翁 鴻， 王 穎， 李柄輝， 曾憲濤，

(1. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心·武漢大學(xué)循證與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心·武漢大學(xué)第二臨床學(xué)院 循證醫(yī)學(xué)與臨床流行病學(xué)教研室，武漢 430071； 2. 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院藥學(xué)部，長春 130033； 3. 河南大學(xué)循證醫(yī)學(xué)與臨床轉(zhuǎn)化研究院循證醫(yī)學(xué)中心，河南 開封 475000)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析是基于原始研究開展的，因此其類型可根據(jù)原始研究的設(shè)計(jì)分為不同的類型[1-2]。不同類型的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的制作步驟相似，不同的地方在于因原始研究特點(diǎn)及研究目的帶來的資料提取、方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[2-5]、報(bào)告內(nèi)容[2，6]、結(jié)果解讀上的不同。本文在上期在介紹系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的內(nèi)涵及價(jià)值[7]的基礎(chǔ)上，介紹系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的類型及制作步驟。

1 Meta分析的方法學(xué)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的類型不同，很大程度上取決與Meta分析的方法學(xué)進(jìn)展。每一種Meta分析類型的出現(xiàn)，都離不開相應(yīng)的方法學(xué)支持?，F(xiàn)代意義上的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析最開始是基于臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomised controlled trial, RCT)的直接比較(direct comparison)[1]，后來應(yīng)用于觀察性研究以探討疾病的發(fā)病率、患病率、危險(xiǎn)因素、預(yù)后、診斷準(zhǔn)確性等，再接著又發(fā)展到基于RCT的累積Meta分析(cumulative meta-analysis, CMA)、間接比較(indirect comparison)、網(wǎng)狀Meta分析(network meta-analysis, NMA)和試驗(yàn)序貫分析(trial sequential analysis, TSA)等[1，8]，以及根據(jù)實(shí)踐的需求進(jìn)一步深化的方法。領(lǐng)域亦從人體在體實(shí)驗(yàn)、到離體實(shí)驗(yàn)及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等。圖1簡要展示了Meta分析的方法學(xué)進(jìn)展。

圖1 Meta分析的方法學(xué)進(jìn)展Fig.1 Methodological progress of meta-analysisMA: Meta分析；IPD: 個(gè)體患者數(shù)據(jù)

2 分型的規(guī)則

本文對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的類型的下述劃分并非是嚴(yán)格獨(dú)立的，在不同的劃分規(guī)則中是存在交叉的關(guān)系的。

2.1 基于研究設(shè)計(jì)類型

一般可分為隨機(jī)試驗(yàn)、非隨機(jī)實(shí)驗(yàn)性研究、診斷準(zhǔn)確性試驗(yàn)(diagnostic accuracy test, DTA)、隊(duì)列研究、病例-對(duì)照研究、橫斷面研究、質(zhì)性/定性研究、病例報(bào)道/系列、生態(tài)學(xué)研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、遺傳關(guān)聯(lián)性研究、真實(shí)世界研究及其他特殊類型的設(shè)計(jì)(如N-of-1試驗(yàn)、巢式病例-對(duì)照研究、病例-隊(duì)列研究等)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析。

2.2 基于數(shù)據(jù)類型

按照開展分析基于數(shù)據(jù)類型的不同，可分為二分類數(shù)據(jù)、有序數(shù)據(jù)、連續(xù)型數(shù)據(jù)、效應(yīng)量(或其對(duì)數(shù))及其可信區(qū)間/標(biāo)準(zhǔn)誤/方差、P值、相關(guān)系數(shù)、Cohen′s d值、Hedges′s g值、率值(如生存率、死亡率、發(fā)病率、成活率、依從率)、均數(shù)值等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析[2]。

2.3 基于證據(jù)獲取方式

按照證據(jù)的獲取方式，可以分為傳統(tǒng)的直接比較(亦稱為頭對(duì)頭比較，head to head comparison)、間接比較(indirect comparison)、網(wǎng)狀比較(network comparison)、累積(cumulative)、TSA、個(gè)體患者數(shù)據(jù)(individual patient data)、劑量-反應(yīng)數(shù)據(jù)(dose-response)及前瞻性數(shù)據(jù)(prospective)等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析；以及以系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析為基礎(chǔ)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)/匯總評(píng)價(jià)[2，8-10]。

2.4 基于研究領(lǐng)域

按照研究領(lǐng)域的不同，可以分為臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)(動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、基因遺傳研究、細(xì)胞研究等)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)、流行病學(xué)、生態(tài)學(xué)、教育學(xué)、心理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、司法犯罪、社會(huì)科學(xué)等的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析。

2.5 基于研究目的

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，按照研究目的的不同，又可分為預(yù)防、診斷、篩查、治療、病因、預(yù)后、不良反應(yīng)等系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析。

3 主要類型簡介

經(jīng)典的頭對(duì)頭比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析及診斷試驗(yàn)準(zhǔn)確性Meta分析已廣泛使用多年，并從互聯(lián)網(wǎng)及會(huì)議上可獲取大量的內(nèi)容。故本處重點(diǎn)介紹幾種新興的、理解難度大的方法。

3.1 間接比較Meta分析

在實(shí)際研究開展中，申辦方一般不會(huì)選擇強(qiáng)陽性干預(yù)作為自己產(chǎn)品的對(duì)照組，更多的時(shí)候選擇的是安慰劑或能有足夠信心認(rèn)為劣于自己產(chǎn)品的干預(yù)作為對(duì)照。因此，會(huì)出現(xiàn)如下情況: 兩種或多種強(qiáng)陽性藥物之間沒有直接比較的RCT存在，或有但數(shù)量極少或質(zhì)量很低。在臨床實(shí)踐中，往往需要知曉多種陽性藥物的效果，這就導(dǎo)致傳統(tǒng)的頭對(duì)頭比較Meta分析無法滿足需求了。這就催生了間接比較Meta分析的方法，于1997年正式提出[2,11]。

間接比較能夠產(chǎn)生的前提在于RCT很好的控制了偏倚，是一種理想世界的研究，故可以通過找到兩者之間的橋梁，即通過A干預(yù)與C干預(yù)、B干預(yù)和C干預(yù)的結(jié)果，間接得出A與B的相對(duì)效果的一種方法。顯然，直接得出的A與B的結(jié)果會(huì)存在一定的偏倚，譬如C的劑量不同，因此方法學(xué)家們進(jìn)行了校正，同時(shí)需要首先判定這AvsC與BvsC之間是否具有良好的同質(zhì)性(homogeneity)，也就是傳統(tǒng)Meta分析中的異質(zhì)性(heterogeneity)。當(dāng)前，推薦使用的為校正后的間接比較以最大限度的保存隨機(jī)化[12]。橋梁一般是安慰劑。

當(dāng)有3種以上干預(yù)的時(shí)候，就可以產(chǎn)生更多的間接比較，見圖2。在圖2中，可以產(chǎn)生BvsE、BvsC、BvsD、BvsF、BvsG、EvsC、FvsC、GvsC、DvsC、DvsE、GvsE、DvsF、DvsG和EvsG這些間接比較的結(jié)果。這些比較帶來了一個(gè)額外的問題，即傳遞性(transitivity)。也就是說B通過到A與E比較了之后，還有沒有必要繼續(xù)與F及G比較以及在這個(gè)傳遞過程中帶來的風(fēng)險(xiǎn)有哪些？這些都是未來研究亟待解決的問題。

圖2 間接比較示意圖(每個(gè)字母代表一種干預(yù))Fig.2 Schematic plot of indirect comparison (Each letter represents an intervention)

3.2 網(wǎng)狀Meta分析

通過間接比較解決了缺乏有效直接比較證據(jù)的問題。那么，如圖2所示，在面對(duì)一個(gè)具體問題時(shí)，臨床醫(yī)生或決策者通常需要在眾多的干預(yù)措施中選擇對(duì)具體患者最安全有效的措施，如諸多干預(yù)中哪種干預(yù)對(duì)目標(biāo)疾病的療效最好、哪種方案性價(jià)比最高？這些問題通過間接比較不足以解答，就催生了網(wǎng)狀Meta分析方法。網(wǎng)狀Meta分析方法于2002年正式提出[2，13]。

網(wǎng)狀Meta分析又稱混合治療比較Meta分析(mixed treatment comparison, MTC)、多種治療Meta分析(multiple treatments meta-analysis)等。該方法是將直接比較和間接比較同時(shí)合并起來進(jìn)行Meta分析，構(gòu)成了一個(gè)網(wǎng)的形狀，亦即將圖2中的B與C、D、F、G中的一個(gè)或多個(gè)連接起來(代表B與它們之間有直接比較)形成的結(jié)果。顯然，當(dāng)無閉合環(huán)存在時(shí)，只能做間接比較Meta分析；當(dāng)有任何一個(gè)閉合環(huán)存在時(shí)，即可形成網(wǎng)狀Meta分析。一項(xiàng)網(wǎng)狀Meta分析，可以都是閉合環(huán)，但常見的是閉合環(huán)與開合環(huán)同時(shí)存在。

因?yàn)榫W(wǎng)狀Meta分析是融合了直接比較與間接比較，那么就需要考慮間接比較結(jié)果是否與直接比較結(jié)果相類似。這就產(chǎn)生了該類Meta分析中必須要進(jìn)行的步驟，即比較證據(jù)的一致性(consistency)。從圖2可以看出，B與E連接后形成的是三邊環(huán)、B與F連接后形成的是四邊環(huán)、B與G連接后形成的是五邊環(huán)，還有可能形成五邊以上的環(huán)，那么到底該認(rèn)可多少邊環(huán)的結(jié)果也是當(dāng)前尚無公認(rèn)答案的問題。不管怎樣，三邊環(huán)是網(wǎng)狀Meta分析的基礎(chǔ)，故不一致性檢驗(yàn)方法中其中一種是檢測(cè)環(huán)不一致性。

正確理解同質(zhì)性/異質(zhì)性、相似性(similarity)和一致性[14]，是把握間接比較及網(wǎng)狀Meta分析的基石。同質(zhì)性是指每項(xiàng)RCT的研究特征與受試者特征應(yīng)相同，基于同一種處理比較類型的不同研究間；相似性是基于不同的處理比較類型之間；一致性是基于直接比較與間接比較之間。在網(wǎng)狀Meta分析中，即使傳統(tǒng)的Meta分析中存在非常大的異質(zhì)性，相似性假設(shè)與一致性假設(shè)也可能成立。

3.3 序貫Meta分析

由于系統(tǒng)誤差(偏倚)和隨機(jī)誤差(機(jī)遇)的影響，Meta分析可能會(huì)得出假陽性結(jié)果或高估干預(yù)措施的效應(yīng)量。此外，Meta分析的更新中，檢驗(yàn)次數(shù)亦隨著納入新的RCT而不斷增加，使得隨機(jī)誤差進(jìn)一步增大。再者，新的研究持續(xù)開展，Meta分析不斷更新，何時(shí)才能夠得到結(jié)論性的(conclusive)結(jié)論以停止相關(guān)研究、避免造成大量人力、物力和財(cái)力的浪費(fèi)？顯然，需要探索新的分析方法。

累積Meta分析常被用來觀察效應(yīng)量隨特定順序(如發(fā)表時(shí)間等)變化的趨勢(shì)，以判斷當(dāng)前所獲得的證據(jù)是否足夠、新的RCT是否應(yīng)繼續(xù)開展[1-2]。但其過程未能校正重復(fù)檢驗(yàn)(重復(fù)檢驗(yàn)會(huì)增加Ⅰ型錯(cuò)誤風(fēng)險(xiǎn))，亦不能計(jì)算拒絕無效假設(shè)的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能。

借助于序貫試驗(yàn)(sequential trial；亦稱序貫分析，sequential analysis)的思路與方法，1997年被引入到Meta分析中以計(jì)算Meta分析的界值，即最優(yōu)信息量(optional information size, OIS)。丹麥哥本哈根臨床試驗(yàn)中心小組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了延伸，提出了TSA方法和期望信息量(required information size, RIS)的概念，是當(dāng)前最為常用的序貫Meta分析方法[15-16]。

序貫Meta分析具有以下優(yōu)點(diǎn)[15]: (1) 具有終止無效假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)；(2) 可量化統(tǒng)計(jì)效能；(3) 點(diǎn)估計(jì)和區(qū)間估計(jì)均可進(jìn)行多重檢驗(yàn)校正；(4) 可增加效率，即無效/有效假設(shè)均有接受的標(biāo)準(zhǔn)，可達(dá)到倫理學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)上的優(yōu)化。

3.4 劑量-反應(yīng)Meta分析

在流行病學(xué)研究中，經(jīng)常評(píng)價(jià)某暴露因素水平的增加(或降低)與某疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系是否符合線性劑量-反應(yīng)(效應(yīng))關(guān)系(dose-response relations)，即隨著劑量的增加或減少對(duì)結(jié)局指標(biāo)的影響。基于這種類型原始研究開展的Meta分析即為劑量-反應(yīng)Meta分析(dose-response meta-analysis)[17]。

劑量-反應(yīng)關(guān)系研究的數(shù)據(jù)主要有3種類型: 病例-對(duì)照型數(shù)據(jù)(case-control data)、發(fā)病率型數(shù)據(jù)(incidence-rate data)和累積發(fā)病率型數(shù)據(jù)(cumulative incidence data)。對(duì)于劑量-反應(yīng)型研究，效應(yīng)指標(biāo)根據(jù)研究設(shè)計(jì)的類型及主題，在危險(xiǎn)比(risk ratio, RR)/比率(rate ratio, RR)、比值比(odds ratio, OR)或風(fēng)險(xiǎn)比(hazard ratio, HR)中選擇合適的指標(biāo)。

對(duì)于劑量-反應(yīng)數(shù)據(jù)，傳統(tǒng)的的Meta分析是將其按照分層模型(category model)進(jìn)行處理，即按照暴露水平，分為高比低兩組，或者高比中比低的多分層形式。這種方法不僅各層數(shù)據(jù)的暴露劑量在不同研究中存在差異，并且由于分層后會(huì)導(dǎo)致每層數(shù)據(jù)的樣本量減少，大大降低了結(jié)果的準(zhǔn)確性及統(tǒng)計(jì)把握度。當(dāng)前推薦使用基于方差加權(quán)最小二乘法(weighted least-squares, VWLS法)或廣義最小二乘法(generalized least squares for trend, GLST法)進(jìn)行估計(jì)的線性模型、基于限制性立方樣條(restricted cubic spline)回歸模型進(jìn)行估算的非線性模型。

開展劑量-反應(yīng)關(guān)系Meta分析的研究思路大致如下: 確定研究的目標(biāo)后，一般先收集暴露與疾病的病例-對(duì)照和隊(duì)列研究，在每個(gè)病例-對(duì)照或隊(duì)列研究中挑選出最高劑量組相對(duì)于最低劑量組的RR或OR值及其95%CI進(jìn)行Meta分析合并，得到一個(gè)匯總的RR或OR合并值；然后，再進(jìn)一步進(jìn)行劑量-反應(yīng)關(guān)系Meta分析探討這種關(guān)聯(lián)是否存在劑量-反應(yīng)趨勢(shì)。具體操作時(shí)還存在模型的選擇。

3.5 Meta整合

質(zhì)性研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(qualitative systematic review)又稱為質(zhì)性研究整合，是指對(duì)基于質(zhì)性研究產(chǎn)出結(jié)果所進(jìn)行的二次整合與評(píng)價(jià)。Meta整合(meta-synthesis)即為此過程中，對(duì)同類的質(zhì)性研究資料進(jìn)行收集、理解、比較、分析和歸納，形成更為全面和深入地反映現(xiàn)象實(shí)質(zhì)的、新的、綜合性的解釋或結(jié)論的方法[18]。該方法于2004年提出，主要用于護(hù)理領(lǐng)域質(zhì)性研究結(jié)果的整合。

Meta整合分為匯集性整合(integrative or aggregative synthesis)和解釋性整合(interpretive synthesis)。其步驟主要分為6大步: 制定計(jì)劃書，文獻(xiàn)資料的篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià)，資料提取，結(jié)果整合，整合結(jié)果的解釋與傳播，整合結(jié)果的質(zhì)量評(píng)價(jià)。

3.6 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究一起被認(rèn)為是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的兩條基本途徑，是連接基礎(chǔ)研究和臨床試驗(yàn)的重要橋梁，其結(jié)果直接影響著許多領(lǐng)域研究課題成果的確立和水平的高低。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)來源類似，只是在某些具體實(shí)施方面略有差異。開展動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析被認(rèn)為是探索提升動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)臨床研究指導(dǎo)價(jià)值的有效途徑，主要目的有[19]: (1) 后效評(píng)估動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，回顧性比較動(dòng)物模型是否使用得當(dāng)。(2) 降低將動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所獲結(jié)果引入臨床的風(fēng)險(xiǎn)，可在即將開展的臨床試驗(yàn)中計(jì)算效能時(shí)增加估計(jì)療效的精度，降低假陰性結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)，可用于決定動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果何時(shí)可被臨床接受，以終止不必要的臨床試驗(yàn)，更好地促進(jìn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)向臨床研究轉(zhuǎn)化。其與臨床研究的Meta分析不同之處在于方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具及動(dòng)物自身的一些特點(diǎn)，如種系、模型等方面。

3.7 四大專業(yè)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)

四大專業(yè)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)是指Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Cochrane Systematic Review)、JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Joanna Briggs Institute Reviews)、Campbell系統(tǒng)評(píng)價(jià)(Campbell Systematic Reviews)和CEE系統(tǒng)評(píng)價(jià)。這些系統(tǒng)評(píng)價(jià)從標(biāo)題開始就要強(qiáng)制性進(jìn)行注冊(cè)，并在其對(duì)應(yīng)的機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下、遵照手冊(cè)進(jìn)行制作。

Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)是由Cochrane協(xié)作網(wǎng)組織制作、由系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組(Cochrane Review Group, CRG)負(fù)責(zé)實(shí)施，并定期發(fā)表于Cochrane圖書館[2]。制作完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)優(yōu)先發(fā)表于CDSR(Cochrane Databases of Systematic Review)、亦可在得到相關(guān)的CRG批準(zhǔn)后發(fā)表于其他刊物。更多相關(guān)信息請(qǐng)參閱https://www.cochranelibrary.com/。

JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)是Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心發(fā)起并管理制作的，制作完成的系統(tǒng)評(píng)價(jià)優(yōu)先發(fā)表于JBI圖書館，亦可發(fā)表在同行評(píng)議期刊InternationalJournalofEvidence-BasedHealthCare[20]。更多相關(guān)信息請(qǐng)參閱http://joannabriggs.org/。

Cochrane協(xié)作網(wǎng)的姊妹組織Campbell協(xié)作網(wǎng)(C2)成立于2002年，協(xié)作網(wǎng)宗旨是和Cochrane協(xié)作網(wǎng)建立合作，為社會(huì)、心理、教育、司法犯罪及國際發(fā)展政策等非醫(yī)學(xué)領(lǐng)域提供科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)評(píng)價(jià)和決策依據(jù)。Campbell系統(tǒng)評(píng)價(jià)即為在該組織管理指導(dǎo)下生產(chǎn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，優(yōu)先發(fā)表于Campbell圖書館[21]。更多相關(guān)信息請(qǐng)參閱https://www.campbe-llcollaboration.org/。

環(huán)境證據(jù)協(xié)作網(wǎng)(the collaboration for environ-mental evidence, CEE)是全球可持續(xù)環(huán)境和保護(hù)生物多樣性領(lǐng)域中的科學(xué)家和管理者工作的開放性社區(qū)組織，致力于合成與環(huán)境政策和實(shí)施最相關(guān)的證據(jù)。CEE系統(tǒng)評(píng)價(jià)即為在該組織管理指導(dǎo)下生產(chǎn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，優(yōu)先發(fā)表于CEE圖書館及其官方刊物Environmental Evidence雜志[9]。更多相關(guān)信息請(qǐng)參閱http://www.environmentalevidence.org/。

4 制作步驟

有較多文獻(xiàn)介紹了系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析的制作步驟，其中以Matthias Egger等2001年出版的第2版Systematic reviews in health care: Meta-analysis in context中所提出的步驟[2，22]和Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions中提出的制作步驟[2，23]最為常用。

前者將系統(tǒng)評(píng)價(jià)的制作分為了8個(gè)步驟: (1) 提出要評(píng)價(jià)的問題；(2) 確定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)(研究對(duì)象，干預(yù)及對(duì)照措施，結(jié)局指標(biāo)，研究設(shè)計(jì)和方法學(xué)質(zhì)量)；(3) 查找研究——制定檢索策略(應(yīng)包括: The Cochrane Controlled Trials Register/CCTR，CCTR未涵蓋的電子數(shù)據(jù)庫及試驗(yàn)注冊(cè)庫，檢索納入研究的參考文獻(xiàn)，檢索關(guān)鍵的期刊，聯(lián)系本領(lǐng)域的專家)；(4) 選擇研究(至少兩位評(píng)價(jià)員獨(dú)立選擇，制定解決分歧的策略，記錄排除的研究及其排除的原因)；(5) 評(píng)估研究的質(zhì)量(至少兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立評(píng)價(jià)，使用簡明的清單而非質(zhì)量量表，每次都要評(píng)價(jià)分配隱藏、盲法和失訪，評(píng)價(jià)員評(píng)價(jià)時(shí)應(yīng)隱藏研究的作者、單位及發(fā)表的期刊)；(6) 提取數(shù)據(jù)(設(shè)計(jì)數(shù)據(jù)格式并進(jìn)行預(yù)提取，考慮至少兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立提取，考慮對(duì)評(píng)價(jià)員隱藏研究的作者、單位及發(fā)表的期刊)；(7) 分析和表達(dá)結(jié)果(列表描述每個(gè)研究的情況，審查森林圖，探討異質(zhì)性的可能來源，考慮整體研究的Meta分析及各亞組的Meta分析的結(jié)果，進(jìn)行敏感性分析并審查森林圖，提供排除研究的清單供對(duì)排除研究感興趣的讀者參考)；(8) 解釋結(jié)果(考慮本研究的局限性，包括發(fā)表偏倚等相關(guān)的各種偏倚，考慮證據(jù)的強(qiáng)度、適用性、利/弊的需治療人數(shù)、經(jīng)濟(jì)學(xué)意義及對(duì)未來研究的啟示)。

Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions中則將系統(tǒng)評(píng)價(jià)的制作分為了10個(gè)步驟: (1) 提出要評(píng)價(jià)的問題；(2) 制定研究的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)；(3) 制定檢索策略并檢索研究；(4) 篩選研究和收集資料；(5) 評(píng)估納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)；(6) 分析數(shù)據(jù)并在適合的情況下進(jìn)行Meta分析；(7) 解決報(bào)告偏倚；(8) 陳述結(jié)果和制作結(jié)果摘要表格；(9) 解釋結(jié)果與得出結(jié)論；(10) 完善和更新。

上面兩種步驟均為為基于RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)設(shè)計(jì)的，但其他類型的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析亦可以遵照此步驟。

5 結(jié) 語

制作高質(zhì)量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析是其價(jià)值的保證，而制作的一個(gè)前提是掌握步驟及各種類型，并根據(jù)目標(biāo)選擇最合適的類型。譬如，基于RCT制作更新的直接比較的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析，可優(yōu)先考慮選擇序貫Meta分析；若RCT涉及到了不同的用藥劑量，那么則可考慮開展網(wǎng)狀Meta分析以比較不同劑量的效果。若是針對(duì)劑量-反應(yīng)數(shù)據(jù)的觀察性研究探討危險(xiǎn)因素時(shí)，可考慮轉(zhuǎn)化成傳統(tǒng)的二分類數(shù)據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)與Meta分析，亦可以直接開展劑量-反應(yīng)Meta分析。此外，四大專業(yè)性系統(tǒng)評(píng)價(jià)也是相關(guān)領(lǐng)域初學(xué)者應(yīng)給予關(guān)注的，這些系統(tǒng)評(píng)價(jià)均在其官網(wǎng)上給出了詳細(xì)的制作手冊(cè)，并有專人負(fù)責(zé)指導(dǎo)，這對(duì)于入門者來說是非常寶貴的資源。