許和平 陳優(yōu)民（通訊作者） 王桂芳

（1 宣城和平醫(yī)院外科 安徽 宣城 242199）

（2 南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院骨科 江蘇 南京 211200）

（3 南京市溧水區(qū)人民醫(yī)院檢驗科 江蘇 南京 211200）

隨著我國老年人口的增加，老年骨關節(jié)結核發(fā)病率升高，且以手部及足部小關節(jié)結核為主[1]，且發(fā)病人群以農(nóng)村或貧困地區(qū)為主，該類疾病對患者日常生活影響巨大，但由于其病情發(fā)展較為緩慢，且由于受醫(yī)療環(huán)境及患者就醫(yī)意識的影響，導致誤診率及漏診率較高[2]。我院近期收治1例拇指指間關節(jié)結核患者現(xiàn)報告如下。

1.病例介紹

患者，洪某，男，70歲，因“右手拇指腫痛不能活動半月”而入院。該患者三個月前做家務時不慎扭傷了右手拇指，而后腫脹，未予以重視，隨后腫脹逐漸加重，半月前到當?shù)匦l(wèi)生院就診，擬診為“右手拇指感染”，予以常規(guī)抗炎治療，未見明顯好轉，同時拇指背側出現(xiàn)竇道，故轉我院就診。病程中，不咳嗽，無發(fā)熱，盜汗，無明顯消瘦。既往有脊柱外傷性骨折伴雙下肢不全癱40多年。無糖尿病病史，無肺結核病及傳染病接觸史。査體：一般情況尚可，體溫正常，坐輪椅進入病房，脊柱后凸畸形，雙下肢肌力三級，右手拇指末節(jié)腫脹明顯，指背側有一竇道口，少量滲出，指間關節(jié)活動明顯受限。右手X線片示：右手拇指指間關節(jié)骨破壞，以關節(jié)軟骨破壞明顯，指間關節(jié)間隙變窄，關節(jié)周圍軟組織腫脹。全胸片末見明顯異常。血沉、C反應蛋白、血常規(guī)白細胞計數(shù)均正常。入院后予以指間關節(jié)雙側切開引流、滲出物培養(yǎng)加藥敏以及取壞死組織進行病理檢查。朮中見有明顯的“干酪樣”壞死，術后滲出物培養(yǎng)顯示：未見細菌生長，病理檢查結果顯示：肉芽腫性炎，伴干酪樣壞死，附合結核性病變，累及皮膚。考慮拇指指間關節(jié)結核，術后予以異煙肼、利福平、乙胺丁醇積極抗結核藥物治療。

2.討論

骨關節(jié)結核是一種由結核分枝桿菌引起的特異性慢性炎性病變,絕大多數(shù)是繼發(fā)結核，致畸率和致殘率均較高。其發(fā)病機理為結核桿菌通過血行或淋巴系統(tǒng)傳播至骨關節(jié),該病好發(fā)于血供豐富和負重大的骨質或活動較多的關節(jié)滑膜,常發(fā)病于體質虛弱及免疫低下者[3],其中最多見于脊柱,其次為髖關節(jié)或膝關節(jié),而發(fā)生在四肢遠端指間關節(jié)結核實屬罕見。

而對于指間關節(jié)結核患者而言，臨床癥狀較為緩和，其發(fā)病常伴有不典型癥狀，有學者指出[4]，當結核菌侵入骨關節(jié)后，極易在患者松質骨及滑膜中停留，且其發(fā)病與結核菌數(shù)量、毒性及患者抵抗能力等因素有關。該疾病在發(fā)病初期，病灶主要局限于松質骨及滑膜，導致單穿骨結核或滑膜結核等癥狀，而隨著病情的進一步發(fā)展，滑膜結核可導致患者出現(xiàn)局部充血、腫脹及滲液等癥狀，并伴有結核性肉芽腫及干酪樣壞死等癥狀，并導致其病變關節(jié)周圍出現(xiàn)骨質破壞等癥狀。

對該類患者的診斷，主要依據(jù)X線及CT等影像學檢查，同時，對患者血液及關節(jié)腔液進行檢查能夠進一步提高其診斷的準確性，對早期患者進行X線檢測，可見其關節(jié)腫脹及局限性骨質酥松等癥狀，且患者可伴有關節(jié)間隙增寬等癥狀，且多數(shù)患者至病情后期，可出現(xiàn)關節(jié)間隙不對稱性狹窄，并能夠在其破壞區(qū)觀察到死骨，而采用CT技術，能夠對患者關節(jié)周圍軟組織進行更加清晰的觀察。另有學者指出[7]，對于指間結核伴積液的患者，通過抽取其積液進行檢查，其積液呈乳白色且伴有凝塊，使用顯微鏡對其進行觀察，能夠發(fā)現(xiàn)其脂類結晶，同時由學者指出，對其關節(jié)腔積液中的TB-DNA進行檢測，能夠有效提高其診斷準確率。本次研究發(fā)現(xiàn)，對于手術患者的組織標本的病理檢查或膿液的送檢往往是明確診斷的關鍵，應當引起臨床醫(yī)生的高度重視和警覺。