吳亞妮 銀慶蘭

【中圖分類號】R365【文獻標志碼】A【文章編號】1005-0019（2019）09-223-01

病史回顧

患者，女，40歲，教師，因“停經(jīng)21+2周，腹痛3天，伴昏厥1小時”于2018-8-218時急診入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)：2018-3-25，停經(jīng)40天時自測尿HCG（+）。停經(jīng)后無腹痛及陰道流血等癥狀，定期在我區(qū)某醫(yī)院產(chǎn)檢， 2018-5-26彩超示：早孕（約8周，胚囊外緣緊鄰子宮底部漿膜層，建議密切隨訪）;之后分別于孕10周、孕13周時彩超檢查均提示胎兒正常，子宮底狀況未描述及提示;孕16周馬拉松10公里，孕17周無創(chuàng)基因檢測無異常。入院前3天，患者無明顯誘因出現(xiàn)飯后劍突下疼痛，持續(xù)十多分鐘后自行緩解，無腹脹、腹瀉，無頭痛、嘔吐，無昏厥，無發(fā)熱，以為胃痛未予重視，當天繼續(xù)戶外運動2小時，入院前1小時早飯后又突發(fā)劍突下疼痛，伴暈厥、大汗淋漓，呼之能應(yīng)，無頭痛、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱，急呼120送入我科?；颊咂剿伢w健，患有“低血壓”，余無特殊。孕3產(chǎn)1，順產(chǎn)1次，妊娠分娩經(jīng)過順利，人流1次;入院時查體：T：36.6℃ P：100 次/分 R：19次/分 BP：91/73mmHg。中度貧血貌，心肺未見異常，腹部膨隆，妊娠腹型，肝脾肋緣下未及，肝區(qū)無叩痛，上腹壓痛，無反跳痛，移動性濁音（+），雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮底平臍，胎位不清，胎心率142次/分，音響律齊。

入院后立即完善三大常規(guī)、凝血功能、肝腎功、血糖、電解質(zhì)、淀粉酶、腹部彩超、產(chǎn)科彩超等檢查，吸氧、建立靜脈通道補液。腹部彩超示：腹腔內(nèi)見不規(guī)則液性暗區(qū)，近右側(cè)髂窩處最大深度約8.0cm。右側(cè)胸腔內(nèi)查見間距約1.9cm的液性暗區(qū)。提示：胸腔積液，腹腔積液。產(chǎn)科彩超示：胎先露：頭;雙頂徑：5.0cm;胎心搏動：119次/分;胎盤：子宮體部前壁，厚1.2cm;羊水指數(shù)：3.8cm;胎盤下緣完全覆蓋宮頸內(nèi)口，提示：宮內(nèi)單活胎，胎盤前置。入院后患者血壓進行性下降，腹部進一步膨隆，考慮診斷：1.腹腔內(nèi)出血待診：（1）肝、脾破裂？（2）子宮破裂？2、失血性休克 3、妊娠20+2周，孕3產(chǎn)1宮內(nèi)活胎?？焖傺a液輸血同時，請外科會診協(xié)助了解有無肝脾破裂出血等病情可能，急診在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見：腹腔內(nèi)大量暗紅色積血，約3500ml，血凝塊約1000克，子宮體增大約5月孕大小，宮底部隆起，表面包膜完整，見血管怒張，未見明顯活動性出血，子宮后壁、雙側(cè)闊韌帶后葉未見出血點或出血灶，雙附件外觀未見異常，肝、膽、脾、腸系膜及后腹膜等未見出血灶，在反復(fù)探查過程中，子宮底部逐漸呈現(xiàn)破裂征兆，肌層菲薄，漸見羊膜囊突起，可見胎盤組織及怒張的血管，術(shù)中考慮診斷：1.子宮破裂;2.穿透性胎盤植入 ;3急性腎功衰。經(jīng)與患方溝通病情，患方同意簽字后，予子宮次全切術(shù)，術(shù)中同時予補液、輸血、預(yù)防感染治療，監(jiān)測生命，無尿，手術(shù)順利，術(shù)畢尿量50ml，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療，患者恢復(fù)好，住院7天痊愈出院，術(shù)后病檢回示：胎盤植入。

討論

我國《2015胎盤植入診治指南》明確定義的胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層，依據(jù)胎盤植入子宮肌層深度、以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連（placenta accreta）、胎盤植入（placenta increta）以及穿透性胎盤植入（placenta percreta）;依據(jù)植入面積分為完全性和部分性胎盤植入，近年來，其發(fā)生率已高達1/533，較前升高20倍。已經(jīng)成為導(dǎo)致產(chǎn)后出血、圍產(chǎn)期緊急子宮切除和孕產(chǎn)婦死亡的重要原因，是產(chǎn)科醫(yī)師必須面臨的臨床問題。

胎盤植入可發(fā)生于子宮體部、子宮角等胎盤著床部位，但多發(fā)生于子宮前壁下段，常與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、子宮內(nèi)膜發(fā)育不良等因素有關(guān)。前次剖宮產(chǎn)史以及前置胎盤為胎盤植入最常見的高危因素，其他高危因素還包括高齡妊娠、既往子宮穿孔史、胎盤植入史、多次流產(chǎn)史等;主要依據(jù)高危因素、癥狀、體征及輔助檢查。但胎盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較為少見，因此胎盤植入的分娩前診斷主要依靠臨床高危因素結(jié)合彩色多普勒超聲和/或MRI征象，最終確診需要根據(jù)手術(shù)中或分娩時所見或分娩后的病理學(xué)診斷。

該患者于孕8周時超聲提示：胚囊外緣緊鄰子宮底部漿膜層，建議密切隨訪，之后超聲檢查均未見異常。致首診醫(yī)生并未認識到位，所以未告知病人孕期禁止劇烈運動，致妊娠持續(xù)，甚至還會去跑馬拉松，直到發(fā)生休克仍渾然不覺。如果認識到位，及時采取措施，及早終止妊娠，結(jié)局是不一樣的。

隨著二胎政策的開放，高齡產(chǎn)婦妊娠較多，以及近年來剖宮產(chǎn)率的上升，胎盤植入的發(fā)生率大幅上升。產(chǎn)科醫(yī)生面臨嚴峻的挑戰(zhàn)，應(yīng)盡量減少無指征剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)中采取雙層縫合子宮切口，避免術(shù)后子宮憩室的形成，降低瘢痕妊娠及穿透性胎盤植入的發(fā)生;其次，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，加強基本功的訓(xùn)練，對于胎盤植入做到早識別，做好有效的醫(yī)患溝通，對于生育愿望強烈者，權(quán)衡利弊，嚴密隨訪，對于胎盤植入后確實不宜妊娠者，提前終止妊娠，避免發(fā)展到子宮破裂、失血性休克這樣嚴重的程度。