黃 永， 余 斌， 吳 磊， 羅文杰

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬普陀人民醫(yī)院麻醉科，上海 200060； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院麻醉科，上海 200065)

清醒纖維支氣管鏡輔助氣管插管通常被作為可預(yù)見(jiàn)困難氣道的有效氣道管理手段，然而纖維支氣管鏡插管時(shí)的主要并發(fā)癥如鼻出血，喉?yè)p傷，喉痙攣，呼吸抑制以及血壓升高、心率(heart rate, HR)增快等始終困擾著醫(yī)生與患者[1]。許多麻醉藥物被用來(lái)減少清醒纖維支氣管鏡輔助氣管插管時(shí)患者的不適反應(yīng)，包括丙泊酚、右美托咪定、咪達(dá)唑侖、哌替啶、瑞芬太尼、芬太尼等[2-3]，但這些藥物都可能引起患者舌根后墜、呼吸抑制，在清醒纖維支氣管鏡輔助氣管插管時(shí)帶來(lái)程度不一的缺氧[2]。

鼻導(dǎo)管是傳統(tǒng)纖維支氣管鏡輔助氣管插管時(shí)的供氧手段，臨床上也不斷在探索其他可提供滿意氧供的方法，提高清醒纖維支氣管鏡輔助氣管插管的安全性、舒適度及成功率。本研究通過(guò)新型內(nèi)鏡鼻面罩在纖維支氣管鏡輔助氣管插管中的應(yīng)用，尋找安全、舒適、便捷并易于臨床推廣的纖維支氣管鏡輔助氣管插管氧供及麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇同濟(jì)大學(xué)附屬普陀人民醫(yī)院2017年7月—2018年7月間擬行纖維支氣管鏡輔助氣管插管的患者60例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)、年齡18～64歲。排除有氣道腫瘤、氣道解剖異常、氣道損傷、凝血功能障礙、服用抗凝藥物、顱底骨折、巨大動(dòng)脈瘤、急性喉炎、妊娠及哺乳期婦女等患者(由于研究時(shí)間跨度不長(zhǎng)，我院可預(yù)計(jì)困難氣道病例數(shù)不多，本研究并未都選擇可預(yù)計(jì)困難氣道)。將入選患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組30例: 均采用鼻導(dǎo)管供氧，右美托咪定聯(lián)合低劑量丙泊酚靜脈麻醉；試驗(yàn)組30例: 采用新型內(nèi)鏡鼻面罩供氧，右美托咪定聯(lián)合低劑量丙泊酚靜脈麻醉。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前訪視時(shí)行術(shù)前宣教，介紹操作流程、麻醉方法及注意事項(xiàng)，使患者對(duì)清醒纖維支氣管鏡輔助氣管插管有一定程度的了解，降低患者擔(dān)心和恐懼的心理，同時(shí)對(duì)患者咨詢的問(wèn)題進(jìn)行詳細(xì)解答。

兩組患者術(shù)前禁食6h、禁飲2h[4-5]。插管前30min肌肉內(nèi)注射阿托品0.5mg，2%利多卡因5ml霧化吸入，利多卡因喉頭噴霧劑放入患者舌根部待患者深吸氣時(shí)噴兩下，然后患者坐位仰頭下經(jīng)鼻注入1%利多卡因1～2ml且重復(fù)注入3次，最后雙側(cè)鼻腔各滴入呋麻滴鼻液2～3滴。連接心電監(jiān)護(hù)連續(xù)監(jiān)測(cè)EKG、MAP、HR、SPO2，兩組均給予鹽酸右美托咪定1μg/kg靜脈泵注負(fù)荷劑量，15min完成。泵注10min時(shí)靜脈注入舒芬太尼0.1μg/kg。泵注完畢后鹽酸右美托咪定按0.4μg/(kg·h)靜脈泵注維持量。兩組患者均給予自主呼吸下鼻導(dǎo)管去氮給氧，氧流量設(shè)定為6～8L/min[6]。

(1) 對(duì)照組在行纖維支氣管鏡輔助氣管插管前緩慢靜脈注入丙泊酚1mg/kg，當(dāng)患者警覺(jué)鎮(zhèn)靜評(píng)分(OAA/S評(píng)分)≤3分時(shí)，開(kāi)始行纖維支氣管鏡輔助氣管插管。如出現(xiàn)不可控制的嗆咳、體動(dòng)，給予丙泊酚緩慢推注直至患者平穩(wěn)；如出現(xiàn)舌根后墜，托下頜；如出現(xiàn)呼吸抑制、SPO2持續(xù)降低，則退出纖維支氣管鏡，給予麻醉機(jī)螺紋管面罩加壓給氧，直至患者呼吸恢復(fù)，SPO2正常。在行纖維支氣管鏡輔助氣管插管過(guò)程中始終給予患者鼻導(dǎo)管供氧。(2) 試驗(yàn)組在行纖維支氣管鏡輔助氣管插管前緩慢靜脈注入丙泊酚1mg/kg，當(dāng)患者OAA/S評(píng)分≤3分時(shí)，置入新型內(nèi)鏡鼻面罩口咽通氣道端，固定新型內(nèi)鏡鼻面罩后拿掉鼻部檢查孔蓋帽，將已套入氣管導(dǎo)管的纖維支氣管鏡經(jīng)新型內(nèi)鏡鼻面罩鼻部檢查孔置入，通氣端接麻醉機(jī)螺紋管供氧，流量3～5L/min，術(shù)中如出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng)，給予丙泊酚緩慢推注，如有呼吸抑制，手捏麻醉機(jī)呼吸皮囊，給予人工輔助呼吸。

兩組患者均由同1個(gè)麻醉醫(yī)師完成操作，如HR低于50次/min，給予阿托品；如血壓高于或低于基礎(chǔ)血壓的30%，給予硝酸甘油、阿拉明、麻黃素維持血壓穩(wěn)定。

1.3 新型內(nèi)鏡鼻面罩簡(jiǎn)介

本研究所使用的新型內(nèi)鏡鼻面罩是一種創(chuàng)新型產(chǎn)品，已獲得發(fā)明專利授權(quán)(專利號(hào): ZL 2012 1 0286504.5)，見(jiàn)圖1。主要?jiǎng)?chuàng)新點(diǎn)有: (1) 將口咽道氣道與鼻面罩融合(旋轉(zhuǎn)卡入)使用，可有效防止舌根后墜引起的呼吸道梗阻；(2) 新型內(nèi)鏡鼻面罩既有口部檢查口，又有鼻部檢查口，解決了臨床上所有經(jīng)鼻或經(jīng)口內(nèi)鏡操作的供氧問(wèn)題；(3) 新型內(nèi)鏡鼻面罩的口部開(kāi)口壓低為水平型，便于內(nèi)鏡前端經(jīng)口置入，更利于醫(yī)生的操作。

圖1 新型內(nèi)鏡鼻面罩實(shí)物圖及臨床應(yīng)用Fig.1 A novel endoscopic nasal mask and its clinical application

1.4 觀察指標(biāo)及麻醉效果評(píng)估

1.4.1 觀察指標(biāo) (1) 兩組患者SPO2<90%發(fā)生率；(2) 兩組患者插管時(shí)間；(3) 兩組患者在麻醉前(T0)、麻醉后(T1)、纖維支氣管鏡進(jìn)入氣道即刻(T2)、氣管導(dǎo)管送入即刻(T3)、氣管插管后5min(T4)各時(shí)間點(diǎn)的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)、HR；(4) 兩組患者嗆咳、躁動(dòng)、支氣管痙攣、術(shù)中不良記憶(沒(méi)有，模糊、清楚)等不良反應(yīng)發(fā)生情況(不良記憶情況通過(guò)術(shù)后6h隨訪獲得)。

1.4.2 麻醉效果評(píng)估 好: 聲門(mén)開(kāi)放好，操作過(guò)程中無(wú)嗆咳、體動(dòng)或輕微嗆咳、體動(dòng)；中: 聲門(mén)開(kāi)放尚可，操作過(guò)程中患者出現(xiàn)嗆咳、體動(dòng)，但不影響醫(yī)生操作；差: 聲門(mén)開(kāi)放差，操作過(guò)程中嗆咳、體動(dòng)劇烈，影響醫(yī)生操作。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較

兩組患者的性別、年齡、BMI、ASA分級(jí)等一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者SPO2<90%發(fā)生率比較

試驗(yàn)組SPO2<90%發(fā)生率(2/30，6.7%)明顯低于對(duì)照組(22/30，73.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 兩組患者插管時(shí)間比較

兩組患者插管時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者插管時(shí)間比較

2.4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較

與麻醉前(T0)相比，兩組MAP、HR在T1時(shí)點(diǎn)均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率均較低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較

Tab.3 Comparison of blood flow dynamics between two groups

組別n指標(biāo)T0T1T2T3T4對(duì)照組30MAP/mmHg88.8±11.679.9±12.1a91.8±12.292.9±11.592.5±13.3HR/(次·min-1)79.8±12.962.1±12.8a80.6±13.982.3±11.679.7±12.4試驗(yàn)組30MAP/mmHg90.3±13.780.8±12.2a93.1±12.594.1±11.292.3±12.6HR/(次·min-1)81.2±12.359.2±14.6a81.1±13.283.1±12.280.8±11.5

與T0比較，aP<0.05；1mmHg=0.133kPa

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.6 兩組患者麻醉效果評(píng)估比較

兩組麻醉效果均較好，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組患者麻醉效果評(píng)估比較

3 討 論

纖維支氣管鏡輔助氣管插管是一種安全有效的建立人工氣道的方法，廣泛應(yīng)用于可預(yù)見(jiàn)的困難氣道。但以往僅給予氣道表面麻醉就行纖維支氣管鏡輔助氣管插管容易誘發(fā)機(jī)體出現(xiàn)嗆咳、氣道痙攣、憋氣等現(xiàn)象，引起血壓增高、心率變快、低氧血癥等一系列應(yīng)激生理反應(yīng)，使用丙泊酚、咪達(dá)唑侖等藥物進(jìn)行的靜脈麻醉，能有效避免上述氣道表面麻醉的不良反應(yīng)[9]，但該類藥易引起患者舌根后墜、呼吸抑制、血氧飽和度下降[10]。

本研究聯(lián)合使用了右美托咪定、丙泊酚、舒芬太尼等，以期為纖維支氣管鏡輔助氣管插管提供一種麻醉效果良好，且對(duì)患者影響較小的靜脈麻醉藥物使用組合。聯(lián)合用藥能夠揚(yáng)長(zhǎng)避短，充分發(fā)揮各種藥物效能，而減少各類藥物的副作用。本研究中，兩組患者在血流動(dòng)力學(xué)變化上與麻醉前(T0)相比都較為平穩(wěn)，且兩組間差異不明顯，與兩組患者都聯(lián)合使用了右美托咪定、丙泊酚、舒芬太尼等多種麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥有關(guān)。然而大多數(shù)靜脈鎮(zhèn)靜藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥可導(dǎo)致患者舌根后墜、呼吸抑制，本研究中使用的丙泊酚及舒芬太尼都具有劑量依賴性呼吸抑制[11]。Arcangeli等[12]的研究表明，聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定可在達(dá)到相同效果的同時(shí)減少丙泊酚和阿片類藥物的用量，本研究就使用了低劑量的丙泊酚和舒芬太尼。Koroglu等[13]研究顯示，右美托咪定提供鎮(zhèn)靜的同時(shí)，并無(wú)顯著的呼吸抑制作用，患者均未出現(xiàn)氧分壓降低或CO2滯留。右美托咪定聯(lián)合使用小劑量丙泊酚和舒芬太尼，在保證纖維支氣管鏡輔助氣管插管麻醉效果的同時(shí)減少了呼吸抑制的發(fā)生，但患者還是可能有舌根后墜，氣道梗阻的情況出現(xiàn)。因此研究中對(duì)照組SPO2<90%發(fā)生率為73.3%，且對(duì)照組中SPO2的變化與操作時(shí)間密切相關(guān)，隨著操作時(shí)間的延長(zhǎng)出現(xiàn)SPO2降低的概率及嚴(yán)重程度逐漸增大，對(duì)照組中SPO2<90%都出現(xiàn)在由于纖維支氣管鏡輔助氣管插管不順利而導(dǎo)致操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的病例中，這就需要麻醉醫(yī)生及時(shí)托下頜維持氣道通暢甚至退出纖維支氣管鏡行人工輔助通氣。而試驗(yàn)組由于應(yīng)用了新型內(nèi)鏡鼻面罩，有效解決了纖維支氣管鏡輔助氣管插管靜脈麻醉中的缺氧問(wèn)題。首先面罩有聚氧功能，能使患者吸入比鼻導(dǎo)管供氧更高濃度的氧氣，其次配套口咽通氣道能有效防止舌根后墜，因此試驗(yàn)組SPO2<90%發(fā)生率僅為6.7%，明顯低于對(duì)照組。配套口咽通氣道置入后與鼻面罩旋卡聯(lián)合，用四頭帶將鼻面罩固定于患者面部，經(jīng)新型內(nèi)鏡鼻面罩鼻部檢查孔置入纖維支氣管鏡，后部螺紋管接麻醉機(jī)螺紋管供氧，纖維支氣管鏡進(jìn)入聲門(mén)后將事先套于纖維支氣管鏡上的氣管導(dǎo)管送入氣管，取下氣管導(dǎo)管上端的連接頭移除新型內(nèi)鏡鼻面罩后再裝上連接頭連接麻醉機(jī)。由于新型內(nèi)鏡鼻面罩的口咽通氣道無(wú)法通過(guò)氣管導(dǎo)管，所以纖維支氣管鏡輔助氣管插管只能通過(guò)新型內(nèi)鏡鼻面罩鼻部檢查口進(jìn)行。

應(yīng)用新型內(nèi)鏡鼻面罩，患者不但供氧充分，且不易出現(xiàn)舌根后墜，即便發(fā)生呼吸抑制，也可通過(guò)面罩后部的螺紋管接麻醉機(jī)控制呼吸，所以不論操作時(shí)間多長(zhǎng)，都無(wú)需托下頜維持氣道通暢或退出纖維支氣管鏡行人工輔助通氣。如果有初學(xué)者要行纖維支氣管鏡輔助氣管插管或操作不順利時(shí)，新型內(nèi)鏡鼻面罩將是氣道維護(hù)的理想選擇。研究顯示兩組患者插管時(shí)間比較無(wú)顯著差異，與操作由同1名麻醉醫(yī)生完成有關(guān)，同時(shí)也說(shuō)明了新型內(nèi)鏡鼻面罩并不能縮短纖維支氣管鏡輔助氣管插管的操作時(shí)間，而是在操作時(shí)可以保障氣道通暢、供氧充分。

綜上所述，采用鼻導(dǎo)管供氧右美托咪定聯(lián)合低劑量丙泊酚靜脈麻醉與采用新型內(nèi)鏡鼻面罩供氧右美托咪定聯(lián)合低劑量丙泊酚靜脈麻醉，均能安全有效地用于纖維支氣管鏡輔助氣管插管，且患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，不良反應(yīng)少。新型內(nèi)鏡鼻面罩供氧下右美托咪定聯(lián)合低劑量丙泊酚靜脈麻醉氣道通暢度及安全性更高，呼吸管理更方便，操作過(guò)程中SPO2<90%發(fā)生率低，可有效防止靜脈麻醉所引起的舌根后墜，保障呼吸道通暢，且供氧充分便捷，值得在纖維支氣管鏡輔助氣管插管中推廣應(yīng)用，尤其是在初學(xué)者中或操作不順利時(shí)。