劉 宇，石 云，張 旭，高 妍，姜 輝，王輝山

Standford A型夾層病變累及范圍廣、病情重，全主動(dòng)脈弓置換是治療Standford A型夾層的重要手術(shù)方式，常見的體外循環(huán)動(dòng)脈插管方式為經(jīng)腋動(dòng)脈和（或）股動(dòng)脈插管［1-3］，整個(gè)手術(shù)需要2～3個(gè)手術(shù)切口，給患者造成較大的創(chuàng)傷。經(jīng)胸微創(chuàng)小切口行全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)可以減少手術(shù)創(chuàng)傷，目前此技術(shù)相關(guān)國際報(bào)道較少［4-7］。本研究主要為了探討胸骨上段小切口行全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)體外循環(huán)的可行性和安全性，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 患者資料 回顧性分析2016年5月至2018年4月共153例Standford A型主動(dòng)脈夾層行主動(dòng)脈弓部手術(shù)的患者，其中男性115例，女性38例；年齡28～71歲。全部病例行CT血管成像（CT angiography，CTA）確診，術(shù)前行超聲心動(dòng)圖（ultrasonic cardiogram，UCG）檢查明確主動(dòng)脈瓣病變、是否合并心包填塞等，具體臨床資料見表1。2016年5月至2017年5月手術(shù)患者采用單一胸骨正中切口完成手術(shù)（傳統(tǒng)切口組，F(xiàn)S組）；2017年5月至2018年4月手術(shù)患者采用單一胸骨上段小切口完成手術(shù)（胸骨上段小切口組，UHS組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙和腦血管病變急性期；合并冠心病、二尖瓣中-重度病變以及先天性心臟病等需要同期正中開胸手術(shù)的患者。兩組患者由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成手術(shù)，包括：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、灌注醫(yī)師、監(jiān)護(hù)醫(yī)師等。

表1 患者一般臨床資料

1.2 手術(shù)和體外循環(huán)方法 全部患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，監(jiān)測雙側(cè)上肢和一側(cè)下肢血壓，腦氧飽和度，鼻咽溫、直腸溫。UHS組手術(shù)切口均采用單一胸骨上段小切口：胸骨上窩至右側(cè)第四肋間，正中劈胸骨，至第四肋間向右橫斷胸骨，呈“J”型；FS組手術(shù)切口采用常規(guī)胸骨正中切口。游離無名動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、無名動(dòng)脈插彎頭動(dòng)脈插管，右心房插靜脈二級(jí)插管建立體外循環(huán)并降溫。阻斷升主動(dòng)脈誘導(dǎo)心臟停搏后進(jìn)行主動(dòng)脈近端手術(shù)（Bentall、升主動(dòng)脈置換等），直腸溫降至30℃以下阻斷左鎖骨下動(dòng)脈、左頸總動(dòng)脈、無名動(dòng)脈及降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端并停循環(huán)，通過無名動(dòng)脈進(jìn)行單側(cè)選擇性腦灌注（維持腦氧飽和度不低于基礎(chǔ)值的20%），依次進(jìn)行象鼻支架置入、左頸總動(dòng)脈-4分支人工血管吻合、人工血管-主動(dòng)脈近端吻合、左鎖骨下動(dòng)脈及無名動(dòng)脈-人工血管吻合。其中，左頸總動(dòng)脈吻合完成恢復(fù)雙側(cè)腦灌注時(shí)開始復(fù)溫，人工血管-主動(dòng)脈近端吻合完成開放升主動(dòng)脈，手術(shù)操作完成、循環(huán)穩(wěn)定后停體外循環(huán)。經(jīng)劍突下至心包腔內(nèi)置入1根引流管，鋼絲固定胸骨，逐層縫合切口。

1.3 資料采集 記錄患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后各種臨床資料，包括：年齡、性別、體重、既往病史、體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、呼吸機(jī)輔助時(shí)間、ICU停留時(shí)間等。圍術(shù)期急性腎衰竭的定義為血肌酐增至基線的300%或腎小球?yàn)V過率下降＞75%；尿量＜0.3 ml／（kg·h）時(shí)間超過 24 h或無尿 12 h。 圍術(shù)期輸血的定義為圍術(shù)期輸注異體紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀、血小板等血制品。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者術(shù)前各項(xiàng)參考指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間兩組無顯著差異，UHS組停循環(huán)時(shí)間顯著長于FS組（P＜0.05）。術(shù)后各觀察指標(biāo)中，呼吸機(jī)輔助時(shí)間和ICU停留時(shí)間，UHS組均顯著少于FS組（P＜0.05）；胸腔引流量、二次開胸、二次氣管插管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、死亡率等觀察指標(biāo)兩組均無顯著差異。見表2。

3 討 論

微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)由于可以減小手術(shù)創(chuàng)傷、減輕患者的負(fù)擔(dān)和痛苦，但會(huì)增加手術(shù)及體外循環(huán)管理的難度。既往研究表明胸骨上段小切口手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比有更好的術(shù)后效果［8］，但這些手術(shù)多局限在主動(dòng)脈瓣手術(shù)、主動(dòng)脈根部手術(shù)以及主動(dòng)脈半弓手術(shù)等。經(jīng)胸骨上段小切口行主動(dòng)脈全弓置換手術(shù)，特別是經(jīng)單一胸骨上段小切口完成上述手術(shù)未見國內(nèi)外報(bào)道。

股動(dòng)脈和腋動(dòng)脈插管是主動(dòng)脈弓部手術(shù)的常用插管部位［9］。股動(dòng)脈插管的主要優(yōu)勢在于技術(shù)相對(duì)簡便，但其存在導(dǎo)致夾層逆行擴(kuò)大、假腔供血、不利于腦灌注等缺點(diǎn)；腋動(dòng)脈插管的優(yōu)勢在于不易出現(xiàn)遠(yuǎn)端肢體缺血、避免逆行血栓及夾層擴(kuò)大、方便進(jìn)行腦灌注等，其缺點(diǎn)是可能造成臂叢神經(jīng)損傷，同時(shí)若存在右迷走鎖骨下動(dòng)脈變異的患者如處理不當(dāng)可能引起災(zāi)難性后果［10］。兩組患者均采用無名動(dòng)脈插管作為首選的動(dòng)脈插管位置，由于腋動(dòng)脈起源于無名動(dòng)脈的分支—右鎖骨下動(dòng)脈，所以無名動(dòng)脈插管具有腋動(dòng)脈插管的大部分優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)避免了臂叢神經(jīng)損傷的缺點(diǎn)。無名動(dòng)脈插管存在的主要問題是術(shù)中分離較困難、在單一胸骨上段小切口手術(shù)中占據(jù)術(shù)野空間；同時(shí)無名動(dòng)脈內(nèi)徑較細(xì)，傳統(tǒng)插管觀念不能滿足插管需求。筆者的解決方法是：對(duì)于大部分可進(jìn)行無名動(dòng)脈插管的患者，選擇18 Fr或20 Fr的彎頭動(dòng)脈插管，彎頭朝向心臟，選擇較小的插管主要為了避免插管堵塞無名動(dòng)脈管腔導(dǎo)致向頭部的血流不足。對(duì)于無名動(dòng)脈無法插管的患者，選擇左頸總動(dòng)脈、右頸總動(dòng)脈、右鎖骨下動(dòng)脈作為動(dòng)脈灌注管，采用人造血管做端側(cè)吻合替代直接插管以解決上述血管內(nèi)徑較小的問題。此外，18 Fr或20 Fr的動(dòng)脈插管對(duì)于大體重患者來說相對(duì)較小，體外循環(huán)初期可能出現(xiàn)流量無法完全滿足氧供需求。因此，對(duì)于體重較大的患者，并行期間需要在維持部分心臟射血功能基礎(chǔ)上全身降溫，待溫度達(dá)到體外循環(huán)流量可以滿足氧供需要時(shí)再阻斷升主動(dòng)脈、進(jìn)行后續(xù)手術(shù)。

表2 患者術(shù)中和術(shù)后臨床資料表

傳統(tǒng)的心臟手術(shù)需正中切開胸骨，胸廓完整性被破壞，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間長，可增加肺部感染發(fā)生率，采用胸骨上段小切口減少了胸骨及縱膈區(qū)域的損傷，保留了胸骨的部分完整性，減輕了術(shù)后疼痛，減少了肺部并發(fā)癥發(fā)生幾率，同時(shí)具有良好的美容效果。Gudrun Dieberg等研究發(fā)現(xiàn)：小切口手術(shù)能明顯減少機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間和總住院時(shí)間［11］。本組病例 UHS組術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間［（31.3±8.7）min vs.（42.9±10.2）min，P＜0.05］、ICU 停留時(shí)間［（51.3±19.2）min vs.（71.2±29.8）min，均顯著少于FS組（P＜0.05），與前述研究結(jié)果一致。然而，胸骨上段小切口手術(shù)野暴露受限，增加手術(shù)難度，特別是開展此技術(shù)初期，降主動(dòng)脈處理時(shí)間較長，可能由此導(dǎo)致停循環(huán)和腦灌注時(shí)間延長。由于延長時(shí)間有限，本組病例并不支持胸骨上段小切口手術(shù)會(huì)對(duì)腦保護(hù)產(chǎn)生不良影響，兩組病例術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)病率無顯著差異也印證此觀點(diǎn)。

綜上所述，經(jīng)胸骨上段第4肋間小切口行主動(dòng)脈弓置換手術(shù)的體外循環(huán)管理可以參考單一胸骨正中切口的體外循環(huán)管理模式，該切口行主動(dòng)脈弓部手術(shù)并不增加體外循環(huán)管理的難度，此方法安全、可行。同時(shí)，經(jīng)胸骨上段第4肋間小切口行主動(dòng)脈弓置換手術(shù)可能有利于患者盡快恢復(fù)。由于本組病例樣本數(shù)少，隨訪時(shí)間較短，對(duì)于手術(shù)安全性和遠(yuǎn)期效果的評(píng)估仍需更為深入的隨訪和研究。