宣建偉 楊 帆

2 型糖尿?。═ype 2 Diabetes Mellitus,T2DM）是一種因為胰島素分泌不足和胰島素抵抗而引起的糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂疾病。不利的子宮內環(huán)境、遺傳缺陷、肥胖、不良生活習慣等都是導致T2DM的風險因素[1-6]。在中國，T2DM 的患病率從1980年的0.67%升至2017年的10.9%，未明確診斷的T2DM更是高達63%[7]，已成為影響我國人民健康的主要公共衛(wèi)生問題。T2DM 也給患者帶來了沉重的經(jīng)濟負擔，隨著病程進展和病情加重，醫(yī)療費用也會增高，使糖尿病并發(fā)癥種類增多，所需要的檢查項目、藥品種類和費用也會隨之增高，有研究表明糖尿病直接醫(yī)療費用在慢性疾病中高居第2 位[8]。

T2DM 的藥物治療包括口服降糖藥物、GLP-1受體激動劑、胰島素等。其中，GLP-1 受體激動劑通過激動GLP-1 受體而發(fā)揮降低血糖的作用，以葡萄糖依賴的方式刺激胰島素的分泌，并能通過延緩胃排空，抑制食欲中樞來減少進食量[9-11]。GLP-1 受體激動劑可有效降低血糖，并具有顯著降低體重和改善血壓、血脂的作用。臨床研究結果顯示，口服降糖藥物治療失效后可加用GLP-1 受體激動劑，治療有效。

目前，國內已上市的GLP-1 受體激動劑包括艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽和貝那魯肽[12-15]。其中，貝那魯肽注射液（誼生泰?）為國產(chǎn)原研GLP-1 受體激動劑，是一種具有與內源性GLP-1 相同的氨基酸序列的降糖藥物，屬于“餐時GLP-1”。其給藥方式貼合人體自身GLP-1 的分泌，能夠有效降低血糖，尤其是餐后血糖，而控制餐后血糖被證明對亞洲人群糖化血紅蛋白達標貢獻更大；同時餐時GLP-1 能夠更加顯著延緩胃排空，降低體重[16]。

目前中國缺乏貝那魯肽相關的衛(wèi)生經(jīng)濟學研究，尤其是其納入醫(yī)療保險（以下簡稱“醫(yī)保”）目錄后的基金可負擔性。本研究的目的是站在醫(yī)保的角度，綜合評估貝那魯肽納入醫(yī)保后，對醫(yī)保基金可能帶來的預算影響，為政策決策者提供參考。

1 資料與方法

1.1 預算影響模型概況

本研究從醫(yī)保支付方角度出發(fā)，使用Excel 構建預算影響模型，比較貝那魯肽納入醫(yī)保報銷后對醫(yī)保基金的預算影響。模型以2019年為基線年，研究時限為5年（2019—2023年，假設2020年為納入醫(yī)保后第1年）。

模型分別模擬貝那魯肽不進入醫(yī)保和進入醫(yī)保后的市場份額，并計算二者醫(yī)保支出費用的差值，預算影響模型結構詳見圖1。本研究只考慮直接醫(yī)療成本，模型中直接醫(yī)療成本包括藥品費用和不良反應治療費用。

1.2 確定目標人群

本研究對貝那魯肽治療T2DM 進行預算影響分析，目標人群為中國接受治療的T2DM 患者。

本研究人口數(shù)據(jù)基于2016年全國20～79 歲人口總數(shù)，參保人口按95%的比例計算，醫(yī)保人口增長率為 0.5%。根據(jù)發(fā)表文獻，糖尿病患病率為10.9%。根據(jù)醫(yī)保覆蓋人數(shù)，糖尿病患病率，T2DM所占比例93.7%以及糖尿病診斷率46.4%，治療率70%，可估算出2016年T2DM 患者接受治療的人數(shù)；再根據(jù)參保人口增長率，可估算出2019年T2DM 患者接受治療的人數(shù)，目標人群識別邏輯詳見圖2。2019—2023年目標T2DM 患者人數(shù)詳見表1。

1.3 不同情境市場份額變化

貝那魯肽為GLP-1 類藥物，目前市場上常見的GLP-1 類藥物包括利拉魯肽和艾塞那肽，本研究中BIA 模型涉及的GLP-1 類療法即為這三種藥物，利拉魯肽及艾塞那肽均已納入國家或目標省市醫(yī)保目錄，因此本研究中考慮的幾種情境即為貝那魯肽代替這兩種已在目錄內的藥品時對基金的影響。目前，同類產(chǎn)品利拉魯肽已進入全國醫(yī)保目錄，本研究中根據(jù)每種GLP-1 類藥品的市場份額變動情況考慮三種不同情境，情境一：考慮貝那魯肽進入全國醫(yī)保目錄后代替利拉魯肽市場份額對醫(yī)保基金的影響；情境二：從已納入艾塞那肽進入醫(yī)保目錄的11 省市醫(yī)保支付者角度出發(fā)，考慮此時也納入貝那魯肽對該11 省市醫(yī)?；鸬挠绊懀磺榫橙嚎紤]艾塞那肽已納入國家醫(yī)保目錄，此時測算貝那魯肽納入醫(yī)保后對全國醫(yī)?；鸬挠绊?。

表1 2019—2023年目標人群的人數(shù)

圖1 預算影響分析模型結構

圖2 目標人群識別邏輯

根據(jù)IQVIA 疾病分析數(shù)據(jù)，目前GLP-1 類藥物市場份額約為1%，近年來GLP-1 類藥物在T2DM 的藥物治療中所占的份額越來越高，模型中假設GLP-1類藥物以每年20%的增長率增長，因此2019—2023年GLP-1 類藥物占糖尿病藥物總體市場份額分別為1%、1.2%、1.44%、1.728%、2.074%。在GLP-1 類藥品的市場份額中，2018年不同藥品的市場占比情況從中國醫(yī)藥工業(yè)信息中心網(wǎng)中獲取，貝那魯肽、利拉魯肽、艾塞那肽三種藥品所占比例分別為1%、69%、30%，因此本研究中GLP-1 類藥物每年增長的20%市場份額中，認為三種GLP-1 類藥品貢獻的市場份額比例仍然按照各自1%、69%、30%的比例進行計算。

市場份額的測算中，除GLP-1 類藥物的自然增長外，還有貝那魯肽納入醫(yī)保后因政策原因導致市場份額的增長，這種增長主要來源于代替其他兩種同類產(chǎn)品的市場份額，目前由于利拉魯肽已進入國家醫(yī)保目錄，患者可以報銷，貝那魯肽進入國家醫(yī)保目錄對利拉魯肽的替代作用較小。因此經(jīng)與企業(yè)溝通，本研究假設貝那魯肽納入醫(yī)保后增長的市場份額的30%來源于利拉魯肽，70%來源于艾塞那肽。模型中設置的頁面為用戶友好界面，模型使用者可以根據(jù)需要調整參數(shù)，若有更好的數(shù)據(jù)支持，可在模型中更改這一數(shù)據(jù)。

假設貝那魯肽納入醫(yī)保，企業(yè)根據(jù)以往貝那魯肽的市場表現(xiàn)及預測數(shù)據(jù)假設進入醫(yī)保后貝那魯肽市場份額2019—2023年增長到占GLP-1 類市場份額的1%、5%、10%、13%和16%。根據(jù)以往其他產(chǎn)品納入醫(yī)保目錄后的市場表現(xiàn)數(shù)據(jù)同樣推測貝那魯肽，假設貝那魯肽進入醫(yī)保后第1年市場份額增長50%，隨后每年增長20%，因此2020年貝那魯肽市場份額增長到占糖尿病藥物總體市場份額的0.015%；與納入醫(yī)保前相比增長0.003%的市場份額的30%來源于利拉魯肽，70%來源于艾塞那肽，因此納入醫(yī)保后這兩種藥品的市場份額下降到0.827%、0.358%，其他年份數(shù)據(jù)計算方法同理。

的確，二樂的聰明和機智有好幾次都讓古意起了疑心。有一次，當我照常把二樂抱上餐桌吃飯時，他就頗不以為然地皺著眉頭說：“古樂，我覺得你并不適合長期同一只狗生活在一起。”

根據(jù)上述情況與仁會公司的溝通及數(shù)據(jù)假設，三種GLP-1 類藥品在2019—2023年貝那魯肽納入醫(yī)保前/后的市場份額變動情況見表2。不同情境的劃分對貝那魯肽進入醫(yī)保前后占總體糖尿病藥物的市場份額無影響。

1.4 成本數(shù)據(jù)

模型中的成本數(shù)據(jù)包括藥品費用和不良反應治療費用，采用的三種藥品價格分別為利拉魯肽價格為納入醫(yī)保后的價格，由企業(yè)提供，其余兩藥品價格來源于中標數(shù)據(jù)網(wǎng)各省級藥品集中采購產(chǎn)生的平均中標價。日均劑量為貝那魯肽、利拉魯肽的臨床實際使用劑量而非說明書推薦劑量，由于文獻檢索中未查詢到艾塞那肽的實際使用劑量，因此本研究中僅貝那魯肽、利拉魯肽劑量為臨床實際使用劑量。貝那魯肽日均劑量由企業(yè)實際銷售數(shù)據(jù)獲得，利拉魯肽實際使用劑量數(shù)據(jù)來源于利拉魯肽臨床研究協(xié)作組發(fā)表的一項多中心臨床研究[17]，根據(jù)艾塞那肽藥品說明書，艾塞那肽的日均使用劑量為20 μg/d，結合三種藥品的單價，日均成本見表3。

不良反應治療費用通過專家訪談、醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢和文獻檢索獲得，惡心、頭暈、乏力、食欲下降、緊張感、多汗癥不需額外治療，治療成本為0 元；嘔吐、腹瀉、頭痛、鼻咽炎、消化不良、上呼吸道感染、便秘、背痛、胃食管反流病的治療成本通過專家訪談、醫(yī)院信息系統(tǒng)查詢獲得。專家訪問前事先設計好問卷，聯(lián)系相關專家填寫問卷獲得治療成本；由醫(yī)院信息系統(tǒng)的查詢方法為：通過醫(yī)院電子信息系統(tǒng)首先查詢使用目標三種藥品的患者，查看病歷檢索發(fā)生需要查詢的不良反應患者處理過程，并記錄處理成本。輕中度和重度低血糖治療費用來源于文獻檢索。不良反應治療單位成本見表4[18-22]。

體重變化也是影響治療費用變化的重要因素，一項國外的研究顯示，在T2DM 患者中體重變化與治療費用之間存在一定的關系，研究結果表明體重每變化1%，治療費用變化3.1%[23]。使用利拉魯肽患者體重下降幅度數(shù)據(jù)來源于SCALE 臨床試驗[24]，使用艾塞那肽患者體重下降幅度來源于國家食品藥品監(jiān)督管理總局（FDA）批準艾塞那肽說明書，體重下降幅度與治療費用變化幅度見表5。

表2 貝那魯肽納入醫(yī)保前/后市場份額(%,占糖尿病藥物總體市場份額)

表3 貝那魯肽、利拉魯肽和艾塞那肽的藥品日均成本

表4 不良反應治療單位成本

表5 體重變化幅度及導致治療費用變化幅度(%)

根據(jù)表4與表5提供的日均藥品花費與各種不良反應成本數(shù)據(jù)，三種藥品治療T2DM 的年均藥品總費用見表6。

2 結果

根據(jù)貝那魯肽、利拉魯肽和艾塞那肽的治療成本及貝那魯肽納入醫(yī)保后市場份額的變動，預測5年中貝那魯肽用量增加對醫(yī)?；鸬挠绊憽１?-9 可以看出2019—2023年三種情境下貝那魯肽藥品費用、替代藥品費用、貝那魯肽不良反應費用、替代藥品不良反應費用以及年度總預算的影響。

表6 貝那魯肽、利拉魯肽和艾塞那肽三種藥品 總治療費用(元)

2.1 情境一

2.2 情境二

目前同類GLP-1 類產(chǎn)品艾塞那肽已納入11 省市醫(yī)保目錄，情境二僅從該11 省市醫(yī)保支付者角度考慮納入貝那魯肽將會帶來的預算影響，貝那魯肽藥品費用2020—2023年分別增加約為2.3 千萬、5.6 千萬、8.9 千萬、1.3 億元，綜合貝那魯肽納入醫(yī)保后代替的其他兩種GLP-1 類藥品費用、增加的不良反應花費可得出貝那魯肽總預算影響2020—2023年分別節(jié)省約1.6 千萬、5.0 千萬、8.2 千萬、1.3 億元。（詳見表8、圖4）。

2.3 情境三

考慮糖尿病藥物市場環(huán)境存在變動，情境三中增加了艾塞那肽納入國家醫(yī)保目錄的假設，這種情況也是在未來的時間里很可能會出現(xiàn)的情況。因此在這種情境下，貝那魯肽藥品費用2020—2023年分別增加約為7.1 千萬、1.7 億、2.7 億、4.0 億元，綜合貝那魯肽納入醫(yī)保后代替的其他兩種GLP-1 類藥品費用、增加的不良反應花費可得出貝那魯肽總預算影響2020—2023年分別節(jié)省約4.8 千萬、1.5 億、2.5 億、3.8 億元。（詳見表9、圖5）。

表7 2019—2023年度總預算影響(元)

圖3 2019—2023年度總預算影響(元)

表8 2019—2023年度總預算影響(元)

圖4 2019—2023年度總預算影響(元)

表9 2019—2023年度總預算影響(元)

圖5 2019—2023年度總預算影響(元)

3 討論與結論

本研究通過BIA 模型的構建，綜合評估貝那魯肽納入醫(yī)保后，在三種情境下：1）假設貝那魯肽進入醫(yī)保后且代替目錄內同類產(chǎn)品使用情況；2）同類產(chǎn)品艾塞那肽已進入11 省市醫(yī)保目錄，從該11 省市付費者角度評價；3）假設艾塞那肽進入全國醫(yī)保報銷目錄。對醫(yī)?；鸬念A算影響。貝那魯肽納入醫(yī)保后，若能替代所有原來接受利拉魯肽治療的市場份額，則會節(jié)省1.7 億～4.7 億元醫(yī)保基金。在艾塞那肽已納入省級醫(yī)保目錄的11 省份，替代其余兩者部分份額可節(jié)約該11 省0.16 億～1.3 億元醫(yī)保基金；由于糖尿病藥物市場變動較大，考慮未來可能艾塞那肽進入國家醫(yī)保目錄的情況，此時貝那魯肽進入國家醫(yī)保目錄，將會節(jié)省醫(yī)?；?.48 億～3.8 億元。

本研究中貝那魯肽納入醫(yī)保報銷目錄對醫(yī)?；鸬臎_擊將增加的貝那魯肽藥品費用、對其他同類產(chǎn)品的替代費用以及節(jié)省的不良反應費用分開計算，以圖表形式展示，對付費者來說可以清晰看出新型藥品的納入對醫(yī)?；鹩绊懙牟煌M用構成。

文獻查詢未檢索到糖尿病的就診率和治療率數(shù)據(jù)，因此本研究在計算接受治療的T2DM 人數(shù)時，該數(shù)據(jù)均為根據(jù)專家意見的最佳估計，模型中此數(shù)據(jù)設置為可調節(jié)數(shù)據(jù)以供進一步提高測算精準度，本研究中均選擇治療率為70%，真實世界中糖尿病的藥物治療率很可能會超過70%，此時本研究假設情境中節(jié)省的預算基金會更多。

本研究的局限性是不良反應治療費用數(shù)據(jù)大部分來自于專家調研結果，樣本量較小，另有一部分數(shù)據(jù)來源于文獻檢索，因數(shù)據(jù)未更新可能與當前價格存在偏差，但這是目前可以獲得的最好數(shù)據(jù)。此外，本研究只納入了藥品費用和不良反應治療費用，未考慮其他費用例如門診住院和其他醫(yī)療資源費用，本研究模型為動態(tài)用戶友好界面模型，參數(shù)可以調整，未來數(shù)據(jù)更新的情況下可納入更詳細的經(jīng)濟負擔數(shù)據(jù)完善模型。

綜上，當貝那魯肽納入醫(yī)保后，三種情境下全國范圍內貝那魯肽對醫(yī)保基金的沖擊分別為：節(jié)約醫(yī)?；?.7 億～4.7 億元、節(jié)約醫(yī)?；?.16 億～1.3 億元、節(jié)省醫(yī)?；?.48 億～3.8 億元。如果將來以上三種藥品的相對定價結構沒有變化，結果方向將保持不變。