黃敏江 王啟東

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction,STMEI）是臨床上常見的危急重癥，多由血栓形成致冠狀動(dòng)脈阻塞引起，其起病急、進(jìn)展快、致殘致死率高，可嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1-2]。盡早疏通冠狀動(dòng)脈、恢復(fù)心肌血供并預(yù)防血栓再形成是治療的關(guān)鍵[3-4]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（Percutaneous coronary intervention,PCI）能迅速再通血管，改善心肌血運(yùn)，已成為治療STMEI 最有效手段[5]，但PCI 術(shù)后易發(fā)生支架內(nèi)血栓、無復(fù)流等并發(fā)癥，故常輔以阿司匹林為基礎(chǔ)的二聯(lián)抗血小板聚集藥物治療[6]。替格瑞洛是一種新型環(huán)戊基三唑嘧啶類抗血小板藥物，無需經(jīng)肝臟P450 酶代謝即可直接發(fā)揮抗血小板作用，具有起效快、特異性強(qiáng)的特點(diǎn)[7]。本研究就替格瑞洛對(duì)接受PCI 術(shù)的STEMI患者的心室保護(hù)作用進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年11月于茂名市電白區(qū)人民醫(yī)院接受PCI 術(shù)的STEMI 患者共計(jì)100 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）制定的STMEI 診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；冠狀動(dòng)脈造影顯示梗死相關(guān)動(dòng)脈TIMI 分級(jí)0～1 級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙或出血性疾；合并心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病或肝腎功能不全；對(duì)替格瑞洛、氯吡格雷、阿司匹林過敏；長(zhǎng)期或大劑量使用華法林和雙香豆素抗凝藥物；研究和隨訪期間失訪和中途退出患者。

1.2 使用藥品

替格瑞洛片（阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130020，規(guī)格：90 mg）；硫酸氫氯吡格雷片（賽諾菲安萬特制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20171237，規(guī)格：75 mg/片）；阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20130340，規(guī)格：100 mg/片）；鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143290，規(guī)格：50 ml∶12.5 mg]；肝素鈉注射液（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022053，規(guī)格：2 ml∶1000 單位）。

1.3 治療方法

所有患者均于起病12 h 內(nèi)接受急診PCI 術(shù)。在動(dòng)脈造影前觀察組給予替格瑞洛片180 mg（口服）+阿司匹林腸溶片100 mg（嚼服），對(duì)照組給予硫酸氫氯吡格雷片600 mg（口服）+阿司匹林腸溶片300 mg（嚼服），隨后經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影，并在梗死部位植入支架，PCI 前靜脈推注5000～10 000 IU 肝素鈉注射液抗凝，冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)后向冠狀動(dòng)脈注射鹽酸替羅非班氯化鈉注射液10 μg/kg，然后調(diào)整鹽酸替羅非班氯化鈉以0.15 μg/（kg·min）速度靜脈滴注24 h。術(shù)后繼續(xù)進(jìn)行抗血小板聚集治療，觀察組給予替格瑞洛片（90 mg/次，2 次/d，口服）+阿司匹林腸溶片（100 mg/次，1 次/d，口服）；對(duì)照組給予硫酸氫氯吡格雷片（75 mg/次，2 次/d，口服）+阿司匹林腸溶片（100 mg/次，1 次/d，口服）。

1.4 觀察指標(biāo)

PCI 術(shù)后2 h，采用心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級(jí)和心肌灌注分級(jí)（TMP）判斷心肌和冠狀動(dòng)脈血流灌注情況；PCI 術(shù)前和術(shù)后2 h，分別采外周血10 ml，離心后取血清，采用酶聯(lián)免疫試劑盒檢測(cè)肌酸激酶同工酶（CK-MB）和心肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）；術(shù)后3 d 和4 周，使用心臟彩色多普勒檢測(cè)左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）；患者出院后以電話和門診方式隨訪6 個(gè)月，記錄其不良心血管事件發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 16.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)（方差不齊用校正t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布用秩和檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較[例(%)]

2.2 術(shù)后血流恢復(fù)情況比較

PCI 術(shù)后2 h，觀察組TIMI 血流分級(jí)、TMP 分級(jí)、無復(fù)流/慢血流患者比例與對(duì)照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 心肌損傷情況比較

PCI 術(shù)前及術(shù)后2 h，觀察組血漿CK-MB 和cTnI水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后2 h 血流恢復(fù)情況比較

2.4 心室重構(gòu)情況比較

術(shù)后3 d，兩組患者LVEDD、LVESD、LVEF 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后4 周，觀察組LVEDD、LVESD 均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

2.5 不良心血管事件發(fā)生情況比較

術(shù)后隨訪6 個(gè)月，觀察組不良心血管事件發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

早期再通血管對(duì)于STMEI 患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后均具有重要意義，PCI 是血流重建最直接有效的手段，約90%患者行PCI 后可獲得TIMI 三級(jí)血流[9]。但有研究表明，單純行PCI 對(duì)STMEI 治療效果并不理想，易出現(xiàn)無復(fù)流或慢血流情況[10]，使心肌細(xì)胞不能及時(shí)再灌注，一般需在PCI 前后采用抗血小板藥物進(jìn)行輔助治療，抗血小板效果的好壞直接決定患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的效果和心臟功能的恢復(fù)。

表3 兩組患者血漿心肌損傷標(biāo)志物水平比較(±s)

表3 兩組患者血漿心肌損傷標(biāo)志物水平比較(±s)

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后2 h 比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) CK-MB(IU/L) cTnI(ng/ml) PCI 術(shù)前 PCI 術(shù)后2 h PCI 術(shù)前 PCI 術(shù)后2 h 對(duì)照組 50 275.52±35.71 341.18±48.90a 91.62±14.26 114.53±17.80a 觀察組 50 182.68±27.54b 219.12±33.40ab 55.87±9.75b 69.08±10.32ab

表4 兩組患者心室重構(gòu)指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者心室重構(gòu)指標(biāo)比較(±s)

注：與同組術(shù)后3 d 比較，aP＜0.05；與對(duì)照組術(shù)后2 h 比較，bP＜0.05

組別 例數(shù) LVEDD(mm) LVESD(mm) LVEF(%) 術(shù)后3 d 術(shù)后4 周 術(shù)后3 d 術(shù)后4 周 術(shù)后3 d 術(shù)后4 周 對(duì)照組 50 47.20±4.32 53.40±5.14a 39.25±4.04 42.92±4.45a 59.25±5.88 58.12±6.54觀察組 50 47.92±4.68 48.71±5.02b 38.74±3.91 39.31±4.28b 58.01±5.48 57.31±5.11

表5 兩組患者不良心血管事件發(fā)生情況比較

小劑量阿司匹林作為預(yù)防血栓形成的藥物能減少冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓負(fù)荷及支架造成的新生血栓形成。氯吡格雷作為選擇性二磷酸腺苷（ADP）受體拮抗劑，抗血小板作用確切，可明顯改善心臟血運(yùn)，一直是治療心肌梗死指南推薦用藥[11]。然而，CYP2C19基因多態(tài)性使其抗血小板效果存在較大個(gè)體差異，長(zhǎng)期應(yīng)用氯吡格雷不僅會(huì)損傷血小板功能和活性，還可能出現(xiàn)氯吡格雷抵抗（CPGR）現(xiàn)象[12-13]，這些臨床缺陷使得開發(fā)更加安全有效的新型抗血小板藥物變得極為必要。替格瑞洛是一種新型ADP 受體拮抗劑，可快速強(qiáng)效抑制ADP 介導(dǎo)的血小板聚集，其有效性不受肝CYP2C19基因多態(tài)性影響，停藥后可恢復(fù)血小板功能。有研究表明，替格瑞洛進(jìn)入人體內(nèi)不需經(jīng)過P450 酶代謝即可直接發(fā)揮作用，起效較氯吡格雷更迅速持久，且其可與P2Y12ADP 受體可逆性結(jié)合，對(duì)血小板功能活性破壞較小[14-15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后2 h 的TIMI 血流分級(jí)、TMP 分級(jí)、無復(fù)流/慢血流患者比例比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示替格瑞洛和氯吡格雷均具有良好的抗血小板效果，有助于PCI 術(shù)后心肌恢復(fù)血流灌注，這與其抗血小板聚集機(jī)制有關(guān)。PCI 術(shù)前及術(shù)后2 h，觀察組血漿CK-MB 和cTnI 水平均顯著低于對(duì)照組，且術(shù)后4 周LVEDD、LVESD 均明顯小于對(duì)照組。說明替格瑞洛可有效保護(hù)心肌細(xì)胞，減輕術(shù)后心室重構(gòu)，維持心臟功能。其原因可能是替格瑞洛不依賴肝藥酶催化，抗血小板聚集起效迅速，從而快速改善PCI 術(shù)后血流灌注，進(jìn)而減輕心肌細(xì)胞損傷。患者出院后隨訪半年，觀察組和對(duì)照組不良心血管事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示服用替格瑞洛并未增加心力衰竭、惡性心律失常、心肌梗死等不良事件發(fā)生，其用藥安全性較高。

綜上所述，替格瑞洛聯(lián)合急診PCI 治療STEMI的保護(hù)心肌細(xì)胞、改善心室功能作用優(yōu)于氯吡格雷，且未增加心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但限于研究樣本不足，其具體臨床價(jià)值需進(jìn)一步探討。