齊國偉

子宮肌瘤屬于女性生殖系統常見良性腫瘤，主要由不成熟的子宮平滑肌細胞增生所致，其中有少量纖維結締組織作為支持組織而存在，所以又可稱為子宮平滑肌瘤。子宮肌瘤的病因尚未明確，臨床 普遍認為與性激素、正常肌層細胞突變、局部生長因子之間較為復雜的相互作用有關[1]。目前，剔除手術是治療子宮肌瘤的主要方法。有觀點認為，子宮肌瘤的生長與孕激素受體表達異常具有一定相關性[2]。目前，孕激素受體拮抗類藥物在子宮肌瘤治療中的作用已成為臨床學者關注與研究的熱點。米非司酮是一種臨床常用的孕激素受體拮抗劑，可有效抑制陰道出血，改善肌瘤所致的相關癥狀[3]。然而，米非司酮對于肌瘤體積影響的報道及子宮肌瘤剔除術前使用情況的相關報道較少。本研究就術前應用米非司酮對行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術患者手術情況的影響進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1—12月于淄博市中西醫(yī)結合醫(yī)院婦產科行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的60 例患者作為研究對象。按隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，各30 例。觀察組患者年齡21～48 歲，平均（36.8±4.2）歲；肌瘤部位：肌壁間13 例，漿膜下17 例；單發(fā)肌瘤26 例，多發(fā)肌瘤4 例。對照組患者年齡22～48 歲，平均（36.6±4.5）歲；肌瘤部位：肌壁間12 例，漿膜下18 例；單發(fā)肌瘤25 例，多發(fā)肌瘤5 例。兩組患者年齡、肌瘤部位與數目比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：經影像學檢查證實存在子宮肌瘤；癥狀性子宮肌瘤；具有行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術指征；患者及屬對本研究方案知情，均簽署了知情同意書。

排除標準：高度疑似惡性肌瘤；身體狀況不佳或合并嚴重內科疾病無法實施手術；子宮頸病變、子宮內膜病變；不明原因陰道出血；黏膜下肌瘤；嚴重腹腔粘連；宮頸中下段肌瘤；3 個月內應用過激素類藥物；對米非司酮過敏。

1.3 治療方法

對照組患者單純實施腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，手術前3 個月未使用過任何藥物進行干預。觀察組患者則在實施腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的前3 個月應用米非司酮（湖北葛店人福藥業(yè)有限責任有限公司，批準文號：國藥準字H20033551），10 mg/次，1 次/d，口服，直至手術。

1.4 觀察指標

比較兩組患者術中失血量、手術時間、術后血紅蛋白與住院時間，術中失血量=（子宮肌瘤剔除后集血紗布質量－集血前紗布質量）/1.05。同時，比較兩組患者手術前3 個月與手術時子宮肌瘤體積，子宮肌瘤體積（V）計算公式：V（cm3）=肌瘤厚度（D）×肌瘤寬度（W）×肌瘤長度（L）×（∏/6）。其中D、W、L 為子宮肌瘤的3 個三維切面直徑。統計觀察組患者使用米非司酮治療過程中的不良反應發(fā)生情況。

1.5 統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件對研究中的數據進行分析，其中計量資料表述為±s，數據均符合正態(tài)分布，兩組間結果比較行t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中失血量、手術時間、術后血紅蛋白與住院時間比較

觀察組患者術中失血量、手術時間均顯著低于對照組（均P＜0.05）；兩組患者術后血紅蛋白水平與住院時間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中失血量、手術時間、術后血紅蛋白 與住院時間比較(±s)

表1 兩組患者術中失血量、手術時間、術后血紅蛋白 與住院時間比較(±s)

組別 例數術中失血量(ml) 手術時間 (min) 術后血紅蛋白(g/L) 住院時間(d) 對照組 30 105.5±22.5 104.6±21.6 105.8±10.6 4.3±0.6觀察組 30 50.5±20.3 62.8±20.5 106.5±10.2 4.2±0.5 t 值 6.252 6.350 0.856 0.826 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.2 手術前3 個月與手術時子宮肌瘤體積比較

兩組手術前3 個月子宮肌瘤體積比較差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組手術時子宮肌瘤體積明顯小于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術前3 個月與手術時子宮肌瘤體積 比較(cm3,±s)

表2 兩組患者手術前3 個月與手術時子宮肌瘤體積 比較(cm3,±s)

組別 例數 手術前3 個月 手術時 對照組 30 243.8±142.8 244.5±140.8 觀察組 30 245.6±140.0 198.5±120.2 t 值 0.856 6.523 P 值 ＞0.05 ＜0.05

2.3 觀察組患者術前使用米非司酮治療過程中不良反應發(fā)生情況

觀察組術前3 個月使用米非司酮治療過程中，出現1 例食欲減退，2 例惡心，上述癥狀表現十分輕微，持續(xù)用藥后癥狀未見加重，并逐漸改善直至消失，未影響手術進程。

3 討論

大部分子宮肌瘤患者無明顯癥狀，而有癥狀子宮肌瘤患者主要表現為疼痛、子宮出血、白帶異常、貧血等，甚至造成不孕與流產，對其生殖健康造成嚴重影響[4]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術已廣泛應用于臨床，具有創(chuàng)傷輕微、失血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低、患者術后恢復快等優(yōu)勢，可有效保留患者的生理功能與生育功能[5]。然而有研究發(fā)現，腹腔鏡對于較大的子宮肌瘤仍存在操作時間長、術中失血量過多等問題，且易發(fā)生肌瘤殘留，手術效果并不理想[6]。

現階段，已有多項研究證實子宮肌瘤的發(fā)病、變化與孕激素密不可分，即肌瘤組織中的孕激素受體水平顯著高于其他正常肌層組織[7-8]。米非司酮是通過阻斷孕酮與孕激素受體結合，繼而切斷孕激素所介導的子宮肌瘤進展途徑[9]。米非司酮治療子宮肌瘤的優(yōu)勢主要體現為：1）對抗雌激素作用；直接抑制孕激素受體基因表達或孕酮活性；2）抑制子宮肌瘤組織內上皮因子基因表達；3）減少微血管密度與血管內皮生長因子表達，降低子宮動脈血流量，促使肌瘤縮?。?）促進子宮肌瘤細胞中Bax 表達，抑制Bcl-2 表達，誘導肌瘤細胞調亡；5）使子宮肌瘤的超微結構發(fā)生玻璃樣變化、血管改變與水腫變性等，其中血管變化通常包括管壁增厚、管腔變窄。此外，米非司酮在縮小子宮肌瘤體積的同時，可改善盆腔充血，調節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸，誘發(fā)暫時性閉經，改善患者的血狀況，提高血紅蛋白水平，減少術中出血量，保證手術安全。

本研究結果表明，觀察組患者手術時子宮肌瘤體積明顯小于對照組，術中失血量、手術時間均顯著低于對照組。提示行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術前使用米非司酮能夠阻斷孕激素，縮小肌瘤體積，繼而簡化手術，減少失血量與術中操作時間，確保手術效果。此外，有調查顯示子宮肌瘤剔除術剝離并粉碎肌瘤后發(fā)生種植的比例為1∶350[10]，近年來的臨床研究熱點普遍傾向于取出肌瘤時不用粉碎，而采用套袋方法將肌瘤拉至缺口處，以“削蘋果法”削除瘤體并取出?；谏鲜鲅芯繜狳c，從理論角度出發(fā)，術前應用米非司酮縮小肌瘤大小，能夠有效確保削除肌瘤效果，減少種植的可能性。從安全性來看，觀察組使用米非司酮治療過程中出現1 例食欲減退，2 例惡心，癥狀輕微，未影響手術進程。由此說明該方案應用的安全性較佳。

綜上所述，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術是一種理想的微創(chuàng)手術方式，具有創(chuàng)傷小、安全可靠、美觀度高等優(yōu)勢，正確選擇并評估患者，于術前應用米非司酮可縮小子宮肌瘤體積，有效減少術中失血量，節(jié)省術中操作時間，且不良反應輕微，真正體現出微創(chuàng)優(yōu)勢。