張佳佳 ，王 俐 ，管 靜 *中國藥科大學 基礎醫(yī)學與臨床藥學學院，南京 0009；南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院，南京0004

關于人血白蛋白是否適用于治療低白蛋白血癥，國際上一直存在爭議。意大利“指南”[1]指出，人血白蛋白用于治療無水腫和急性低血壓的低白蛋白血癥患者是不合適的；美國“指南”[2]指出，人血白蛋白用于治療嚴重的低白蛋白血癥（未查明主要原因）是不適當?shù)?。盡管如此，國內(nèi)醫(yī)院仍常規(guī)使用人血白蛋白治療低白蛋白血癥。本研究旨在比較某院婦科術后低白蛋白血癥不同治療方案的臨床效果，為術后低白蛋白血癥的治療提供循證醫(yī)學證據(jù)，以促進人血白蛋白的合理使用。

1 一般資料

1.1 研究對象

某院2016年3月～2018年8月入院的122例患者，其中使用人血白蛋白的有72例，未使用人血白蛋白的有50例。納入標準：①入住該院婦科十六或十七病區(qū)（兩病區(qū)主要是婦科癌癥患者）；②接受婦科中等及以上手術且術后發(fā)生低白蛋白血癥。排除標準：①術后未發(fā)生低白蛋白血癥；②非術后低白蛋白血癥；③非婦科手術（小腸切除術或腎切除等）；④非術后連續(xù)性住院期間發(fā)生的低白蛋白血癥；⑤接受盆腔膿腫引流、腹腔穿刺、吸宮、刮宮、子宮動脈栓塞、盆腹腔多灶點活檢等小手術。

1.2 研究方法

利用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)回顧性收集患者相關資料，比較輸注人血白蛋白與未輸注人血白蛋白、糾正術后低白蛋白血癥的臨床療效。患者相關資料主要有：基本資料（病案號、BMI、術前生理學各指標[3]、術中嚴重性程度各指標[3]、術中輸液量、手術前后血漿白蛋白變化幅度等）；低白蛋白血癥處理過程資料（白蛋白使用劑量、治療前后血漿白蛋白變化幅度等）；術后并發(fā)癥資料（肝損傷、腎損傷、血象異常，凝血功能異常等）。POSSUM評分系統(tǒng)[3]能夠預測各類手術患者術后的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率，包括術前生理學評分和術中嚴重性評分兩部分。

1.3 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行比較，計量資料以均數(shù)±標準差（表示，采用T檢驗或曼-惠特尼U檢驗進行比較。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

1.4 低白蛋白血癥的定義

血漿白蛋白水平＜30g·L-1為低白蛋白血癥。

1.5 手術范圍的劃分

術中嚴重性程度指標中的手術范圍，根據(jù)手術等級劃分。

2 結 果

2.1 基本資料

使用人血白蛋白治療術后低白蛋白血癥的，設為白蛋白組；未使用人血白蛋白治療術后低白蛋白血癥的，設為非白蛋白組。兩組在住院期間臨床醫(yī)生根據(jù)患者情況給予相應的腸外營養(yǎng)支持或優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。本研究共納入122例患者，其中白蛋白組72例，非白蛋白組50例。比較兩組患者的BMI、術前生理學指標評分、術中嚴重性程度評分、術中輸液量、術后生理學指標評分、手術前后血漿白蛋白降低幅度，結果差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較

表1 兩組患者基本資料比較

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2.2 不同治療方案治療術后低白蛋白血癥的臨床療效比較

2.2.1 不同治療方案對術后低白蛋白血癥的糾正情況

（1）不同治療方案治療前后血漿白蛋白水平糾正幅度的比較：由表2顯示，不同治療方案血漿白蛋白水平的糾正幅度無顯著性差異（P>0.05）。白蛋白組有效觀察值70例，2例觀察值缺失；非白蛋白組有效觀察值38例，12例觀察值缺失。

表2 不同治療方案兩組血漿白蛋白水平糾正幅度的比較

（2）不同治療方案有效率的比較：由表3顯示，不同治療方案的有效率無顯著性差異 （P>0.05）。白蛋白組有效觀察值70例，2例觀察值缺失；非白蛋白組有效觀察值38例，12例觀察值缺失。

表3 不同治療方案兩組有效率的比較

2.2.2 不同治療方案患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

由表4顯示，不同治療方案兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異（P>0.05）。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.2.3 不同治療方案患者術后住院時間比較

由表5顯示，不同治療方案術后兩組住院時間無顯著性差異（P>0.05），白蛋白組較非白蛋白組并沒有減少住院時間。白蛋白組有效觀察值71例，1例觀察值缺失。

表5 不同治療方案兩組術后住院時間比較

2.3 探討術后發(fā)生低白蛋白血癥的原因

目前多認為術后低白蛋白血癥的發(fā)生與術后肝功能異常、術后蛋白質(zhì)代謝改變、術后毛細血管滲漏有關[4]。從上述三個方面探討術后低白蛋白血癥的發(fā)生原因。

2.3.1 術后肝功能異常與血漿白蛋白水平的關系

本研究觀察了術后肝功能與血漿白蛋白之間的關系，122例有35例術后肝功能發(fā)生異常，其中只有15例血漿白蛋白異常發(fā)生在肝功能異常時或肝功能異常后，因此考慮術后肝功能異常所致的蛋白質(zhì)合成失常不是術后低白蛋白血癥發(fā)生的主要原因。

2.3.2 術后蛋白質(zhì)代謝改變與血漿白蛋白水平的關系

尿素是蛋白質(zhì)代謝的最終產(chǎn)物，可作為蛋白質(zhì)分解代謝的監(jiān)測指標，在排除腎功能異常的情況下，尿素檢測值的升高可認為是蛋白質(zhì)代謝水平的增加。本研究觀察了患者住院期間尿素水平的變化，122例中僅有7例術后尿素水平升高，50例術后尿素水平低于正常范圍的下限值，其余65例術前和術后尿素水平均處于正常值范圍，且122例中僅有2例出現(xiàn)肌酐升高，因此考慮術后應激造成的蛋白質(zhì)代謝改變、不是術后低白蛋白血癥發(fā)生的主要原因。

2.3.3 術后毛細血管滲漏與血漿白蛋白水平的關系

本研究發(fā)現(xiàn)，術中嚴重性程度評分與術后血漿白蛋白水平的相關性極其顯著 （r=-0.331，P=0.000），因此不排除手術創(chuàng)傷下血管內(nèi)皮損傷，導致毛細血管滲漏，是術后低白蛋白血癥發(fā)生的主要原因，目前有研究也支持這一觀點。

3 討 論

在本次研究中，臨床醫(yī)生根據(jù)患者自身情況給予了相應的腸外營養(yǎng)支持，這種做法是合理的。但是針對本次研究的不足之處是：由于是回顧性研究，患者未給予相同的能量單位和氮單位。將兩種不同方案治療期間葡萄糖、氨基酸和脂肪乳的使用量進行比較存在顯著性差異，且白蛋白組的使用量均大于非白蛋白組的使用量，上述結果也可能存在誤差，因為出院前血漿白蛋白水平未恢復正常的患者，出院后的營養(yǎng)支持量未計算在內(nèi)。雖然本研究存在不足，但其不會對研究結果造成影響。

本次研究及其他研究[5，6]結果均表明，輸注人血白蛋白對糾正術后低白蛋白血癥和改善臨床結果無影響，但是臨床上仍然使用人血白蛋白糾正術后低白蛋白血癥，這不能不說是一件憾事。臨床藥師建議臨床醫(yī)生全面評估患者情況，從低白蛋白血癥的發(fā)生原因進行相應的治療，針對術后發(fā)生的低白蛋白癥應該從控制毛細血管滲漏入手，減少人血白蛋白的盲目使用。