施燕

（上海市寶山區(qū)張廟街道長(zhǎng)江路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200431）

近幾年，我國(guó)二胎政策全面放開(kāi)，社區(qū)內(nèi)婦女再次妊娠的數(shù)量逐漸增加，為了做好孕產(chǎn)婦的保健管理工作，需要對(duì)不同產(chǎn)次婦女孕期保健方面存在的問(wèn)題進(jìn)行全面性的了解[1]，本文中對(duì)寶山區(qū)長(zhǎng)江路社區(qū)（以下簡(jiǎn)稱本社區(qū)）747例有完整隨訪資料的孕婦進(jìn)行首次與再次妊娠孕期保健以及分娩結(jié)局進(jìn)行研究分析，具體報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)于2016年5月-2017年9月在本社區(qū)建立上海市孕產(chǎn)婦健康保健手冊(cè)（以下簡(jiǎn)稱建冊(cè)），且預(yù)產(chǎn)期在2017年1月－2017年12月的有完整隨訪資料的747例孕婦，其中248為二胎，總分娩數(shù)639例，總流產(chǎn)數(shù)108例，年齡在23～42歲之間，平均年齡（31.9±2.4）歲，排除分娩次數(shù)＞2次的孕婦。

1.2 方法

按照上海市婦幼保健所的要求，本中心對(duì)來(lái)院孕檢的孕婦按照要求進(jìn)行產(chǎn)前檢查，建冊(cè)，篩查高危妊娠，按照要求 進(jìn)行高危管理，轉(zhuǎn)診，同時(shí)開(kāi)辦孕婦學(xué)校，對(duì)已建冊(cè)的孕婦進(jìn)行孕期健康教育，已轉(zhuǎn)診生產(chǎn)醫(yī)院的孕產(chǎn)婦，按要求定期電話回訪孕婦孕期健康情況，孕婦生產(chǎn)后按照規(guī)定進(jìn)行產(chǎn)后訪視，對(duì)資料結(jié)案。

對(duì)上海市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理系統(tǒng)中的上述范圍內(nèi)的建冊(cè)孕婦資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)及分析，對(duì)非本市生產(chǎn)的及本市非長(zhǎng)江路社區(qū)戶籍的孕產(chǎn)婦同樣進(jìn)行電話回訪，了解孕期建冊(cè)及妊娠結(jié)局。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄孕婦分娩次數(shù)、陰道分娩以及剖宮產(chǎn)分娩情況，觀察首次分娩與再次分娩的孕期保健情況以及分娩結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用百分?jǐn)?shù)表示，給予χ2檢驗(yàn)，若P＜0.05。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.結(jié)果

2.1 分娩方式

747例孕婦中首次分娩的499例，占比為66.8%，其中陰道分娩的286例（57.3%）、剖宮產(chǎn)的213例（42.7%）；再次分娩的248例，占比為33.2%，其中陰道分娩的119例（47.9%）、剖宮產(chǎn)的129例（52.1%）。

2.2 孕婦孕期保健情況

首次分娩孕婦的早孕建冊(cè)、產(chǎn)檢≥8次顯著高于再次分娩孕婦，而產(chǎn)檢≤4次顯著低于再次分娩，差異性顯著，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 首次分娩與再次分娩孕婦孕期保健情況比較[n（%）]

2.3 孕婦分娩結(jié)局情況

兩組孕婦早產(chǎn)兒發(fā)生率無(wú)差異，P＞0.05，但是再次分娩的巨大兒、圍生兒死亡、低出生體重兒以及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率顯著高于首次分娩，而陰道分娩低于首次分娩，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2

表2 首次分娩與再次分娩孕婦分娩結(jié)局比較[n（%）]

3.討論

3.1 隨著我國(guó)二胎政策的全面放開(kāi)，二胎生產(chǎn)的比例在大幅升高，與此同時(shí)二胎孕婦早孕建冊(cè)率卻大大低于首次妊娠早孕建冊(cè)率，本次747例孕婦中首次分娩的499例，再次分娩的248例，首次分娩孕婦的早孕健冊(cè)、產(chǎn)檢≥8次顯著高于再次分娩孕婦，而產(chǎn)檢≤4次顯著低于再次分娩，P＜0.05；這一方面是因?yàn)槎ピ袐D中有一部分因意外懷孕后家庭對(duì)是否再次生育遲遲不能統(tǒng)一意見(jiàn)，以致延誤早孕建冊(cè)，另一方面也源于部分經(jīng)產(chǎn)婦自以為已經(jīng)生育過(guò)一胎，有了生育經(jīng)驗(yàn)，對(duì)早孕建冊(cè)不夠重視，對(duì)再次妊娠面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)相對(duì)不足。

3.2 本組資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果中顯示再次分娩的巨大兒、以及低出生體重兒的發(fā)生率同時(shí)顯著高于首次分娩，P＜0.05。這可能與二胎妊娠導(dǎo)致高齡孕產(chǎn)婦比例增高，她們當(dāng)中本身孕前體重水平較高，妊娠期代謝性疾病的發(fā)生率也較高，因此巨大兒的發(fā)生率較高，同時(shí)疤痕子宮，高齡妊娠等其他高風(fēng)險(xiǎn)因素增多，引起低出生體重兒發(fā)生率也增加，當(dāng)然也提示我們?cè)谠衅诮】到逃袑?duì)孕期體重管理的宣傳教育不夠到位。

3.3 本組資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示二胎妊娠剖宮產(chǎn)率顯著高于首次分娩，P＜0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因與疤痕子宮，高齡妊娠導(dǎo)致妊娠并發(fā)癥增多等多種原因有關(guān)，疤痕子宮本身也有可能導(dǎo)致本次妊娠晚期子宮原切口處的自發(fā)性破裂，是需要及其重視的一個(gè)高危因素。

而再次剖腹產(chǎn)可能導(dǎo)致傷口愈合不良，腸粘連，子宮內(nèi)膜異位癥等各種妊娠并發(fā)癥[2]。孕婦盡早建冊(cè)，盡早接受健康教育及風(fēng)險(xiǎn)提示，與產(chǎn)科醫(yī)生共同管理孕期風(fēng)險(xiǎn)，有助于良好的妊娠結(jié)局。

二胎新政下高危妊娠增多，妊娠并發(fā)癥合并癥及不良妊娠結(jié)局增加對(duì)婦女兒童健康帶來(lái)不利影響，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)該加強(qiáng)孕前孕期健康教育，對(duì)來(lái)院孕檢的孕婦應(yīng)該第一時(shí)間建冊(cè)，努力提高早孕建冊(cè)率，提高早孕建冊(cè)質(zhì)量，嚴(yán)格高危孕產(chǎn)婦管理，積極與主管部門及上級(jí)醫(yī)院溝通努力做好轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦保健工作，具體對(duì)策：（1）政府建立并及時(shí)升級(jí)信息平臺(tái)、加強(qiáng)行政管理，社區(qū)需要開(kāi)展多種形式的孕期保健知識(shí)講座，使孕婦充分了解孕期保健知識(shí)，（2）加強(qiáng)再次妊娠孕婦的健康教育，工作應(yīng)該前移到一胎妊娠的產(chǎn)后訪視中即應(yīng)加入二胎娠風(fēng)險(xiǎn)因素，優(yōu)生優(yōu)育教育，特別是孕前體重控制，疾病預(yù)防，優(yōu)生檢查，必須營(yíng)養(yǎng)素的補(bǔ)充等的宣傳，在媽媽課堂上也應(yīng)該有相應(yīng)的課程，對(duì)再次妊娠的孕婦進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理、事前管理以及過(guò)程管理，社區(qū)需要充分利用信息平臺(tái)資源，使再次妊娠的孕婦規(guī)范產(chǎn)前隨訪，衛(wèi)生行政部門需要加強(qiáng)管理[3]，（3）社區(qū)在早孕建冊(cè)過(guò)程中，要認(rèn)真詢問(wèn)病史，特別是對(duì)再次妊娠患者要求詳細(xì)詢問(wèn)前次妊娠情況，有無(wú)妊娠并發(fā)癥，合并癥，前次剖腹產(chǎn)的原因，對(duì)于一些慢性疾病的問(wèn)詢要求仔細(xì)且注意方法，如慢性腎炎，圓錐角膜，活動(dòng)性的風(fēng)濕性疾病，精神病等，特別是一些傳染病如梅毒，艾滋病，一些不良妊娠病史，如宮外孕，IVF等患者有刻意隱瞞傾向的病史。體格檢查要求詳細(xì)，仔細(xì)，如心肺聽(tīng)診，腹部檢查，筆者最近就遇到到一位患者早孕建冊(cè)，詢問(wèn)病史訴偶有下腹隱痛，已在上級(jí)醫(yī)院內(nèi)外科檢查，及婦科檢查，B超檢查，未發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，外院婦科醫(yī)生告知可能是早孕引起的子宮痛，筆者在腹部檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)患者中上腹部有明顯壓痛，追問(wèn)病史患者有嚴(yán)重的胃潰瘍病史，當(dāng)即轉(zhuǎn)診上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了及時(shí)治療，避免了一次嚴(yán)重的漏診。特別是腹部瘢痕的檢查，不要忽略腹腔鏡檢查的小疤痕。特別是當(dāng)患者有意隱瞞時(shí)要特別注意問(wèn)詢的方法。建冊(cè)過(guò)程中的健康教育部分最好做到一對(duì)一的，一問(wèn)一答的宣教，爭(zhēng)對(duì)不同孕婦的具體情況提供詳細(xì)的健康教育和妊娠風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別教育，現(xiàn)階段特別強(qiáng)調(diào)妊娠期體重管理，及瘢痕子宮再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及合理營(yíng)養(yǎng)，心理健康及唐篩，大排畸的時(shí)限。建冊(cè)醫(yī)生應(yīng)堅(jiān)持定期參加主管部門提供的定期的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，努力提高理論水平，及時(shí)更新知識(shí)結(jié)構(gòu)（5）與上級(jí)接產(chǎn)單位，婦幼保健所要求保持密切聯(lián)系有效溝通，對(duì)建冊(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦按照高危妊娠管理要求嚴(yán)格管理，最大限度避免不良妊娠結(jié)局，提高孕產(chǎn)期管理水平，提高未來(lái)人口素質(zhì)，減少婦女婦科疾病的發(fā)生，提高婦女兒童健康水平。