黃勤蘭 徐祝麗 王淑嫻 陳清泉 蔡家琪 陳慈玉（通訊作者）

（廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 廣東 廣州 510080）

機(jī)械通氣是臨床搶救呼吸衰竭患者的重要手段。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指患者進(jìn)行機(jī)械通氣后48h至拔管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎，這也是現(xiàn)階段臨床治療過(guò)程中獲得性肺炎的主要類型之一呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是指患者進(jìn)行機(jī)械通氣后48h至拔管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎，這也是現(xiàn)階段臨床治療過(guò)程中獲得性肺炎的主要類型之一[1]。由于神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室的病人高齡患者多，病情危重，同時(shí)患有多種疾病，所以預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生尤為重要，為探討機(jī)械通氣患者中預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的措施，降低VAP的發(fā)生，筆者對(duì)我科行機(jī)械通氣的患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理，現(xiàn)將方法及結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組共納入88例，將我院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房2015年8月-2018年8月收治的機(jī)械通氣患者重癥肌無(wú)力、帕金森病、急性腦梗死呼吸衰竭的患者，重癥肺炎患者除外，照入院先后順序隨機(jī)設(shè)為觀察組47，對(duì)照組41例。觀察組男性37例，女性10例，年齡35～90歲，平均(48.27±10.40)歲；對(duì)照組男性35，女性6例，年齡35～88歲，平均(51.38±11.05)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已伴有肺部感染者；(2)機(jī)械通氣時(shí)間不足48h者；(3)原發(fā)病兇險(xiǎn)預(yù)計(jì)48h死亡者。所有病例均為經(jīng)口氣管插管或氣管切開(kāi)。兩組患者性別比例、平均年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況及原發(fā)病等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理措施。觀察組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上制定VAP集束管理方案，即對(duì)呼吸機(jī)使用過(guò)程中易于引起VAP的環(huán)境因素、個(gè)體因素、疾病因素等潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估、結(jié)合文獻(xiàn)、專家意見(jiàn)制定措施，組織學(xué)習(xí)集束化護(hù)理及VAP相關(guān)知識(shí)，實(shí)施集束化護(hù)理方案，具體如下。

1.2.1 加強(qiáng)環(huán)境管理 監(jiān)護(hù)室采用空氣消毒機(jī)進(jìn)行空氣消毒，一天3次，每次30min，實(shí)行無(wú)陪護(hù)制度，定期空氣菌落檢測(cè)，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行床邊隔離，有效預(yù)防交叉感染。醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生及無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。

1.2.2 每日喚醒 在執(zhí)行每日喚醒計(jì)劃時(shí)，由每班交接班進(jìn)行評(píng)估、密切觀察患者病情，減輕其不適癥狀如躁動(dòng)，焦慮，疼痛、氣道不適及意外拔管等風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 加強(qiáng)呼吸道管理：(1)妥善固定管道，對(duì)有拔管傾向者予約束手套約束肢體，防止非計(jì)劃性拔管。(2)合理的氣道濕化。實(shí)施有效氣道濕化，采用加溫加熱濕化系統(tǒng)進(jìn)行氣道濕化，調(diào)節(jié)適宜溫濕度，將濕化瓶水溫控制在32～35℃之間，濕度控制在60%～70%之間有效稀釋痰液，提高濕化效果，減少痰痂形成。（3）按需吸痰，保持呼吸道通暢。

1.2.4 按需吸痰 協(xié)助患者翻身、拍背，使用密閉式吸痰系統(tǒng)吸痰，吸痰前后均吸純氧1min。

1.2.5 聲門下吸引 聲門下吸痰，及時(shí)吸出痰液。

1.2.6 口腔護(hù)理 VAP的發(fā)生與革蘭陰性菌在口咽部定植有關(guān)，在患者監(jiān)護(hù)室期間，醫(yī)護(hù)人員保持患者的口腔清潔衛(wèi)生，通過(guò)采用復(fù)方氯己定含漱液用沖吸式口護(hù)吸痰管bid刷牙的方法，減少定植菌下行，延遲并減少VAP的發(fā)生。

1.2.7 體位護(hù)理 如病情允許，使用監(jiān)護(hù)床（有角度數(shù)據(jù)顯示）保證客觀性，每班不定時(shí)評(píng)估和督促落實(shí)，保證執(zhí)行率達(dá)到100%。使用專用翻身中單，有效節(jié)省護(hù)理人員體力和時(shí)間，提高護(hù)士執(zhí)行患者改變體位和翻身拍背的依從性。并根據(jù)患者的情況酌情給予肺部理療，如激光照射，排痰機(jī)輔助排痰，同時(shí)加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。

1.2.8 預(yù)防消化性潰瘍 盡早行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，患者入科后若無(wú)禁忌證，均遵醫(yī)囑留置鼻胃管，監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量，判斷胃內(nèi)容物性狀和量，及時(shí)與醫(yī)師溝通，使用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥，避免反流誤吸。機(jī)械通氣患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，q6h回抽胃管評(píng)估并按胃殘余量評(píng)估流程[2]調(diào)節(jié)營(yíng)養(yǎng)液的量和速度。鼻飼前檢查胃內(nèi)有無(wú)潴留，選擇鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以促進(jìn)患者胃酸分泌，減少胃內(nèi)細(xì)菌的定植。

1.2.9 呼吸機(jī)管路管理 呼吸機(jī)管道、濕化器每周更換一次，濕化液24小時(shí)更換1次，呼吸機(jī)管道如有可見(jiàn)污染時(shí)隨時(shí)更換，及時(shí)清理呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水,以防止倒流。

1.2.10 監(jiān)測(cè)氣囊壓力 保持氣囊壓力25～30cmH2O，密切監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)的壓力，避免聲門分泌物進(jìn)入到患者的肺部，造成肺部感染。

1.2.11 預(yù)防深靜脈血栓 神經(jīng)內(nèi)科重癥患者長(zhǎng)期臥床，增加了深靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)。臥床患者進(jìn)行DVT評(píng)分，高?；颊呒皶r(shí)采取相應(yīng)措施，每日行雙下肢間歇性充氣壓力泵治療,促進(jìn)靜脈回流，減少DVT的發(fā)生。從而預(yù)防并發(fā)癥，減少醫(yī)療費(fèi)用。

1.2.12 鎮(zhèn)靜護(hù)理 在患者進(jìn)行機(jī)械通氣的過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況給予患者適當(dāng)鎮(zhèn)靜護(hù)理，密切關(guān)注鎮(zhèn)靜程度和意識(shí)狀態(tài)，及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜劑用量和維持時(shí)間從而減輕患者使用呼吸機(jī)引起的不適。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生率及VAP發(fā)生時(shí)間。VAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南》[3]。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)為：呼吸機(jī)通氣48小時(shí)后發(fā)生的肺炎；與機(jī)械通氣前胸片比較，出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤(rùn)性陰影或顯示新的炎癥病灶；肺實(shí)變征和(或)濕性羅音，并具備以下條件之一者：發(fā)熱，體溫＞37.5℃，呼吸道分泌物增多且有膿性；血WBC＞10×109/L或＜4×109/L或不伴核左移；起病后從氣管分泌物中分離到新的病原體。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短(P＜0.001)，VAP發(fā)生時(shí)間較對(duì)照組顯著延遲(P＜0.001)，VAP發(fā)生率及病死率較對(duì)照組顯著降低(P＜0.05)，見(jiàn)表。

表 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、VAP發(fā)生時(shí)間、VAP發(fā)生率及病死率比較

3.討論

集束化護(hù)理指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患。它是由美國(guó)健康促進(jìn)研究所（the institute for healthcare improvement,IHI）首先提出的，其目的在于幫助醫(yī)務(wù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和護(hù)理結(jié)局。有研究表明，聲門下吸痰可有效降低VAP發(fā)病率[4]。將患者床頭抬高30°～45°，使患者維持半臥位，可減少食物反流及誤吸造成的定植菌移位及胃腸道反應(yīng)，并有效改善通氣功能[5]。許艷等[6]通過(guò)對(duì)監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者規(guī)范床頭抬高操作，發(fā)現(xiàn)該措施可明顯減少VAP的發(fā)生。美國(guó)衛(wèi)生保健促進(jìn)研究所將預(yù)防深靜脈血栓形成放在預(yù)防VAP的集束化措施中，目的是給予使用呼吸機(jī)患者更好的照護(hù)、防止靜脈血栓塞的形成和其他并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

研究發(fā)現(xiàn)，在神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室患者使用呼吸機(jī)治療過(guò)程中，給予患者集束化護(hù)理，對(duì)于改善患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生情況有著重大的臨床意義，因此，本文對(duì)我院收治的重癥監(jiān)護(hù)室使用呼吸機(jī)輔助呼吸患者應(yīng)用集束化護(hù)理進(jìn)行了研究，通過(guò)采用相關(guān)集束化護(hù)理措施，患者的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率、機(jī)械通氣及病死率、護(hù)理滿意程度均得到較大的改善。在VAP的防治中，護(hù)理工作起到了相當(dāng)大的作用，護(hù)理工作做得好，在很大程度上可以減少VAP的發(fā)生。劉慧林等[8]通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，連續(xù)機(jī)械通氣治療的患者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)獲得性肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)是未實(shí)施機(jī)械通氣患者的6～21倍，且機(jī)械通氣時(shí)間每延長(zhǎng)24h，發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)就增加1%～3%。張志強(qiáng)[9]通過(guò)臨床研究指出，機(jī)械通氣時(shí)間是誘發(fā)VAP的最主要因素，縮短機(jī)械通氣時(shí)間有助于預(yù)防VAP的發(fā)生。集束化護(hù)理預(yù)防VAP取得的顯著成果應(yīng)歸功于實(shí)施的高度依從性，在臨床工作中，集束化護(hù)理方法需要持續(xù)執(zhí)行才能得到顯著效果，故應(yīng)加大醫(yī)護(hù)人員的持續(xù)教育以保持高度依從性[10]。本研究對(duì)觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，結(jié)果表明，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間較對(duì)照組顯著短(P＜0.01)，VAP發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低(P＜0.05)，VAP發(fā)生時(shí)間較對(duì)照組顯著延遲(P＜0.01)，充分說(shuō)明集束化護(hù)理干預(yù)措施的實(shí)施，有效降低了VAP的危險(xiǎn)因素，從而縮短了機(jī)械通氣時(shí)間，有效降低了VAP的發(fā)生率并延遲其發(fā)生時(shí)間，降低病死率，對(duì)改善患者預(yù)后并提高護(hù)理質(zhì)量具有重要意義。