顧凌

（武漢市空降兵軍醫(yī)院特診科 湖北 武漢 430012）

1.病例介紹

患者男，60歲，既往有肺結(jié)核病史，兩年前右手手腕部腱鞘囊腫行手術(shù)切除。自述1年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)右手掌出現(xiàn)蠶豆樣大小包塊，表面隆起，以活動時間過久后有脹痛不適感，右手各關(guān)節(jié)活動可。期間患者無明顯消瘦、乏力、盜汗、心悸等表現(xiàn)，近期患者發(fā)現(xiàn)右手掌包塊逐漸增大，有壓痛，且環(huán)指屈伸活動稍受限入院檢查。查體，右手掌心部可見直徑約4cm×2cm橢圓形皮下包塊，局部皮膚隆起，質(zhì)軟，有囊性感，按壓時囊內(nèi)容物有流動感，皮溫不高，有壓痛，皮膚無明顯破潰，無竇道形成，環(huán)指掌曲活動稍受限，右手指末梢皮膚淺感覺正常存在。

肺部CT檢查：（1）右肺上葉陳舊性肺結(jié)核（班索硬結(jié)灶病變），（2）左肺上葉播散性結(jié)核結(jié)節(jié)。

超聲檢查：右手掌心指深、淺屈肌腱周圍可見實性低回聲團塊，范圍約4.3cm×2.5cm，邊界欠清晰，形態(tài)不規(guī)則，呈梭形包繞指深、淺屈肌腱。右手掌心指深、淺屈肌腱連續(xù)性完整，邊界尚清晰。彩色多普勒顯示上述低回聲團未見明顯血流信號。超聲提示：右手掌心指深、淺屈肌腱周圍實質(zhì)性占位。見圖2圖3。

術(shù)中見病變滑膜均增厚、腫脹，并與周圍組織黏連。病灶內(nèi)部有大量混淆物，內(nèi)可見白色顆粒，呈“米粒體”樣改變。將切取物送病理檢查。

病理診斷：術(shù)中見上皮細胞堆積，大量干酪樣壞死灶形成，符合“結(jié)核”改變。

圖1 患者右手掌心橢圓形包塊

圖2 （ A、B）二維超聲顯示右手環(huán)指深、淺屈肌腱周圍低回聲團塊，呈梭形包繞，肌腱未見斷裂

圖3 彩色多普勒顯示低回聲團未見明顯血流信號

2.討論

手腕部腱鞘滑膜結(jié)核臨床上較少見，因其發(fā)病緩慢，且常無低熱、盜汗、貧血等典型結(jié)核中毒征，易被誤診為腱鞘滑膜炎、腱鞘滑膜瘤，腱鞘巨細胞瘤等，延誤治療從而導致患者患肢的功能障礙。臨床工作中對于中年男性患者，右手腕部外傷或慢性勞損病史有結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史，體檢見沿肌腱走行途徑緩慢生長的啞鈴型腫物，按壓腫物有“握雪感”，均應考慮腱鞘滑膜結(jié)核可能[1]。腱鞘滑膜結(jié)核多為繼發(fā)，來源有三種情況：（1）繼發(fā)于臨近骨與關(guān)節(jié)結(jié)核；（2）血源性的；（3）局部直接植入結(jié)核桿菌所致。其病理表現(xiàn)為：受累滑膜首先充血，水腫、炎細胞浸潤，滲出增加；之后，表面被覆有纖維素的脫落的組織碎片或絨毛在滲出液中形成游離體，呈白色米粒樣，稱“米粒體”，本例術(shù)中即可見多個白色米粒狀物，隨著病變進展，腱鞘滑膜增厚，結(jié)核性滑膜炎早期，病變僅限于腱鞘內(nèi)膜及肌腱外膜，很少累積肌腱本身，若病變持續(xù)存在，可波及肌腱內(nèi)膜，是肌腱變粗、變脆，甚至斷裂，這種斷裂最多見于小指指淺屈肌腱[2]。本病患有肺結(jié)核病史，但術(shù)中未見肌腱斷裂情況，說明還處于病變早期階段。根據(jù)病史、癥狀和體征，臨床診斷本病一般不難，超聲可明確病變的范圍及所受累肌腱，觀察病變周圍的神經(jīng)血管，對手術(shù)方案有重要指導意義。