獲得的地點(diǎn)對感染性質(zhì)進(jìn)行分級，有效識別出重癥腹腔感染患者，對于社區(qū)獲得性腹腔感染，應(yīng)優(yōu)先選擇窄譜抗菌藥物，但若存在產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌感染風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)對其實(shí)施藥物覆蓋，對于醫(yī)院獲得性腹腔感染的患者，則需要優(yōu)先考慮更廣譜的抗菌藥物治療，對于醫(yī)院或社區(qū)獲得性腹腔感染，如有耐藥病原體感染風(fēng)險(xiǎn)或是危重患者，術(shù)中即應(yīng)進(jìn)行微生物培養(yǎng)[35]。如果初始選擇的抗菌藥物抗菌譜太窄，則允許擴(kuò)大抗菌藥物治療方案,如果經(jīng)驗(yàn)性治療方案太廣，則允許實(shí)施降階梯治療。

危重癥腹腔感染患者應(yīng)盡快使用抗菌藥物治療,有關(guān)抗菌藥物應(yīng)用療程方面，世界急診外科協(xié)會在“WSES指南”推薦意見[36]中提出，臨床醫(yī)生應(yīng)該始終考慮病理生理狀態(tài)以及所使用的抗菌藥物的藥代動力學(xué)性質(zhì)。對于單純性腹腔感染的患者，如單純性闌尾炎和單純性膽囊炎，感染源在手術(shù)時(shí)已得到明確治療，因此術(shù)后抗菌藥物治療是不必要的。對于復(fù)雜性腹腔感染的患者，經(jīng)過充分感染源控制的處理后，一般推薦短期抗菌藥物治療（3～5 d）。抗菌藥物治療超過5～7 d但仍有持續(xù)腹膜炎體征或全身感染性疾病 （持續(xù)感染），則必須進(jìn)行診斷性評估，根據(jù)評估結(jié)果決定是否繼續(xù)使用抗菌藥物。

6 兒童急性闌尾炎的抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[37-39]，臨床不合理應(yīng)用抗菌藥物現(xiàn)象較多，不合理使用抗菌藥物的情況主要有抗菌藥物的起點(diǎn)高、用藥療程長、抗菌譜重疊、無指征頻繁換藥等。為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)開始采取各種行政和技術(shù)的干預(yù)措施和管理辦法，尤其是鄭州兒童醫(yī)院曹松山的相關(guān)研究[40，41]較為深入：有效地提高抗菌藥物合理使用率、急性闌尾炎圍手術(shù)期抗菌藥物品種選擇、聯(lián)合用藥和藥物更換的合理率，分別由干預(yù)前的67.42%、80.82%、80.21%上升至 94.23%、93.24、88.27%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05%）。采取的綜合措施主要包括以下幾點(diǎn)：（1）定期舉辦抗菌藥物合理應(yīng)用方面的專題培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員進(jìn)一步認(rèn)識到抗菌藥物合理應(yīng)用的重要性，為醫(yī)師制訂合理用藥方案奠定理論基礎(chǔ)。（2）臨床藥師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)與干預(yù)，主要的方式是參與查房、疑難病例會診和病例討論等。（3）藥學(xué)部協(xié)同醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科等定期通報(bào)醫(yī)院常見病原菌耐藥情況，為醫(yī)師有針對性地應(yīng)用敏感抗菌藥物提供保障，減緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，合理應(yīng)用抗菌藥物。（4）醫(yī)院相關(guān)職能部門加強(qiáng)督查，把抗菌藥物合理應(yīng)用納入績效考核中，定期利用業(yè)務(wù)查房對臨床抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對存在的問題進(jìn)行分析，及時(shí)反饋給臨床科室及相關(guān)主治醫(yī)師，督促問題科室提出整改意見，對問題較嚴(yán)重的科室及醫(yī)師予以誡勉。