劉 靜 彭至強(qiáng) 王欣恬 陳 蕾 龍 濤 李 勇

2015年4月出臺(tái)的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015—2020年）》指出我國要逐步實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、急慢分治的分級(jí)診療模式[1]，在同年9月發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》強(qiáng)調(diào)以基層為重點(diǎn)，完善分級(jí)診療制度體系和健全分級(jí)診療保障機(jī)制[2]。構(gòu)建和推行分級(jí)診療制度是解決我國醫(yī)療資源配置失衡問題的必經(jīng)之路。南京市作為我國綜合醫(yī)療整改試點(diǎn)之一，已通 過醫(yī)聯(lián)體和家庭醫(yī)師制度等模式開展分級(jí)診療工作。

就目前的學(xué)術(shù)研究成果而言，尚未有針對(duì)南京市分級(jí)診療制度構(gòu)建難點(diǎn)的研究。本研究以南京市現(xiàn)有的分級(jí)診療體系為研究對(duì)象，在當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境下，從患者角度分析南京市分級(jí)診療制度開展過程中存在的問題，并提出完善分級(jí)診療體系的具體措施，以為今后我國其他省市開展分級(jí)診療工作提供借鑒參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以南京市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者為調(diào)查對(duì)象，依據(jù)分層抽樣原則，于2018年8月25日至9月2日進(jìn)行為期1 周的問卷調(diào)研，在南京市27 家三級(jí)醫(yī)院中隨機(jī)抽取3 家，發(fā)放206 份問卷，64 家二級(jí)醫(yī)院中隨機(jī)抽取6 家，發(fā)放203 份問卷，108 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中隨機(jī)抽取11 家，發(fā)放199 份問卷。共20 家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為調(diào)研單位，共發(fā)放608 份問卷。

1.2 調(diào)查方法

對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診患者隨機(jī)進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查的主要內(nèi)容包括患者基本信息、就診情況、轉(zhuǎn)診意向、對(duì)基層醫(yī)院承擔(dān)康復(fù)治療的態(tài)度、家庭醫(yī)師簽約情況以及分級(jí)診療制度認(rèn)知情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

發(fā)放的608 份問卷中，有效問卷557 份，問卷的有效回收率為91.61%。被調(diào)查患者中，女性占56.55%。年齡結(jié)構(gòu)呈紡錘形，20～49 歲患者411 例，占73.79%。中專及以上學(xué)歷患者455 例，占81.69%，298 例患者家庭年收入在8 萬元以下，占53.50%。432 例患者購買了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，占77.56%，81 例購買農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，僅占14.54%，剩余少部分患者購買商業(yè)保險(xiǎn)或未購買任何醫(yī)療保險(xiǎn)。見表1。

2.2 患者就診情況

在就診方面，376 例患者本次就診是通過人工掛號(hào)，占67.50%，86 例是通過醫(yī)院自助終端設(shè)備掛號(hào)，占15.44%。404 例患者首診醫(yī)院為樣本醫(yī)院，占72.53%；剩余153 例非樣本醫(yī)院首診患者中，43 例首診醫(yī)院為基層醫(yī)院，占28.10%。非樣本醫(yī)院首診的患者不在首診醫(yī)院繼續(xù)就醫(yī)的主要原因?yàn)橄ＭM(jìn)一步確診疾病、首診醫(yī)院醫(yī)師技術(shù)水平低和收費(fèi)高等，患者文化程度和家庭年收入水平對(duì)此問題影響顯著（P=0.006 和0.005）。見表2、3。

表1 557 例患者基本信息

在自感所患疾病較輕時(shí)，仍有261 例患者會(huì)選擇前往二、三級(jí)醫(yī)院，占46.86%，患者家庭年收入水平對(duì)其影響顯著（P=0.000），見表4。在自感所患疾病較重時(shí)，533 例患者選擇前往二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行首診治療，占95.69%。研究影響患者選擇醫(yī)院的因素（多選題）中，388 例選擇“距離近”，占69.66%；132 例選擇“醫(yī)生技術(shù)水平”和116 例選擇“醫(yī)療設(shè)備和藥品”，各占23.70%和20.83%。

2.3 轉(zhuǎn)診意愿情況

面對(duì)轉(zhuǎn)診問題時(shí)，457 例患者表示愿意在病情需要時(shí)通過基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，占82.05%，而在面對(duì)“若基層醫(yī)院各方面能力加強(qiáng)，對(duì)于三甲醫(yī)院取消普通門診，您的意見”的基層首診問題時(shí)，323 例表示不贊同，占57.99%。對(duì)有轉(zhuǎn)診經(jīng)歷的226 例患者詢問在轉(zhuǎn)診中遇到的問題（多選題）時(shí)，88 例表示在轉(zhuǎn)院后需重復(fù)檢查，占38.94%；70 例表示存在重新掛號(hào)，占30.97%；44 例表示醫(yī)院手續(xù)辦理困難，占19.47%。

2.4 對(duì)基層醫(yī)院承擔(dān)康復(fù)治療的態(tài)度

對(duì)于“基層醫(yī)院能否承擔(dān)患者康復(fù)治療”問題，239 例患者認(rèn)為可以承擔(dān)患者康復(fù)治療，占42.91%；185 例認(rèn)為不可以，占33.21%。究其原因主要是基層醫(yī)院存在“基層醫(yī)師技術(shù)水平有限”“醫(yī)療設(shè)備和藥品不齊全”和“醫(yī)療衛(wèi)生條件差”等問題，其余患者表示不知道基層醫(yī)院是否能承擔(dān)康復(fù)治療。

2.5 家庭醫(yī)師簽約情況

對(duì)于“您是否知道家庭醫(yī)師”問題，患者的年收入和年齡對(duì)其有顯著性影響（P=0.012、0.001），見表5、6?；颊咧?23 例表示不知道家庭醫(yī)師，占40.04%。雖有52%以上患者知道家庭醫(yī)師，但僅有21 例患者簽約了家庭醫(yī)生，簽約率為3.77%，簽約患者中只有10 例表示家庭醫(yī)師曾在本次就診前為其提供過預(yù)約掛號(hào)和基本治療服務(wù)，家庭醫(yī)師在平常生活中主要提供健康咨詢、隨訪體檢和慢性疾病管理等服務(wù)。

向未簽約家庭醫(yī)師的536 例被調(diào)查者詢問關(guān)于“您覺得是否有必要有一名家庭醫(yī)師為您辦理就診、提供咨詢建議及基本治療服務(wù)”問題時(shí)，仍有295 例患者認(rèn)為沒必要簽約家庭醫(yī)師，占55.04%，家庭年收入水平對(duì)此問題具有顯著性影響（P=0.006），見表7。

表2 不同學(xué)歷患者不在第一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)看病的原因比較[例(%)]

表3 不同家庭年收入患者不在第一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)看病的原因比較[例(%)]

表4 不同家庭年收入患者自感病情較輕時(shí)選擇前往醫(yī)院類型比較[例(%)]

表5 不同家庭年收入患者對(duì)家庭醫(yī)師知曉及簽約情況比較[例(%)]

表6 不同年齡患者對(duì)家庭醫(yī)師知曉及簽約情況比較[例(%)]

表7 不同家庭年收入患者對(duì)家庭醫(yī)師必要性的 比較[例(%)]

2.6 分級(jí)診療宣傳情況

被調(diào)查者中僅有179 例患者接受過分級(jí)診療制度的相關(guān)宣傳，分級(jí)診療知曉率為32.14%，且其接受分級(jí)診療宣傳的渠道比較集中，87 例是通過看報(bào)紙、新聞，占48.60%，82 例通過社區(qū)或醫(yī)院宣傳，占45.81%。

3 討論

3.1 患者普遍存在對(duì)基層醫(yī)院的不信任感

患者認(rèn)為基層醫(yī)院的醫(yī)師技術(shù)水平有限和醫(yī)療設(shè)備落后等偏見觀念普遍存在，尤其是家庭年收入較高的患者對(duì)基層醫(yī)院偏見意識(shí)表現(xiàn)最強(qiáng)，雖然家庭年收入水平較低患者偏向選擇基層醫(yī)院進(jìn)行初步診治，但在疾病后續(xù)治療階段，大部分患者為了進(jìn)一步確診疾病則出現(xiàn)轉(zhuǎn)換醫(yī)院的現(xiàn)象，對(duì)基層醫(yī)院的診斷結(jié)果無充分信任感。患者普遍接受在病情需要向上轉(zhuǎn)至二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行疾病診治，而不愿接受向下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，尤其是患有心血管疾病、腫瘤等重大疾病的患者，即使是簽約家庭醫(yī)師的患者在轉(zhuǎn)換醫(yī)院時(shí)，大部分沒有經(jīng)過家庭醫(yī)師根據(jù)病情需要來辦理相應(yīng)的轉(zhuǎn)院手續(xù)，而是直接自行前往二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行診治。并且患者對(duì)三級(jí)醫(yī)院取消門診表示擔(dān)憂，看病就醫(yī)過度依賴二、三級(jí)醫(yī)院，存在著對(duì)基層醫(yī)院各方面處于落后狀態(tài)的偏見意識(shí)，暴露了患者對(duì)基層醫(yī)院的不信任感依舊在延續(xù)。

3.2 患者基層首診的觀念不強(qiáng)

目前，仍有大量患者不論患何種程度的疾病，普遍優(yōu)先選擇二、三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行初步診治。在實(shí)際就診中，“醫(yī)院距離近”是影響患者優(yōu)先選擇醫(yī)院就診的一個(gè)重要因素，并且家庭年收入水平越高的患者優(yōu)先選擇基層醫(yī)院進(jìn)行初步診斷和治療的可能性就越低，在家庭年收入較低患者中，有部分患者考慮到醫(yī)院收費(fèi)低等因素選擇到基層醫(yī)院就醫(yī)診治?；颊呋鶎邮自\的觀念不強(qiáng)，并且看重基層醫(yī)院醫(yī)師的技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備和藥品齊全度等方面，若基層醫(yī)院的這些條件不能夠得到改善或達(dá)不到患者的要求，那么想讓患者建立基層首診的就醫(yī)觀念就很難實(shí)現(xiàn)。

3.3 基層醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不完善，難以承擔(dān)康復(fù)治療

基層醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)不完善，致使患者在基層醫(yī)院做了常規(guī)檢查后（如血檢、尿檢、B 型超聲等），轉(zhuǎn)診至二、三級(jí)醫(yī)院后，大部分患者均遇到過重新掛號(hào)和重新檢查等問題，這些問題的存在不但浪費(fèi)醫(yī)院的醫(yī)療資源，還耗費(fèi)患者大量的時(shí)間。此外，三級(jí)醫(yī)院目前承擔(dān)了過多的康復(fù)治療任務(wù)，使其醫(yī)療資源供不應(yīng)求，而基層醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院由于醫(yī)師技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備和藥品齊全度等問題，難以承擔(dān)康復(fù)治療，導(dǎo)致很多用于康復(fù)治療的病床處于閑置狀態(tài)，降低了各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源的有效利用率，如病床有效利用率、周轉(zhuǎn)率等，這嚴(yán)重偏離了三級(jí)醫(yī)院在分級(jí)診療中的中心服務(wù)目標(biāo)。

3.4 家庭醫(yī)師知曉率有所提高但簽約率低

家庭醫(yī)師簽約制度在南京市的推廣程度有所提高，但患者的簽約率極低。了解家庭醫(yī)師簽約制度的人群大都集中在青年人和中年人中，而老年人、婦女和兒童作為家庭醫(yī)師簽約的重點(diǎn)對(duì)象卻對(duì)家庭醫(yī)師簽約制度并不了解。在知道家庭醫(yī)師患者中，卻只有極少部分人簽約了家庭醫(yī)師。簽約家庭醫(yī)師是一項(xiàng)需要收費(fèi)的服務(wù)，家庭年收入水平越高的患者更有意愿簽約一名家庭醫(yī)師為其提供基本的醫(yī)療服務(wù)，而家庭年收入低的患者這種簽約意愿低，家庭醫(yī)師簽約制度的實(shí)施需要重點(diǎn)考慮家庭年收入較低的人群。

3.5 家庭醫(yī)師技術(shù)水平有限及服務(wù)不到位

大部分簽約的家庭醫(yī)師并沒有定期為患者提供基本醫(yī)療服務(wù)，患者對(duì)家庭醫(yī)師的服務(wù)存在不滿意現(xiàn)象。目前，簽約制度主要是患者與基層醫(yī)師簽約，并通過簽約醫(yī)師與三級(jí)大醫(yī)院進(jìn)行對(duì)接。然而基層醫(yī)院醫(yī)師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)不高，并且其收入較低，大量的醫(yī)學(xué)人才涌入大醫(yī)院，致使基層醫(yī)院醫(yī)師的技術(shù)水平有限，對(duì)一些重大疾病的診斷和承擔(dān)患者的康復(fù)治療存在一定困難。而簽約的部分患者對(duì)家庭醫(yī)師的技術(shù)水平持有懷疑態(tài)度，并表示其提供的醫(yī)療服務(wù)不到位，致使很多患者即使已簽約家庭醫(yī)師，但不去家庭醫(yī)師處進(jìn)行初步診治，而直接前往二、三級(jí)醫(yī)院就診。

3.6 分級(jí)診療宣傳不到位

目前，南京市分級(jí)診療制度的宣傳對(duì)象僅集中在社區(qū)市民或醫(yī)院的患者，卻忽略了對(duì)各高校學(xué)生宣傳分級(jí)診療相關(guān)內(nèi)容，導(dǎo)致很多高校的學(xué)生不了解南京市實(shí)施的分級(jí)診療制度，并且宣傳渠道僅集中在新聞、報(bào)紙或政府宣傳等一些傳統(tǒng)媒體上，致使一些不?？葱侣劇?bào)紙和學(xué)歷水平不高的市民不能及時(shí)了解南京市在醫(yī)療衛(wèi)生體制方面的改革和分級(jí)診療制度。

4 國外可借鑒經(jīng)驗(yàn)

國外很多發(fā)達(dá)國家很早就開始推行分級(jí)診療制度，目前部分國家已經(jīng)形成較為成熟的分級(jí)診療體系，關(guān)于較好的國外分級(jí)診療具體實(shí)施如下。

4.1 英國家庭醫(yī)師制度

英國實(shí)行家庭醫(yī)師制度是以法律形式規(guī)定就醫(yī)流程，家庭醫(yī)師充當(dāng)英國居民健康的“守門人”和“篩選者”，規(guī)定英國居民必須簽約一名家庭醫(yī)師，簽約服務(wù)步驟通常是預(yù)約-診斷-治療（開處方）-復(fù)診[3]；患者在轉(zhuǎn)診時(shí)，只有經(jīng)過簽約的醫(yī)師同意并拿到家庭醫(yī)師簽發(fā)的轉(zhuǎn)診單據(jù)，才可以到相應(yīng)的?？漆t(yī)院治療，患者后續(xù)的康復(fù)治療又會(huì)被轉(zhuǎn)回至家庭醫(yī)師處。

4.2 日本三級(jí)醫(yī)療圈

日本主要建立三級(jí)醫(yī)療圈，三級(jí)醫(yī)院分別為家庭醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)院（門診服務(wù)）、基干醫(yī)院（住院服務(wù)）和區(qū)域中心醫(yī)院（高精尖的住院服務(wù)），其中后兩級(jí)醫(yī)院對(duì)患者不提供基層醫(yī)院的基本醫(yī)療服務(wù)，如門診。日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要?jiǎng)澐譃獒t(yī)院、一般診療所和牙科診療所，其中醫(yī)院按等級(jí)和功能又被進(jìn)一步劃分為特定機(jī)能醫(yī)院、地域醫(yī)療支援醫(yī)院、中小型醫(yī)院、療養(yǎng)型醫(yī)院、精神病醫(yī)院以及結(jié)核病醫(yī)院等[4]。

4.3 德國醫(yī)療保險(xiǎn)支付體系

德國主要實(shí)行“第三方支付”的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并強(qiáng)制全民參保，對(duì)于在社區(qū)醫(yī)院就診的病情較輕的患者費(fèi)用由該醫(yī)院全部承擔(dān)。若患者沒有經(jīng)過社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診就直接到大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院就診，患者就必須自付全額醫(yī)療費(fèi)用；若基層醫(yī)院的醫(yī)生將能在社區(qū)治療的患者轉(zhuǎn)到大醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進(jìn)行診治，那么保險(xiǎn)公司會(huì)對(duì)該社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行降級(jí)處理或者減少撥款的處理[5]。對(duì)門診醫(yī)生按項(xiàng)目收費(fèi)，對(duì)醫(yī)院主要采用按診斷相關(guān)分組收費(fèi)，對(duì)住院實(shí)行按病種付費(fèi)，社會(huì)保險(xiǎn)堅(jiān)守“第三方責(zé)任”，采用G-DRGs 支付體系[6]，增加醫(yī)療費(fèi)用的透明度并控制醫(yī)療費(fèi)用，如縮短住院時(shí)間以及控制住院費(fèi)用的效果。

4.4 澳大利亞全科醫(yī)生培養(yǎng)和薪酬績(jī)效激勵(lì)制度

澳大利亞全科醫(yī)生培養(yǎng)主要分為四個(gè)階段：1）4～6年的在校教育培養(yǎng)，學(xué)習(xí)掌握全科醫(yī)學(xué)基本知識(shí)；2）1年的醫(yī)院實(shí)習(xí)教育和住院醫(yī)生的培訓(xùn)；3）進(jìn)行專業(yè)學(xué)會(huì)和專業(yè)培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的職業(yè)培訓(xùn)，在區(qū)域全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心培訓(xùn)3～4年[7]；4）全科醫(yī)生若需行醫(yī)就得接受繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，并且要通過所學(xué)專業(yè)學(xué)會(huì)的評(píng)估和審核。全科醫(yī)生的考核是由專門設(shè)立的醫(yī)生協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)，如澳大利亞皇家全科醫(yī)生學(xué)會(huì)（RACGP）通過《2013 質(zhì)量保障和持續(xù)職業(yè)發(fā)展項(xiàng)目》來督促和保障全科醫(yī)生參與高水平教育活動(dòng)[8]，政府通過定向招生、安置補(bǔ)助、培訓(xùn)補(bǔ)助等措施激勵(lì)全科醫(yī)生開展預(yù)防服務(wù)和人群健康促進(jìn)工作[9]。

5 建議

5.1 加強(qiáng)基層醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)

改善基層醫(yī)院落后現(xiàn)狀是推進(jìn)分級(jí)診療制度實(shí)施的關(guān)鍵，若患者對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)師的技術(shù)水平、藥品齊全程度、醫(yī)療儀器設(shè)備先進(jìn)水平以及醫(yī)院環(huán)境的衛(wèi)生等持懷疑態(tài)度，會(huì)增加分級(jí)診療制度實(shí)施的難度。因此，利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，在基層醫(yī)院和三醫(yī)院之間建立交流合作，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)院之間信息資源和設(shè)備資源的共享，落實(shí)各級(jí)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)電子病歷、患者信息在各級(jí)醫(yī)院之間共享。另外，應(yīng)加強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)醫(yī)療設(shè)備，改善基層醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生條件和提升其醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量，使基層醫(yī)院能夠檢測(cè)各類疾病，減少重復(fù)掛號(hào)和檢查所帶來的醫(yī)療資源和患者時(shí)間浪費(fèi)，并且有條件的基層醫(yī)院可以適當(dāng)增加較高端服務(wù)來滿足部分高收入人群的需求，如理療服務(wù)等。

5.2 加強(qiáng)分級(jí)診療制度宣傳，改變市民就醫(yī)觀念

實(shí)施分級(jí)診療制度是要實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源在醫(yī)院間合理配置，解決目前南京市普遍存在的“看病難、看病貴”問題，其中首當(dāng)其沖的就是實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院首診，大力鼓勵(lì)患者到基層就醫(yī)，二、三級(jí)醫(yī)院規(guī)定接受患者的病種，凡是不屬于規(guī)定疾病患者，二、三級(jí)醫(yī)院不予接受或提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于新建的基層醫(yī)院可以設(shè)置在距離社區(qū)較近位置，以促進(jìn)患者至基層醫(yī)院就醫(yī)，使患者逐步樹立小病在基層醫(yī)院醫(yī)治，大病到二、三級(jí)醫(yī)院醫(yī)治，康復(fù)治療則轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院的就醫(yī)觀念。另外，政府應(yīng)強(qiáng)化各社區(qū)和醫(yī)院對(duì)市民的宣傳職責(zé)，不僅需要通過互聯(lián)網(wǎng)方式的線下宣傳，更需要貼近生活地進(jìn)行實(shí)地宣傳，定期在社區(qū)和醫(yī)院開展宣傳活動(dòng)或講座，使市民能夠積極配合本市的分級(jí)診療制度的實(shí)施，以改善市民對(duì)基層醫(yī)院的態(tài)度；其次，也可以和南京市各高校、企業(yè)合作，在各高校和企業(yè)舉辦相關(guān)講座，推進(jìn)分級(jí)診療制度的實(shí)施。

5.3 強(qiáng)調(diào)全民參保，使醫(yī)療保險(xiǎn)和各級(jí)醫(yī)院掛鉤，并適當(dāng)調(diào)整報(bào)銷比例

為促進(jìn)基層首診制度落實(shí)，建議全民參保，適當(dāng)增加政府醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政投入，擴(kuò)大可報(bào)銷藥品種類，并要求保險(xiǎn)公司和各級(jí)醫(yī)院合作，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)和各級(jí)醫(yī)院掛鉤。提高患者在基層醫(yī)院的就診報(bào)銷比例，可以適當(dāng)減少不按照基層首診、雙向轉(zhuǎn)診原則就診，患者不經(jīng)過基層醫(yī)院而直接到二、三級(jí)醫(yī)院就診的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例，或不給予醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。此外，還要加強(qiáng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理，規(guī)范醫(yī)藥市場(chǎng)以遏制惡性競(jìng)爭(zhēng)，使商業(yè)保險(xiǎn)合理地引導(dǎo)市民選擇分級(jí)診療。

5.4 提高基層醫(yī)師準(zhǔn)入門檻和薪資福利待遇

政府要加大對(duì)基層醫(yī)院的財(cái)政投入，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，基層醫(yī)院醫(yī)師可定期至三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)或三級(jí)醫(yī)院醫(yī)師委派至基層醫(yī)院進(jìn)行指導(dǎo)學(xué)習(xí)，建立互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院線上學(xué)習(xí)交流，在聘用基層醫(yī)師時(shí)提高準(zhǔn)入門檻，并設(shè)置考核標(biāo)準(zhǔn)定期篩除不合格醫(yī)師，通過提高基層醫(yī)師薪資福利待遇及提供優(yōu)惠政策來引導(dǎo)和鼓勵(lì)高學(xué)歷醫(yī)學(xué)人才前往基層醫(yī)院服務(wù)，落實(shí)醫(yī)師至基層醫(yī)院就職，縮小基層醫(yī)師的缺口，沖破南京市醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的壁壘，建立健全基層進(jìn)修和晉升體系，真正讓基層醫(yī)院留住人才、用好人才、開放人才和培養(yǎng)人才。同時(shí)，還要加強(qiáng)基層機(jī)構(gòu)的人員管理教育，增強(qiáng)其責(zé)任感和改善服務(wù)態(tài)度，以增加患者信任感、歸屬感，讓他們更傾向于選擇基層、回歸基層。

5.5 普及家庭醫(yī)師簽約制度，合理調(diào)整簽約價(jià)格

加強(qiáng)家庭醫(yī)師簽約制度的宣傳，重點(diǎn)宣傳該制度能夠給他們帶來的好處、便利以及健康生活的改變，重點(diǎn)簽約有老人、兒童和孕婦的家庭，對(duì)于患有慢性疾病或重大疾病的患者給予定期檢查和基本醫(yī)療服務(wù)。同時(shí)，要增加家庭醫(yī)生的數(shù)量，每位家庭醫(yī)生可以限定服務(wù)家庭數(shù)量，以保障提供的服務(wù)質(zhì)量和減輕醫(yī)生負(fù)擔(dān)，使家庭醫(yī)生更加職業(yè)化、規(guī)范化，各級(jí)醫(yī)院還可設(shè)置專門的監(jiān)督部門和投訴部門，監(jiān)督簽約醫(yī)生定期為患者提供基本醫(yī)療服務(wù)，患者可以向醫(yī)院投訴未按要求服務(wù)患者的家庭醫(yī)生，醫(yī)院對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的懲罰。另外，可以根據(jù)市民家庭收入水平，合理地調(diào)整簽約家庭醫(yī)生的價(jià)格，減少居民在家庭醫(yī)生簽約費(fèi)用上的負(fù)擔(dān)，讓各收入人群都能用的起家庭醫(yī)生，這樣才有利于家庭醫(yī)生簽約制度在分級(jí)診療制度中發(fā)揮重要的作用。