孫 煦，朱悅倩，安 靜，任 云，姚 昊

Stanford A型主動(dòng)脈夾層弓部手術(shù)因需要在停循環(huán)的狀態(tài)下經(jīng)行，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高，術(shù)中對(duì)腦保護(hù)有極高的要求。目前最常用的腦保護(hù)方式分別是經(jīng)右側(cè)腋動(dòng)脈順行腦灌注（anterograde cerebral perfusion，ACP）和經(jīng)上腔靜脈逆行腦灌注（retrograde cerebral perfusion， RCP），但是對(duì)于哪種方式可以提供更好的腦保護(hù)仍然存在爭(zhēng)議。在這個(gè)回顧性研究中，選擇本院2016年1月至2018年5月期間收治的149例急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)患者，觀察兩種腦保護(hù)方式的臨床效果及安全性，并進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2016年1月至2018年5月期間本院手術(shù)的急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者，排除有腦血管疾病史、昏迷或意識(shí)不清、腫瘤、腎功能不全、術(shù)前有明顯臟器灌注不良、二次心臟手術(shù)、術(shù)中意外情況延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、年齡大于70歲等因素后，共有149例患者入選。所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，根據(jù)術(shù)中腦灌注方式的不同分為順灌組（A組）和逆灌組（R組）。兩組在年齡、性別、體重、高血壓、糖尿病病史等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料及圍術(shù)期情況

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均采用靜-吸復(fù)合全身麻醉，常規(guī)行中心靜脈壓、左側(cè)橈動(dòng)脈和左側(cè)股動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。根據(jù)情況使用艾司洛爾、消旋山莨菪堿、去甲腎上腺素、麻黃堿等藥物調(diào)控血壓和心率，維持循環(huán)穩(wěn)定。患者入室后即行無(wú)創(chuàng)腦氧飽和度（regional cerebral oxygen saturation， rSO2）監(jiān)測(cè)并標(biāo)好基線，維持rSO2數(shù)值大于55%，且術(shù)中數(shù)值不低于術(shù)前基線的80%。術(shù)中根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）調(diào)整麻醉深度，維持 BIS值在40～60之間。體外循環(huán)期間常規(guī)給予5 cm H2O的氣道壓力行靜態(tài)膨肺，恢復(fù)機(jī)械通氣前需吸痰、膨肺，機(jī)械通氣恢復(fù)后使用呼氣末正壓通氣（positive end expiratory pressure，PEEP），壓力為5～10 cm H2O；主動(dòng)脈開(kāi)放前半小時(shí)給予多巴胺、米力農(nóng)、去甲腎上腺素、尼卡地平等藥物靜脈持續(xù)泵入，體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）停機(jī)后給予血小板、冷沉淀、重組人凝血因子VIIa、人纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物、新鮮冰凍血漿等改善凝血功能，同時(shí)輸注懸浮紅細(xì)胞以及自體洗滌紅細(xì)胞等。

1.2.2 手術(shù)及CPB方法 A組患者行右側(cè)腋動(dòng)脈和右心房插管開(kāi)始CPB，鼻溫降至25℃、膀胱溫28℃左右時(shí)阻斷無(wú)名動(dòng)脈，開(kāi)始選擇性ACP。首先植入降主動(dòng)脈支架血管，將四分叉血管與降主動(dòng)脈支架血管吻合，吻合完畢后從四分叉血管分支處插入一根24 Fr主動(dòng)脈插管進(jìn)行遠(yuǎn)端灌注，恢復(fù)全身循環(huán)。將左頸總動(dòng)脈與四分叉血管吻合后，即可恢復(fù)雙側(cè)腦灌注并復(fù)溫，在復(fù)溫過(guò)程中將四分叉血管依次與無(wú)名動(dòng)脈、左鎖骨下動(dòng)脈、升主動(dòng)脈進(jìn)行吻合。

R組患者行右側(cè)股動(dòng)脈、右心房插管開(kāi)始CPB，同時(shí)在上腔靜脈插入14 Fr金屬直角管作RCP用。待鼻溫降至25℃、膀胱溫28℃左右時(shí)，開(kāi)始停循環(huán)行RCP，RCP過(guò)程中維持上腔靜脈壓力低于25 mm Hg。植入降主動(dòng)脈支架血管，將四分叉血管依次與降主動(dòng)脈支架血管、左頸總動(dòng)脈、無(wú)名動(dòng)脈吻合，吻合完畢后停RCP，通過(guò)四分叉血管分支處插入一根24 Fr主動(dòng)脈插管，與股動(dòng)脈插管同時(shí)進(jìn)行灌注，恢復(fù)全身循環(huán)、復(fù)溫。在復(fù)溫過(guò)程中將四分叉血管依次與左鎖骨下動(dòng)脈、升主動(dòng)脈進(jìn)行吻合。

兩組患者在停循環(huán)前5 min開(kāi)始使用純氧供氧，增加血液氧分壓和血液溶解氧，并在腦灌注過(guò)程中將水箱溫度維持在13～15℃，持續(xù)腦部降溫，為停循環(huán)期間機(jī)體組織尤其是腦組織提供盡可能多的氧供，避免腦缺氧的發(fā)生。

選擇性 ACP 流量開(kāi)始為 5 ml／（kg·min），如rSO2值波動(dòng)≤20%基礎(chǔ)值、腦部溫度下降，保持腦灌注流量不變至ACP結(jié)束；如rSO2值＜80%基礎(chǔ)值、腦部溫度無(wú)下降趨勢(shì)，緩慢增加腦灌注流量至10 ml／（kg·min），如rSO2值提高至基礎(chǔ)值80%及腦部溫度有下降趨勢(shì)維持腦灌注流量至ACP結(jié)束；如rSO2值及腦部溫度無(wú)改善則提醒外科醫(yī)生將選擇性ACP轉(zhuǎn)變?yōu)镽CP。

RCP 流量起始亦為 5 ml／（kg·min），維持上腔靜脈壓≤25 mm Hg，如rSO2值波動(dòng)≤20%基礎(chǔ)值、腦部溫度下降，保持腦灌注流量不變至RCP結(jié)束；如rSO2值＜80%基礎(chǔ)值、腦部溫度無(wú)下降趨勢(shì)，緩慢增加腦灌注流量直至上腔靜脈壓25 mm Hg，如rSO2值提高至基礎(chǔ)值80%及腦部溫度有下降趨勢(shì)維持腦灌注流量至RCP結(jié)束；如rSO2值及腦部溫度無(wú)改善則提醒外科醫(yī)生將RCP轉(zhuǎn)變?yōu)檫x擇性ACP。

心肌保護(hù)均為一次性灌注HTK（康斯特）液，灌注量為30 ml／kg，總量不超過(guò)2 000 ml，灌注時(shí)間為8 min。在復(fù)溫過(guò)程中，始終維持高流量均勻復(fù)溫，保持水溫與血液溫度之差＜5℃ ，鼻咽溫與膀胱溫之差≤3℃，盡可能避免機(jī)體氧供需失衡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，本研究中涉及到的年齡、性別的匹配、一般人群特征描述以及臨床特征分布等通過(guò)Pearson＇s χ2檢驗(yàn)或 student＇st檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成手術(shù)。與A組比較，R組的停循環(huán)時(shí)間、腦灌注時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P＜0.05）；而在其他方面的比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≥0.05）。詳見(jiàn)表1。A組術(shù)后死亡3例，2例死于術(shù)后多臟器功能衰竭，1例死于頑固性心律失常。R組術(shù)后死亡2例，均死于多臟器功能衰竭。其余患者均順利出院。

3 討 論

Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者發(fā)病48 h內(nèi)的死亡率超過(guò)50%，每小時(shí)死亡率增加1%［1］?；颊呙鞔_診斷，術(shù)前無(wú)需嚴(yán)格禁食，入院需立刻維持合適心率、血壓，盡快完善各種術(shù)前檢查并手術(shù)。此類手術(shù)十分復(fù)雜，因有深低溫停循環(huán)（deep hypothermia circulatory arrest，DHCA）過(guò)程，術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高達(dá) 20.5%～31.7%［2］。 中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)是任何主動(dòng)脈弓部手術(shù)矯治的基石，中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要因素之一，因此術(shù)中做好腦保護(hù)措施尤為重要。多年來(lái)，人們提出了許多方案以期降低主動(dòng)脈弓部手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率和患者死亡率，目前爭(zhēng)論的關(guān)鍵點(diǎn)主要是CPB方式、溫度管理和腦灌注管理［3］。

在Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)中，目前國(guó)內(nèi)使用經(jīng)右腋動(dòng)脈ACP較多。該種灌注方式被認(rèn)為是一種符合生理、有效的腦灌注技術(shù)，并且技術(shù)容易掌握。但是術(shù)中使用ACP易出現(xiàn)栓子，損傷血管和臂叢神經(jīng)，且外科操作較復(fù)雜。對(duì)術(shù)前合并右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈夾層、迷走右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的患者，則無(wú)法使用ACP方式進(jìn)行腦灌注。上腔靜脈逆行腦灌注技術(shù)于1980年由Mills［4］等首次應(yīng)用于腦部大量氣栓的患者排除氣栓。1987年Ueda等［5］將其用于主動(dòng)脈弓手術(shù)并獲得成功，隨后獲得推廣。因RCP不符合生理，技術(shù)難以掌握，國(guó)內(nèi)一般較少使用。但是相比較起ACP，RCP無(wú)手術(shù)禁忌證，適用于任何情況。其在應(yīng)用過(guò)程中僅僅因受上腔靜脈壓力的影響，灌注流量受到限制，但這并不完全影響其腦保護(hù)效果。且有報(bào)道認(rèn)為該技術(shù)并不能增加手術(shù)患者的短暫腦神經(jīng)功能障礙發(fā)生率及住院時(shí)間［6］。

在本次回顧性研究中，術(shù)中判斷ACP是否有效主要通過(guò)以下兩個(gè)方面：①在ACP過(guò)程中，變溫水箱溫度設(shè)定在13～15℃持續(xù)降溫，鼻咽溫度能夠持續(xù)下降。②rSO2值維持不低于基線的80%并且數(shù)值在50以上。判斷RCP是否有效主要通過(guò)以下四個(gè)方面［7］：①主動(dòng)脈弓部三個(gè)分支動(dòng)脈血管持續(xù)有暗紅色血液流出；②在RCP過(guò)程中，變溫水箱溫度設(shè)定在13～15℃持續(xù)降溫，鼻咽溫度能夠持續(xù)下降。③rSO2值維持不低于基線的80%并且數(shù)值在55以上。④維持上腔靜脈壓力不超過(guò)25 mm Hg。RCP的流量取決于上腔靜脈壓，當(dāng)RCP壓超過(guò)35 mm Hg時(shí)，不但不增加腦血流，反而可能增加腦水腫以及術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。筆者認(rèn)為無(wú)論是ACP還是RCP，只有同時(shí)滿足各自上述條件，才能說(shuō)明腦灌注是有效的。

Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)中，目前公認(rèn)的術(shù)中腦保護(hù)最有效的措施就是腦部低溫、腦持續(xù)灌注和盡可能的縮短DHCA的時(shí)間。并且已有研究證實(shí)，深低溫對(duì)凝血系統(tǒng)打擊很大，增加出血風(fēng)險(xiǎn)、輸血量、手術(shù)時(shí)間和再次開(kāi)胸止血的幾率［8］。在術(shù)中使用rSO2監(jiān)測(cè)技術(shù)，通過(guò)增加腦灌注流量，降低腦灌注血液溫度或改變腦灌注方式，維持rSO2值不低于基線的80%并且數(shù)值在55以上。通過(guò)該技術(shù)，可以準(zhǔn)確的觀察腦氧飽和度變化趨勢(shì)，提供危急值預(yù)警并提前作出處理，在把控好停循環(huán)個(gè)體化安全時(shí)間的同時(shí)，有效的縮短深低溫時(shí)間，減輕了深低溫對(duì)于凝血功能的影響。

在本次研究中發(fā)現(xiàn)雖然與A組比較，R組的停循環(huán)時(shí)間、腦灌注時(shí)間明顯延長(zhǎng)（P＜0.05），而腦保護(hù)的臨床效果卻無(wú)明顯差異。分析可能的原因有以下幾點(diǎn)：①無(wú)論是使用了哪種腦灌注方式進(jìn)行腦保護(hù)，都嚴(yán)格遵循了其對(duì)應(yīng)的有效標(biāo)準(zhǔn)；②已有研究表明，RCP能排出弓部血管氣體、固體栓子以及DHCA期間體內(nèi)蓄積的有毒代謝產(chǎn)物，并且能夠供氧和能量底物［9］；③RCP避免了阻斷鉗對(duì)主動(dòng)脈弓部三支血管的機(jī)械性損傷造成的栓子脫落并發(fā)癥的發(fā)生；④復(fù)溫過(guò)程中，相比較A組而言，R組上下半身同時(shí)灌注，復(fù)溫更快更均勻，并不延長(zhǎng)甚至可以縮短總CPB時(shí)間。

已有研究表明，影響神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的變量很多，術(shù)前因素包括緊急狀態(tài)、主動(dòng)脈剝離、動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、腦血管病史、腎功能不全等；手術(shù)因素包括插管方式和策略、酸／堿管理、DHCA持續(xù)時(shí)間、溫度管理和腦灌注技術(shù)等［10］。因此，很難證明一種技術(shù)相對(duì)于另一種技術(shù)在腦保護(hù)效果上的優(yōu)越性。在本次研究中，雖然設(shè)定了排除標(biāo)準(zhǔn)，盡可能的避免了一些可能導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的影響因素，但是仍然存在一定的局限性。本研究是回顧性單中心研究，樣本數(shù)量偏小，并且患者術(shù)前等待時(shí)間各不相同，在腦灌注方式上更依賴于外科醫(yī)生臨時(shí)的選擇，這些可能會(huì)對(duì)本研究的結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。

總而言之，在Stanford A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)中，無(wú)論使用ACP還是RCP進(jìn)行腦保護(hù)，都能收到良好的臨床效果。RCP依然是主動(dòng)脈弓部手術(shù)中腦保護(hù)方式的一個(gè)重要選擇，尤其是合并右側(cè)迷走鎖骨下動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層患者，使用RCP更加方便快捷，腦保護(hù)效果滿意且不增加患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥和死亡率。