俞 波，劉振華，翟蒙恩，段維勛，金振曉，任 凱，李步瀠，俞世強

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）是一種高危致死性的大血管疾病。癥狀出現后未接受治療的AAD患者每小時的死亡率為1%～2%［1］。目前，尚無有效藥物可以延緩或是控制AAD的發(fā)展。Standford A型AAD首選手術治療已經成為一種共識。國際急性主動脈夾層注冊研究（International Registry of Acute Aortic Dissection， IRAD）報道［2］，A型AAD是臨床上最常見類型，約占67%。86%A型AAD患者接受了外科手術治療。但對于累及弓部分支血管的復雜A型AAD的手術方式的選擇依然存在很大爭議，臨床醫(yī)師也一直在努力尋求更好的手術策略。

目前臨床上常用升主動脈和全弓置換及支架象鼻手術的方式治療累及弓部分支血管的復雜A型AAD，這種手術方式可以徹底消除主動脈弓部夾層，同時使降主動脈近心端假腔閉塞或血栓化，顯著減少二次手術和夾層破裂的風險。國內的“孫氏手術”（全主動脈弓替換＋支架象鼻手術）術式已經成為主動脈弓部置換的經典術式，已被同行廣泛接受和認同［3-5］。但手術時需要分別吻合弓部三個分支血管，尤其是在吻合左鎖骨下動脈時，其位置深，顯露、吻合和止血較為困難，也容易造成臨近的喉返神經損傷。近年來興起的治療累及弓部的A型AAD的“三分支支架”聯(lián)合象鼻支架技術取得了良好的臨床效果［6-7］，但部分患者無名動脈存在解剖異常，分支支架植入后，容易出現移位或是內漏。本科針對A型AAD主動脈弓部解剖和病變特點，采用可調型雙分支覆膜支架（Xuper主動脈術中覆膜支架系統(tǒng)，先健公司，深圳），它由主體覆膜支架（放在降主動脈內）和雙分支覆膜支架（左鎖骨下動脈和左頸總動脈）組成，在手術中經升主動脈切口，采用導入的方法，將主體覆膜支架和雙分支覆膜支架同時釋放在降主動脈腔內和弓部所相應的分支血管腔內（左鎖骨下動脈和左頸總動脈），無名動脈與近心端人工血管直接縫合，達到重建主動脈弓，消除弓部和降主動脈近端內腔破口的作用。此術式將原全弓置換和支架象鼻手術的四個血管吻合口減少成只需一個吻合口，顯著縮短了手術操作時間和相應的體外循環(huán)時間，顯著減少了出血量，也避免了術中喉返神經的損傷，同時避免了無名動脈異常解剖導致的分支支架移位或是內漏的發(fā)生，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術后盡快恢復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共收集21例Standford A型AAD，其中，男性18例，女性3例，年齡28～62歲（48.6±8.5）歲。 21 例患者均有突發(fā)胸背痛的癥狀，其中，13例突發(fā)胸痛，6例突發(fā)背痛，2例合并胸背痛；既往高血壓病史17例，2例糖尿病史，6例有心包積液，4例有中度至重度主動脈瓣反流；所有病例經 CT血管成像（CT angiography，CTA）檢查確診，且夾層均累及主動脈弓部；升主動脈直徑：28～70（48.4±11.8）mm，主動脈弓部直徑：26～43（32.2±4.7）mm，胸主動脈直徑：29～42（35.5±3.2）mm，腹主動脈（腎動脈平面）直徑：19～43（23.7±4.3）mm。

1.2 材料 本研究采用的Xuper主動脈術中覆膜支架系統(tǒng)由深圳先健科技有限公司設計，主要由可調式主動脈弓血管支架和可控釋放的輸送系統(tǒng)兩大部分組成。血管支架由近端人工血管、鎳鐵合金裸支架和聚四氟乙烯（poly tetra fluoro ethylene，PTFE）覆膜組成（見圖1）。近端滌綸人工血管縫合在血管支架近端，在可調式主動脈弓血管支架主體近端銜接傳統(tǒng)滌綸人造主動脈弓血管，便于近端的手術操作。血管支架由1個主體和2個分支血管支架構成，主體支架對應人體主動脈弓部位的大動脈，分支支架分別對應主動脈弓上左頸總動脈以及左鎖骨下動脈分支血管。支架結構具有良好的彎曲性和貼壁性，各個分支可自由擺動，以適應臨床中主動脈弓解剖形態(tài)個體差異性的問題。同時可以保證主體大動脈和各個分支血管供血的通暢?？烧{式主動脈弓血管支架根據人體主動脈弓部位分支血管的直徑可選用不同的規(guī)格尺寸。可調式主動脈弓血管支架上2個分支的直徑、長度、間距和主動脈弓2個分支血管對應好，可保證2個分支血管供血的通暢。裸支架通過一體成型技術包被在PTFE覆膜中，即通過采用自行開發(fā)的“三明治”式覆膜技術，將金屬骨架全部包覆PTFE膜中間，避免金屬與血管的直接接觸，可降低血栓形成風險，并促進血管內皮爬覆。支架為自膨式支架。同時，雙分支主動脈弓覆膜支架主體遠端采用錐度設計，以適應胸降主動脈漸細的解剖結構，減少支架主體對血管的過度擴張，避免遠端再次出現夾層破口。

圖1 雙分支支架結構

1.3 手術方法 常規(guī)消毒鋪單，所有患者均在全麻下，分別測量上下肢動脈血壓，正中開胸，游離右無名動脈，全身肝素化，股動脈、腋動脈插管，切開心包，上下腔靜脈插管，右上肺靜脈插左心引流管，轉機降溫，鼻咽溫28℃阻閉升主動脈，在主動脈弓病變血管近端的位置橫行切開，左右冠脈開口直接灌注冷血停搏液，清除夾層血栓及內膜片，探查主動脈瓣、竇部及升主動脈（其中夾層累及右冠竇5例，近端Bentall手術13例，升主動脈置換8例）。鼻咽溫降至 19.7～24.5（22.9±1.8）℃，膀胱溫21.9～26.7（24.5±1.6）℃，頭低位，頭部置冰帽，阻閉股動脈及無名動脈近端。將無名動脈根部橫行切開，用血管阻斷鉗將切開的無名動脈根部阻斷，并將主動脈弓上的無名動脈開口位置用縫線縫合。選擇經腋動脈行腦灌注，灌注流量 10 ml／（min·kg），開放升主動脈，探查主動脈弓降部及三支頭臂血管（根竇部破口9例，升主動脈破口6例，同時伴有弓部內膜破口6例，夾層均累及弓降部及頭臂血管，無名動脈內徑增粗4例）。根據術前CTA測量及術中探查，測量主動脈弓真腔直徑，選用合適的主動脈術中覆膜支架系統(tǒng)。將支架沿主動脈弓方向置入弓降部及降主動脈，并將分支置入對應左頸總動脈及左鎖骨下動脈（見圖2），支架近端與人工血管行端端吻合并固定，恢復股動脈灌注，左心排氣，同時無名動脈與人工血管分支行端端吻合，心臟復跳。用自體升主動脈壁及心包包裹升主動脈人工血管并與右心房建立內引流。復溫，輔助后停機，魚精蛋白中和肝素，常規(guī)關胸，返回ICU，按心血管術后常規(guī)處理。出院時及6個月后復查CTA，觀察支架有無內漏，移位，假腔閉合血栓形成情況。

2 結 果

21例Standford A型AAD患者均成功將雙分支支架釋放進入降主動脈腔內和主動脈弓部相應的分支血管腔內（左鎖骨下動脈和左頸總動脈），支架釋放及手術過程順利。9例患者保留了主動脈根部，其中主動脈瓣修復術8例。13名患者進行了Bentall手術，其中11名患者采用了Valsalva移植手術。手術時間 271～394（335.2±45.4）min。 體外循環(huán)的時間為 160～281（210.2±32.4）min，主動脈阻斷時間為 60～120（94.9±18.0）min，選擇性腦灌注和深低溫停循環(huán)時間為 18～46（27.0±10.4）min。 術后引流量為 130～1 045（372.6±251.0）ml。 術中輸血量為460～1 280（568.2±182.3）ml。 術后機械通氣支持時間為 15～28（18.3±7.3）h，重癥監(jiān)護室停留時間為1～5（2.2±1.2）d。 未見出血并發(fā)癥，亦無患者需要二次手術止血。

術后CTA顯示：21例Standford A型AAD患者行雙分支支架全弓置換術后，所有雙分支支架均充分打開和擴張。所有患者支架無內漏、移位及扭曲。支架腔內血流通暢，主動脈分支血管未見阻塞或狹窄。未見夾層腔擴大，主動脈直徑較術前明顯縮小，升主動脈直徑：24～43（35.4±5.7）mm，主動脈弓部直徑：26～36（29.5±4.1）mm，胸主動脈直徑：29～40（34.5±3.7）mm，腹主動脈（腎動脈平面）直徑：16～37（21.4±3.9）mm。 （見圖 3）。

圖2 雙分支主動脈弓覆膜支架手術簡要示意圖

3 住院死亡率及隨訪

3.1 住院死亡率 1例患者在住院期間死亡（院內死亡率為4.8%），該患者術前被診斷為急性腎功能不全，術后出現血鉀升高和嚴重的腎功能衰竭，透析治療無效，死亡原因為手術后第10天出現多器官功能衰竭，呼吸心跳驟停。

圖3 術后CTA和CTA三維成像

3.2 隨訪 除1例患者在隨訪期間失訪，排除術后死亡1例，其余19例患者隨訪至研究結束（2017年2 月）。 隨訪時間為 15～42（35.2 ± 2.1）個月。 所有隨訪患者均接受了CTA檢查，隨訪CTA顯示：19例A型AAD雙分支支架全弓置換術后，所有雙分支支架均充分打開和擴張。無支架移位，扭曲。支架腔內血流通暢，主動脈分支血管未見阻塞或狹窄。主動脈壁和雙分支支架移植物之間未觀察到內漏發(fā)生。所有主動脈弓部分支血管均觀察到假腔消失和真腔恢復。分別在隆突，橫膈膜和腸系膜上動脈水平等三處觀察假腔血栓形成率。隆突水平：出院前有16名患者（84.2%）假腔血栓形成，隨訪期間有18名患者（94.7%）假腔血栓形成，與出院前該水平的血栓形成率相比顯著增加；橫膈膜水平，出院前有11例患者（57.9%）假腔血栓形成，隨訪期間有14例患者（73.6%）假腔完全血栓形成，與出院前該水平的血栓形成率相比顯著增加；腸系膜上動脈水平，出院前6例（31.6%）假腔血栓形成，隨訪期間9例（47.4%）假腔完全血栓形成，與出院前該水平的血栓形成率相比顯著增加。

隨訪期間，未發(fā)現支架移位、扭曲，內漏或支架誘發(fā)的內膜新破口（stent-induced new rupture，SINE）、休克、腦梗死、截癱和逆撕形成新的夾層等嚴重并發(fā)癥，無患者需要再次手術，無患者發(fā)生死亡，患者均恢復正常活動。

4 討 論

近幾十年來，A型AAD的外科手術治療技術取得了飛速發(fā)展，但其外科手術死亡率仍然較高。根據國際上兩個最大型的IRAD和德國急性A型主動脈夾層注冊研究（German Registry for Acute Aortic Dissection Type A，GERAADA）報道稱，A型AAD手術治療的死亡率為 5%～26%［1，8-9］。 尤其是累及范圍廣泛的A型AAD的外科治療是主動脈夾層手術的難點，已成為心血管外科研究領域的熱點。

傳統(tǒng)的象鼻技術是開放性全弓置換治療A型AAD的經典術式［10］。冷凍象鼻技術在臨床已經得到廣泛推廣和應用，并且取得了良好的臨床治療效果［11］。近年來，采用血管腔內修復聯(lián)合開放式外科手術的“雜交手術”取得了良好的臨床治療效果［12］。Moulakakis等［13］回顧分析了雜交手術的安全性、有效性，并證實了雜交手術用于開放式修復A型AAD是安全有效的。最近，Chakos等［14］比較了雜交手術與傳統(tǒng)象鼻手術修復A型AAD的效果，結果顯示：與傳統(tǒng)象鼻手術患者相比，雜交手術患者的生存率更高。但是，象鼻技術和雜交手術的術后相關并發(fā)癥，如腦損傷、脊髓損傷、腎功能衰竭、心臟并發(fā)癥和肺部感染的發(fā)生率依然較高。

2002年，國內孫立忠教授在象鼻技術的基礎上設計了一種新型帶四分支移植物，提出用這種帶支架象鼻改良全弓置換技術治療A型AAD，證實了此技術是治療A型AAD的有效方法，并獲得了良好的長期預后［3，15-16］。 目前，在中國“孫氏手術”術式已經成為治療累及范圍廣泛的A型AAD的經典術式，并得到廣泛的推廣和應用。截至2013年底，已有8 000多例A型AAD患者接受了“孫氏手術”治療［3］。但“孫氏手術”對術者要求較高，操作難度大，手術時間長，手術時需要分別吻合弓部三個分支血管，尤其是左鎖骨下動脈位置深，顯露、吻合和止血困難，也容易造成臨近的喉返神經損傷。近年來，陳良萬教授團隊應用改良的三分支支架全弓置換技術治療 A型 AAD，取得了令人滿意的臨床效果［17-19］。這種新穎的手術技術顯著縮短了手術時間。然而，由于無名動脈的解剖變異，三分支支架全弓置換技術治療A型AAD時，支架容易出現移位，且內漏的發(fā)生率相對較高。

本研究針對上述術式的缺陷及局限性，應用了雙分支支架全弓置換技術治療A型AAD。Xuper主動脈術中覆膜支架系統(tǒng)的輸送系統(tǒng)是可調的，可以實現精確釋放，支架移植物可以更好地粘附到主動脈弓和2個弓部分支血管，無名動脈切口的近端主動脈弓與人工血管吻合，并且支架移植物的遠端部分覆蓋有聚乙烯膜以防止血管受損。將支架移植物置于降主動脈，主動脈弓和2個弓部分支血管中，可以使手術時間和體外循環(huán)時間縮短，出血量減少，能避免損傷喉返神經，提高了手術的安全性和有效性。近端主動脈弓和無名動脈與人工血管吻合，以減少內漏的發(fā)生。此外，支架設計為可隨著彼此靠近的分支自由擺動，以提供與2個相鄰弓部分支血管之間適配距離以及原始弓部分支血管的不同直徑的良好匹配。主支架移植物是錐形的，以適應胸段降主動脈的解剖結構。分支支架的遠端是錐形的，以減少遠離分支血管的分支的過度膨脹。錐形設計可以避免SINE的發(fā)生。雙分支支架全弓置換技術用于臨床A型AAD治療的院內死亡率為4.8%，出院前未發(fā)生與雙分支支架相關的并發(fā)癥（如內漏、SINE、臟器灌注不良、休克、腦梗、殘余夾層、截癱等）。隨訪CTA顯示：所有雙分支支架均充分打開和擴張。無支架移位，扭曲。支架腔內血流通暢，主動脈分支血管未見阻塞或狹窄。主動脈壁和雙分支支架移植物之間未觀察到內漏發(fā)生。所有主動脈弓部分支血管均觀察到假腔消失和真腔恢復。在隆突或氣管分叉，膈肌和腸系膜上動脈水平的假腔血栓形成率高于出院前。

本研究的初步結果表明：雙分支支架全弓置換技術治療A型AAD是安全有效的。但本研究存在很大的局限性。一是在單個中心進行，樣本量偏小，不具有代表性，真正的臨床效果仍需要大樣本量的支持。 二是隨訪平均時間僅為（38.2±12.5）個月，需要進一步的長期隨訪來證實該技術的臨床效果。