摘要：實施健康扶貧工程是打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的重要舉措。為此，文章以內(nèi)蒙古自治區(qū)健康扶貧為研究對象，系統(tǒng)梳理健康扶貧工作現(xiàn)狀，聚焦分析存在的7個突出問題，深入開展實地調(diào)查研究，總結(jié)性的提出了構(gòu)建健康扶貧協(xié)同推進的長效機制、完善大病保障及醫(yī)療救助制度、加大人才引進力度增強基層服務(wù)能力、有效監(jiān)管遏制醫(yī)療費用不合理增長、加大宣傳提高群眾健康意識水平、通力合作建立高效聯(lián)動的部門銜接機制、嚴格執(zhí)行上級考核標準做好跟蹤監(jiān)督等政策建議。文章為豐富健康扶貧理論提供有益啟示，為推動健康扶貧工作更好開展提供決策參考。

關(guān)鍵詞：內(nèi)蒙古；健康扶貧；突出問題；對策建議

一、 研究背景及意義

2018年，全國“兩會”期間，習(xí)近平總書記參加內(nèi)蒙古代表團審議指出內(nèi)蒙古脫貧攻堅的難點在基本醫(yī)療這一塊，進一步指明了內(nèi)蒙古脫貧攻堅的主攻方向。為此，本文以內(nèi)蒙古自治區(qū)健康扶貧為研究對象，系統(tǒng)梳理健康扶貧工作現(xiàn)狀，聚焦分析存在的突出問題，通過理論實踐研究，深入開展實地調(diào)研，總結(jié)提出有針對性的政策建議。

本文的研究具有以下重要意義：從脫貧的角度，如期實現(xiàn)2020年的脫貧任務(wù)，既要關(guān)注現(xiàn)有貧困人口的健康扶貧問題，也要關(guān)注非貧困人口可能因遭遇疾病風(fēng)險而陷入貧困問題，即關(guān)注健康扶貧的動態(tài)性；從健康的角度，要實施健康中國戰(zhàn)略，既要關(guān)注現(xiàn)有因病致貧返貧人口的健康脫貧問題，也要關(guān)注脫貧攻堅結(jié)束后健康問題引起的貧困問題，即關(guān)注健康保障的長效性。從改革的角度，2018年，自治區(qū)根據(jù)國務(wù)院機構(gòu)改革要求，相繼掛牌成立了醫(yī)保局、衛(wèi)生與健康委員會，既要關(guān)注機構(gòu)改革整合的服務(wù)性，也要關(guān)注健康治理的優(yōu)化性。從問題的角度，內(nèi)蒙古自治區(qū)健康扶貧實施過程中，出現(xiàn)了一系列困難和突出問題亟待解決。因此，本研究無論是從學(xué)術(shù)研究的豐富，還是推動健康扶貧工作更好開展都具有重要研究意義。

二、 內(nèi)蒙古自治區(qū)健康扶貧工作現(xiàn)狀

自2016年以來，內(nèi)蒙古健康扶貧取得了初步成效。2017年，內(nèi)蒙古健康扶貧工作在全國健康扶貧考核中連續(xù)兩年受到國家衛(wèi)生健康委表揚。

1. 健康扶貧組織保障已經(jīng)建立。2017年，自治區(qū)政府成立了由常務(wù)副主席任組長，分管衛(wèi)生計生工作副主席任副組長，8個部門為成員單位的健康扶貧專項工作小組，領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)揮了統(tǒng)籌協(xié)調(diào)功能，部門間建立了常態(tài)聯(lián)絡(luò)和督導(dǎo)機制。各盟市和旗縣也參照成立了健康扶貧推進組，為健康扶貧工作全面落實，提供了組織保障。同時根據(jù)國家健康扶貧總體部署，自治區(qū)黨委政府和相關(guān)部門先后出臺37個政策文件，為健康扶貧提供政策保障。

2. “三個一批”行動扎實推進。截至2018年10月，大病救治方面。9種大病的貧困人口有19 972人，已救治18 914人，救治比例達94.7%；慢病簽約服務(wù)管理方面。按照應(yīng)簽盡簽原則，享受簽約服務(wù)的貧困患人口有28.4萬人。創(chuàng)新性提出貧困慢病患者管理服務(wù)，減輕了慢病貧困患者就醫(yī)費用負擔(dān)。重病兜底保障方面。充分發(fā)揮多項政策組合疊加作用，住院實際報銷比例達到90.78%，個人自付比例控制在了10%以內(nèi)。并開展縣域內(nèi)“先診療、后付費”“一站式”結(jié)算服務(wù)，極大的方便了貧困患者就醫(yī)。

3. 健康扶貧保障機制日益完善。2017年共體檢62萬貧困人口，查出患病人口18余萬人。利用中央投資3.36億元，加強基層醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)，實現(xiàn)貧困地區(qū)標準化建設(shè)全覆蓋。以京蒙對口幫扶為契機，組織北京和自治區(qū)86家三級醫(yī)院，對口幫扶57個貧困旗縣和9個邊境旗縣醫(yī)院，派駐自治區(qū)三級醫(yī)院357名醫(yī)務(wù)人員赴幫扶旗縣縣級醫(yī)院工作，選派貧困旗縣三級醫(yī)院267名醫(yī)務(wù)人員赴幫扶醫(yī)院進修。深入開展愛國衛(wèi)生運動， 45個自治區(qū)級和7個國家級慢病綜合防控示范旗縣促進了群眾健康意識，健康教育和促進示范縣建設(shè)積極推進，居民健康素養(yǎng)明顯提升。

4. 健康扶貧輿論氛圍不斷加強。按照“三統(tǒng)一、三明白、五到位”要求，以盟市或旗縣區(qū)為單位印制健康扶貧工作手冊，確保做到“內(nèi)容統(tǒng)一、格式統(tǒng)一、制作統(tǒng)一”，內(nèi)容涵蓋自治區(qū)、盟市、旗縣健康扶貧政策及就診患者基本信息就診記錄及補助信息等，切實提高了群眾健康就醫(yī)的便捷性，大力宣傳健康扶貧各地區(qū)的典型作法、典型人物和典型事跡，在全社會營造了良好的輿論氛圍。

5. 健康扶貧仍然是重中之重。從近幾年數(shù)據(jù)看，因病致貧、因病返貧人口逐年上升，仍然是脫貧攻堅的中需要重點攻克的難題。從全區(qū)數(shù)據(jù)來看，2016年，貧困人口80.2萬人，因病致貧返貧人口34.6萬人，所占比例為43.1%；2017年，貧困人口56.8萬人，因病致貧返貧人口27.4萬人，所占比例為48.2%；2018年，貧困人口37.8萬人，其中因病致貧返貧人口21.8萬人，所占比例為57.7%。從貧困縣數(shù)據(jù)來看，以內(nèi)蒙古磴口縣為例，2016年，貧困人口5 118人，其中因病致貧返貧人口3 022人，所占比例為59.05%；2017年，貧困人口883人，其中因病致貧返貧人口503人，所占比例為56.96%；2018年，貧困人口367人，其中因病致貧返貧人口281人，所占比例為76.57%；截止目前，全縣還有貧困人口38人，其中因病致貧返貧人口35人，所占比例為92.11%。

三、 內(nèi)蒙古自治區(qū)健康扶貧存在的突出問題

健康扶貧進入了攻堅區(qū)，除了狠抓工作重點抓好落實，更要聚焦關(guān)鍵問題集中解決。為了使本研究更具科學(xué)性，作者在內(nèi)蒙古衛(wèi)生與健康委做了詳細調(diào)查研究，對健康扶貧情況進行了全面掌握，同時選取兩個縣級單位，對全區(qū)貧困人口最多的旗縣、全區(qū)唯一一個國家級健康扶貧示范縣的敖漢旗，2017年已經(jīng)脫貧的磴口縣等兩個縣進行進行具體調(diào)查研究，通過實踐總結(jié)，分析研究，深入查找，梳理出以下七個突出問題。

1. 健康扶貧資金投入仍需加大、資金來源不充分。據(jù)初步測算，縣級財政每年為每位建檔立卡貧困人口平均支出450元～500元用于醫(yī)療兜底保障，需要大量的資金需要投入；另一方面，又缺少專項資金投入，通過自治區(qū)衛(wèi)生與健康委調(diào)研了解，全區(qū)健康扶貧投入僅占扶貧攻堅總投入的6%以內(nèi)，同時，資金來源不充分，大部分資金由各貧困旗縣通過財政投入、京蒙對口幫扶資金和社會募捐等形式自行解決，加之，新識別貧困人口中絕大多數(shù)都是因病致貧人員，享受健康扶貧政策人群逐年增加，所需兜底保障經(jīng)費也會越來越多，致使貧困旗縣自籌資金壓力增大。

2. 因病返貧問題值得關(guān)注、動態(tài)更新不夠及時。健康扶貧的精準實施，取得了預(yù)期效果，有效減輕了群眾負擔(dān)，切實解決了因病致貧問題。但疾病具有不可預(yù)見性，如何有效解決因病返貧問題是一個值得關(guān)注的問題。非貧困戶或者邊緣群體一旦生了重病，疾病花銷大大超出家庭收入，但卻不能享受健康扶貧優(yōu)惠政策，造成這部分群體的不得不采取賣房賣地、東借西湊等方式來籌措醫(yī)療費用，不僅造成因病返貧，還容易引起對其他貧困戶的攀比，誠然，得了大病后可以逐步動態(tài)納入貧困戶，但國家動態(tài)管理系統(tǒng)每年只更新一次，而且已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費用不能納入救助范圍。

3. 基層醫(yī)療人才不足、醫(yī)療服務(wù)能力不夠完善?？h級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人才問題現(xiàn)象還沒有得到根本解決，導(dǎo)致服務(wù)能力不夠完善，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院現(xiàn)有工作人員滿足不了業(yè)務(wù)需求，存在著年齡結(jié)構(gòu)老化、青黃不接問題。加之醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程慢，基層條件有限，對有學(xué)歷的人才吸引力不強，而人事編制部門對學(xué)歷條件又有嚴格限制，縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專業(yè)技術(shù)人才問題現(xiàn)象沒有得到根本解決，全區(qū)目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制數(shù)20 766個，實有人數(shù)20 306人，但普遍存在著人員老化、缺乏醫(yī)療技術(shù)人員等問題，現(xiàn)有工作人員滿足不了業(yè)務(wù)需求，特別是村醫(yī)隊伍，作為簽約服務(wù)的主要力量，也存在年齡偏大、村醫(yī)整體素養(yǎng)不高、技術(shù)水平亟待提高的現(xiàn)象。

4. 部分貧困患者過度診療、追求就醫(yī)高端化。2016年、2017年國家衛(wèi)生計生委考核要求實際報銷比例達到80%以上，內(nèi)蒙古要求實際報銷比例要達到90%，部分地區(qū)還設(shè)立了封頂線外全部補助報銷（不管產(chǎn)生多少醫(yī)療費用，患者封頂消費在3 000元～5 000元），還有個別地區(qū)對兜底政策實施前住院的人員進行了回補等政策，健康扶貧兜底保障政策大大的減輕了貧困人口費用支出負擔(dān)，但由于患者本人只承擔(dān)10%或者更少的醫(yī)藥費，出現(xiàn)個別貧困患者“該門診觀察的要住院”“小病大治、賴床不出院”等現(xiàn)象，給健康扶貧增添了負擔(dān)和壓力。

5. 群眾健康意識整體不強、自主參與性弱。農(nóng)村牧區(qū)群眾缺乏健康的生活理念和正確的就醫(yī)觀念，衛(wèi)生健康生活觀念普遍不強，沒有形成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不僅使發(fā)病概率大大增加，還存在著小病挺、急病觀、大病治、惡病棄的現(xiàn)象，導(dǎo)致了小病拖成大病。同時，由于文化素質(zhì)不高，對健康扶貧政策的理解也各不相同，不懂不明，也存在著因為貧困無錢而延誤看病最佳時期的現(xiàn)象。特別是貧困人群自我內(nèi)生動力不強，對自我健康的重視還沒有提升到一定的高度，認為生病有政策的強力保障而產(chǎn)生依靠政府心理，這也極易造成其他人群的攀比，從而造成政策福利的棘輪效應(yīng)。

6. 各部門數(shù)據(jù)不夠統(tǒng)一、部門整體合力仍需加強。健康扶貧是一項系統(tǒng)工程，涉及多部門，由衛(wèi)生計生部門牽頭，扶貧辦、財政部、民政部、人社部等聯(lián)合推進健康扶貧工作。同時，從整個脫貧工作大局來看，由于扶貧項目多樣化，涉及產(chǎn)業(yè)、金融、異地搬遷、教育、健康等多種方式扶貧，單方面的脫貧并不能真正摘帽，多種扶貧方式需要共同推進才能達到最終脫貧驗收標準，雖然很多地區(qū)都已經(jīng)建立推進工作小組，但由于涉及部門廣且雜，各單位數(shù)據(jù)不夠統(tǒng)一，考察督查工作合力仍需加強。

7. 各地政策不一、考核評價標準需進一步優(yōu)化。由于各地的貧困人口數(shù)量不一，有的人口少的壓力不大，制定的兜底保障政策標準偏高，造成人口基數(shù)大的地區(qū)醫(yī)保基金壓力大，財政支出壓力大，考評機制還不夠完善。應(yīng)參照國家健康扶貧標準，進一步的優(yōu)化建立科學(xué)合理的評價體系，以保證醫(yī)療保障基金安全。同時給基層一定的結(jié)合實際自主權(quán)，考評的好壞不是看哪個地區(qū)投入的資金多，而是同樣的工作任務(wù)，同樣的資金，哪個地區(qū)工作方法最有利用整體工作，發(fā)揮的效用最大。

四、 內(nèi)蒙古自治區(qū)健康扶貧下一步工作的對策建議

針對以上突出問題，究竟各項工作落實資金怎么解決？如何將有限救助資金用到刀刃上、讓資金發(fā)揮最大效益？有了組織保障整體合力如何有效發(fā)揮？政策設(shè)計如何更加合理可持續(xù)？通過深入思考和研究，對下一步高效有序、全面推進健康扶貧工作的落實，提出以下對策建議。

1. 構(gòu)建健康扶貧協(xié)同推進的長效機制。只有不斷拓寬健康扶貧資金來源渠道，才能真正確保目前的健康扶貧政策穩(wěn)定可持續(xù)實施和長久見效。從協(xié)同治理理論講，要借鑒國家級健康扶貧示范縣敖漢旗的做法，構(gòu)建政府、市場、社會、百姓共同參與的健康扶貧協(xié)同推進長效機制。政府層面上，凸顯各級政府責(zé)任，加大資金投入，建議自治區(qū)、盟市、旗縣三級共同投入，增強資金增量，由上級頂層設(shè)計，整合相關(guān)資金用于健康扶貧，或者給地方政府一定的整合扶貧等資金的自由度，保障對健康扶貧事業(yè)的投入。市場層面上，商業(yè)保險部門要不斷開發(fā)以保護健康為主的各種險種，各級政府通過公開競標等方式建立談判機制，借助保險公司雄厚的資金實力提高“醫(yī)保體”整體支付能力，鼓勵并補貼貧困人群共同購買健康險種。社會層面上，要利用扶貧濟困等廣泛宣傳，制定稅收減免等調(diào)節(jié)政策，積極營造良好社會氛圍，鼓勵和吸引各類社會機構(gòu)都能伸出援手，助力扶貧。個人參與上，積極調(diào)動百姓購買健康險的積極性，增強全民對自身健康重視的程度，有效防止因病返貧現(xiàn)象。

2. 完善重大疾病保障及醫(yī)療救助制度。與其讓非貧困戶得了大病承受巨大壓力后導(dǎo)致因病致貧之后再進行救助，不如暢通大病保障無力支付的救助渠道，不讓他們成為貧困戶。要確保醫(yī)療保障資源公平地進行分配，醫(yī)療保障資金要保障所有參保人群的合法權(quán)益。借助醫(yī)保局的成立和職能的調(diào)整，通過合理調(diào)整醫(yī)保政策，提高醫(yī)保內(nèi)大病醫(yī)療保障的比例。避免造成非貧困人口的普通群眾因病返貧的局面。建立完善的醫(yī)療救助制度，加大政府投入，完善救助內(nèi)容，引導(dǎo)社會捐助，優(yōu)化救助程序，嚴格資金管理，利用互聯(lián)網(wǎng)等多種創(chuàng)新性救助方式，讓有需要的人都能夠申請得到有效救助，提升群眾健康的安全感。

3. 加大人才引進力度和增強基層服務(wù)能力。強化鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療人員培訓(xùn)力度，加大人才引進力度，對于貧困偏遠地區(qū)，衛(wèi)生部門要制定合理的培訓(xùn)計劃，通過鄉(xiāng)村醫(yī)生輪訓(xùn)提高醫(yī)療技術(shù)水平，人事編制部門要因地制宜制定可行的人才政策，建立鄉(xiāng)村醫(yī)療人員激勵機制，在薪資待遇方面要通過科學(xué)績效考核的方式予以大力傾斜，使想留住的人才能留住。要充分發(fā)揮三級醫(yī)院對口幫扶貧困旗縣醫(yī)院的有效作用，通過專家會診、科研合作、醫(yī)師帶培、管理提升等方式，不斷提升貧困地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)管理水平。不斷深化醫(yī)療體制改革，通過醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)，推進三級聯(lián)動的縣域醫(yī)療服務(wù)體系，要利用遠程醫(yī)療、網(wǎng)絡(luò)會診等方式，使群眾在貧困地區(qū)足不出戶就能享受到更好的醫(yī)療服務(wù)。

4. 有效監(jiān)管遏制醫(yī)療費用不合理增長。通過宣傳引導(dǎo)貧困患者理性治療疾病，積極引導(dǎo)正確合理的就醫(yī)理念。衛(wèi)生計生和醫(yī)保部門在貧困人口就醫(yī)管理過程中，加強醫(yī)療資金使用監(jiān)管，控制不合理費用增長；各定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴格落實診療方案和臨床路徑、單病種收費等措施，將貧困患者住院全部納入臨床路徑管理，建立誠信和黑名單制度，嚴禁掛床、延長住院日和小病大治等過度醫(yī)療行為，嚴格執(zhí)行分級診療和轉(zhuǎn)診備案制度、控制基本醫(yī)保目錄外費用比例；醫(yī)保部門要深入開展按病種付費等支付方式改革，實行總額預(yù)算制度，開展醫(yī)療保險基金支付稽核專項行動。同時結(jié)合實際調(diào)整醫(yī)保的差異化報銷支付比例，特別是要合理設(shè)計貧困人口門診用藥報銷比例，以防貧困人群有了小病門診用藥不報銷，而為了報銷而辦理入院手續(xù)，造成不合理的就醫(yī)和醫(yī)保資金的浪費。

5. 加大宣傳提高群眾健康意識水平。針對貧困地區(qū)和人群，利用電視、廣播等大眾媒體，通過通俗易懂的有效方式，不斷進行健康教育知識宣傳，加強健康促進和健康教育。結(jié)合鄉(xiāng)村振興建設(shè)，不斷改善貧困地區(qū)環(huán)境衛(wèi)生，力爭讓農(nóng)村貧困人口少生病，不得病。強化重點人群健康管理，對控制效果不好的貧困人口，增加簽約隨訪和健康指導(dǎo)頻次，提高疾病預(yù)防意識和能力。廣泛普及健康扶貧相關(guān)政策，提升貧困人員的政策知曉率，使政策引導(dǎo)根植于貧困人員心中。

6. 通力合作建立高效聯(lián)動的部門銜接機制。各單位、各部門都要發(fā)揮各自優(yōu)勢，主動謀劃、各負其責(zé)、通力合作、積極配合，建立聯(lián)席會議制度，成立聯(lián)合考察督察組，減少檢查成本和次數(shù)。要利用大數(shù)據(jù)的強大分析優(yōu)勢，數(shù)據(jù)精算優(yōu)勢，科學(xué)高效優(yōu)勢構(gòu)建健康扶貧數(shù)據(jù)平臺，及時有效更新數(shù)據(jù)，將因重大疾病致貧返貧人群及時納入，將已經(jīng)脫貧或者不符合條件的人群要及時去除，同時，定期加強數(shù)據(jù)分類分析，對因病致貧返貧人群的重點病種、疾病花銷、科學(xué)用藥等進行科學(xué)分析和精算，進行循證醫(yī)學(xué)研究，有效預(yù)防疾病，提高健康扶貧管理的質(zhì)量和效率。

7. 嚴格執(zhí)行上級考核標準做好跟蹤監(jiān)督。一方面要嚴格落實異地就醫(yī)即時結(jié)算、分級診療、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、落實“先診療后付費”和“一站式”即時結(jié)報等便民惠民措施，切實打通貧困看病就醫(yī)最后一公里，讓群眾少跑腿不跑腿，切實減輕建檔立卡貧困人口負擔(dān)。另一方面，在健康扶貧各地在工作安排和考核設(shè)計時，既不能隨意變通，降低標準，影響貧困群眾利益；也不能擅自加碼，提高標準，影響政策執(zhí)行可持續(xù)性，建議各地統(tǒng)一標準，做好經(jīng)費測算和風(fēng)險評估，嚴格落實政策制定和報審程序，同時做好政策的跟蹤問效和風(fēng)險防范。

參考文獻：

[1] 中共中央、國務(wù)院關(guān)于打贏脫貧攻堅戰(zhàn)的決定，2015-11-29.

[2] 朱兆芳.健康扶貧應(yīng)融入整體扶貧開發(fā)戰(zhàn)略[J].中國衛(wèi)生，2016，（3）：24-26.

[3] Sanders D.Korenman，Dahlia K.Remler.Including health insurance in poverty measurement：The impact of Massachusetts health reform on poverty[J].Journal of Health Economics，2016，（50）：27-35.

作者簡介：黃雙燕（1982-），女，漢族，內(nèi)蒙古自治區(qū)赤峰市人，內(nèi)蒙古赤峰市政協(xié)副秘書長，中國社會科學(xué)院研究生院2016級法學(xué)博士生，研究方向為政府治理現(xiàn)代化。

收稿日期：2019-01-16。