徐于睿

（上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院 上海 200127）

外周靜脈置入中心靜脈導管（Peripherally inserted central catheter insertion,PICC），是指經(jīng)外周靜脈穿刺插管，使導管尖端定位于上腔靜脈的靜脈穿刺置管方法[1]。作為一種靜脈輸液治療通道，PICC技術(shù)操作具有安全、簡單、方便、創(chuàng)傷小等特點，目前已被廣泛應(yīng)用于臨床輸液治療[2]，尤其以提供中長期的靜脈輸液治療為主要使用目的[3]。通過PICC導管可以為重癥或慢性疾病的患者提供腸外營養(yǎng)，以及為腫瘤患者實施化療治療[4]。根據(jù)患者治療目的及個人情況，一般PICC導管可以留置6個月左右[5]。但是由于PICC導管留置時間較長，以及患者體質(zhì)因素，在PICC使用過程中難免出現(xiàn)置管相關(guān)并發(fā)癥，比如中心靜脈導管相關(guān)性感染及皮膚相關(guān)問題，比如皮膚過敏、接觸性皮炎、皮膚破損等問題[6-7]。PICC置管相關(guān)接觸性皮炎主要表現(xiàn)為患者PICC穿刺點周圍皮膚對導管或者敷貼的過敏樣改變，表現(xiàn)為局部發(fā)紅、刺痛、瘙癢、嚴重者出現(xiàn)大面積水皰甚至皮膚潰爛[8]。皮膚問題的發(fā)生，不僅會給患者帶來身心痛苦，影響生活，降低生活質(zhì)量等，也容易影響導管的妥善固定，同時也易導致PICC導管相關(guān)性感染，影響導管的留置時間，也會阻礙患者治療的順利進行，甚至可能危害患者的生命[9]。本研究旨在了解PICC置管相關(guān)接觸性皮炎的發(fā)生情況，并對其影響因素進行分析。本文回顧性分析了2016年1月至2016年12月，PICC置管術(shù)后患者的臨床資料，以探討PICC置管相關(guān)接觸性皮炎的發(fā)生率、發(fā)生時間及其相關(guān)影響因素。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月-2016年12月，在仁濟醫(yī)院西院普外科置入PICC導管的患者。納入標準：（1）穿刺時皮膚檢查正常；（2）穿刺及維護均由本科PICC專職護士完成。排除標準：（1）對消毒液：2%葡萄糖氯己定及酒精等過敏患者；（2）伴隨其他皮膚病；（3）導管維護過程中出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

1.2 導管固定方式及材料

置管術(shù)后未出現(xiàn)皮膚問題時，均使用2%葡萄糖氯己定消毒液進行穿刺點周圍皮膚消毒，待干后，采用無張力粘貼法貼上3M透明敷料（型號1626W,10×12cm），外露導管擺放成“U”型，用3M外科醫(yī)用膠布蝶形交叉固定延長管。

1.3 接觸性皮炎評價標準

接觸性皮炎分為三度，輕度為僅有輕微的局部皮膚瘙癢及紅斑（面積約為25cm2以內(nèi)）；中度為接觸部位出現(xiàn)紅腫、丘疹、丘皰疹、明顯瘙癢（面積約為25～100cm2）；重度為在紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)水皰，甚至破潰、糜爛，患者自覺貼膜下皮膚瘙癢難忍，影響睡眠，嚴重可導致拔管（面積≥100cm2）[7]。

1.4 觀察指標

根據(jù)文獻回顧[7，9-15]，選擇以下與PICC置管相關(guān)皮膚問題相關(guān)的內(nèi)容為觀察及記錄數(shù)據(jù)：年齡、性別、體重指數(shù)、疾病種類、睡眠狀態(tài)、皮膚潮濕與否、藥物過敏史、置管部位進行分析。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對結(jié)果進行統(tǒng)計學處理，采用χ2檢驗進行計數(shù)資料分析，t檢驗進行計量資料分析。以P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 患者一般資料

本研究最終納入522例PICC置管患者。其中，男性患者312例，女性患者210例，年齡平均為59.43±12.73歲。

2.2 接觸性皮炎發(fā)生率

接觸性皮炎發(fā)生率為14.6%（76/522）。其中輕度7.3%(38/522)，中度5.2%(27/522)，重度2.1%（11/522）。

2.3 接觸性皮炎發(fā)生時間

接觸性皮炎發(fā)生時間≤7天，占1.7%（9/522）；8-14天，占1.5%（8/522）；15～28天，占5.9%（31/522）；28天以上為5.4%（28/522）。

2.3 影響因素分析

研究結(jié)果顯示，體重指數(shù)、睡眠情況具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表 PICC置管相關(guān)接觸性皮炎相關(guān)影響因素分析（n=522）

3.討論

PICC置管作為安全的靜脈輸液通路目前被廣泛運用于臨床。特別是針對腫瘤患者而言，不管是化療還是術(shù)后腸外營養(yǎng)都必不可少。但是PICC給患者帶來方便的同時，也伴隨有一系列并發(fā)癥，其中皮膚問題是臨床上最常見，同時也是護理工作中所容易接觸的并發(fā)癥，如處理得到，能幫助患者減少痛苦。本文通過研究發(fā)現(xiàn)PICC置管相關(guān)接觸性皮炎的發(fā)生率為14.6%，體重及睡眠與接觸性皮炎具有一定相關(guān)性，了解及提前提供護理干預，對于PICC的臨床維護工作具有一定的指導與借鑒意義。

3.1 接觸性皮炎發(fā)生情況

PICC置管相關(guān)皮膚問題，主要包括皮膚過敏、接觸性皮炎、皮膚破損等相關(guān)問題[6-7]。其中以接觸性皮炎較為常見，接觸性皮炎分為輕度、中度及重度。本研究結(jié)果顯示PICC置管相關(guān)接觸性皮炎的發(fā)生率為14.6%，其中以輕度接觸性皮炎居多（7.3%）。文獻報道，PICC置接觸性皮炎發(fā)生率為11.8%～22.9%，本研究結(jié)果符合其發(fā)生率[16-17]。本研究結(jié)果顯示，接觸性皮炎發(fā)生時間≤7天，占1.7%（9/522）；8～14天，占1.5%（8/522）；15～28天，占5.9%（31/522）；28天以上為5.4%（28/522）。其原因可能與患者接受化療治療，增加個體易感性，皮膚敏感性增加有關(guān)[7]。不同程度的接觸性皮炎均可以給患者帶來一系列臨床上的痛苦，因此預防很重要，采取合適的預防措施是減少接觸性皮炎發(fā)生的有效方法，包括規(guī)范穿刺及維護人員資質(zhì)，進行相關(guān)培訓，達到操作的一致性，針對存在危險因素的患者，提前做好宣教及干預，比如選擇合適的穿刺點敷貼、使用低刺激的消毒制劑等。通過一定的措施，提高患者的舒適性。

3.2 影響因素分析

本研究針對與PICC置管相關(guān)皮膚問題相關(guān)的內(nèi)容為觀察及記錄數(shù)據(jù)：年齡、性別、體重指數(shù)、疾病種類、睡眠狀態(tài)、皮膚潮濕與否、藥物過敏史、置管部位進行分析。研究結(jié)果顯示體重指數(shù)及睡眠狀態(tài)對PICC置管患者發(fā)生接觸性皮炎具有影響因素（P＜0.05）。

本研究結(jié)果顯示體重指數(shù)具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與文獻研究結(jié)果一致。但體重導致接觸性皮炎發(fā)生的機制尚不明確，可能與肥胖患者脂肪細胞增大，脂肪因子分泌增多，增加炎性反應(yīng)發(fā)生有關(guān)[18]。

本研究結(jié)果顯示睡眠情況具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），與文獻研究結(jié)果較一致[18]。睡眠情況不穩(wěn)定，失眠可以影響患者的精神狀態(tài)，增加汗腺的分泌，導致置管部位皮膚潮濕，刺激皮膚，增加接觸性皮炎的發(fā)生[18]。

雖然本研究結(jié)果顯示藥物過敏史對接觸性皮炎的發(fā)生無統(tǒng)計學差異，但文獻指出藥物過敏史是PICC術(shù)后接觸性皮炎發(fā)生的危險因素。因此，臨床護理人員應(yīng)重視PICC置管患者有無藥物過敏史。其發(fā)生可能與患者的個體易感性有關(guān)，尤其是腫瘤患者，接受化療等治療增加個體易感性[19]。

本研究結(jié)果雖然顯示皮膚潮濕無統(tǒng)計學差異，但皮膚潮濕環(huán)境仍需被關(guān)注。文獻指出PICC置管患者置管部位的潮濕環(huán)境可導致潮濕相關(guān)性皮膚損傷，以至于增加接觸性皮炎的發(fā)生率[20]。皮膚潮濕多汗也是易造成PICC置管部位皮膚問題的發(fā)生，主要與汗液對置管周圍皮膚產(chǎn)生刺激，增加了皮膚角質(zhì)層通透性，降低皮膚抵抗力，從而增加了炎癥反應(yīng)的發(fā)生，與此同時，透明敷貼內(nèi)的汗水揮發(fā)困難，進一步損傷皮膚[16]。

3.3 本研究局限性

本研究具有一定局限性，由于本研究研究對象的穿刺及維護均由科室PICC專職人員完成，專職人員保持了穿刺及維護操作的一致性?；颊呤褂玫姆罅弦簿恢?，故本研究尚不能完成對維護方法及維護材料的分析，關(guān)于此方面的研究需要進一步探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，PICC置管術(shù)后相關(guān)接觸性皮炎發(fā)生率高，多為輕度接觸性皮炎，體重和睡眠是接觸性皮炎發(fā)生的影響因素，臨床護理人員需對此引起重視。