賈慶玲 申定珠

[摘要] 動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是心腦血管事件的共同病理基礎(chǔ)。膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)（RCT）在AS進(jìn)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9（PCSK9）、分化抗原36（CD36）與RCT密切相關(guān)。結(jié)合補(bǔ)腎中藥復(fù)方干預(yù)治療AS的前期研究，本文擬從PCSK9調(diào)控CD36、介導(dǎo)RCT角度探討補(bǔ)腎中藥復(fù)方防治AS的研究策略。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)脈粥樣硬化;膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn);前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9;分化抗原36;補(bǔ)腎中藥復(fù)方

[中圖分類號(hào)] R543? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2019）03（a）-0116-04

[Abstract] Atherosclerosis （AS） is the common pathological basis of cardiovascular and cerebrovascular events. Reverse cholesterol transport （RCT） plays an important role in the progress of AS. Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9 （PCSK9） and cluster of differentiation 36 （CD36） are closely related to RCT. Combined with the preliminary research that compound Chinese medicine for reinforcing kidney can intervene AS， this paper intends to explore the research strategy that compound Chinese medicine for reinforcing kidney can prevent and cure AS by PCSK9 targeting CD36 and mediating RCT.

[Key words] Atherosclerosis; Reverse cholesterol transport; Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9; Cluster of differentiation 36; Compound Chinese medicine for reinforcing kidney

多因素交互作用在動(dòng)脈粥樣硬化（AS）進(jìn)程中發(fā)揮重要作用，脂質(zhì)代謝紊亂是其中關(guān)鍵的病理因素。膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)（reverse cholesterol transport，RCT）指高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）攝取外周組織中過(guò)量膽固醇并將其運(yùn)送至肝臟排泄的過(guò)程[1]。PCSK9可直接作用于RCT靶蛋白三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體A1（ATP binding cassette transporter A1，ABCA1）從而在AS發(fā)生、發(fā)展中扮演重要角色[2]。分化抗原36（cluster of differentiation 36，CD36）與PCSK9、脂質(zhì)代謝密切相關(guān)[3]。基于AS本虛標(biāo)實(shí)的基本病機(jī)及補(bǔ)腎法乃防治AS行之有效的臨床治則。結(jié)合課題組前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均證實(shí)，補(bǔ)腎中藥復(fù)方可通過(guò)調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)AS的有效干預(yù)[4-5]?；诖耍狙芯繉⒊醪教接懷a(bǔ)腎中藥復(fù)方可能通過(guò)PCSK9調(diào)控CD36、介導(dǎo)RCT途徑的AS研究策略。

1 PCSK9：AS研究熱門靶點(diǎn)蛋白

PCSK9是包含12個(gè)外顯子的絲氨酸蛋白酶，屬前體蛋白轉(zhuǎn)化酶家族第九位成員，由信號(hào)肽、前結(jié)構(gòu)域、催化結(jié)構(gòu)域和C端結(jié)構(gòu)域組成。PCSK9位于1p32.3短臂上，分布于人體肝臟、胃腸道、胰腺、神經(jīng)系統(tǒng)，并在AS斑塊中表達(dá)。PCSK9廣泛參與了脂質(zhì)代謝、炎性反應(yīng)、糖代謝以及細(xì)胞凋亡等生理、病理過(guò)程[6]。

PCSK9是目前AS研究領(lǐng)域的熱門靶點(diǎn)蛋白。有研究表明，較之PCSK9功能缺失型轉(zhuǎn)基因小鼠，PCSK9功能獲得型轉(zhuǎn)基因小鼠的血脂水平與AS斑塊面積均顯著增加，敲除PCSK9可有效降低C57BL/6和ApoE-/-小鼠AS的發(fā)生概率[78]。既往研究多集中于PCSK9通過(guò)LDLR途徑調(diào)節(jié)LDL-C水平進(jìn)而有效調(diào)控AS方面。PCSK9-/-小鼠肝臟LDLR蛋白水平明顯增加，致使血漿LDL-C水平降低[9]。腺病毒介導(dǎo)的PCSK9過(guò)表達(dá)小鼠可通過(guò)轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)方式降低肝臟中LDLR表達(dá)，繼而升高血漿LDL-C水平[10]。PCSK9介導(dǎo)的非LDLR途徑在AS形成、發(fā)展中所起的作用愈發(fā)受到關(guān)注。PCSK9促進(jìn)肝臟和小腸合成ApoB，表明PCSK9和ApoB之間確實(shí)存在與LDLR途徑無(wú)關(guān)的直接蛋白質(zhì)間相互作用[11]。PCSK9缺失可直接降低ApoB水平，顯著減低AS風(fēng)險(xiǎn)[12]。PCSK9亦可直接下調(diào)巨噬細(xì)胞中ABCA1蛋白表達(dá)，影響RCT進(jìn)程，加重AS病變[2]。此外，PCSK9還可作用于與脂質(zhì)代謝密切相關(guān)的VLDL、HDL、CD36等受體[3]。

2 CD36：RCT轉(zhuǎn)運(yùn)關(guān)鍵蛋白

CD36是包含15個(gè)外顯子的膜糖蛋白受體，屬B類清道夫受體家族一員，由兩個(gè)跨膜結(jié)構(gòu)域、兩個(gè)細(xì)胞質(zhì)結(jié)構(gòu)域和一個(gè)細(xì)胞外結(jié)構(gòu)域組成。CD36定位于染色體7q11.2，主要存在于哺乳動(dòng)物單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞中。CD36在脂質(zhì)代謝、免疫應(yīng)答、血管生成等生理、病理過(guò)程中發(fā)揮重要作用[13]。

CD36是AS診斷的重要分子標(biāo)志物，廣泛參與了AS的形成、發(fā)展[14]。血脂異常的AS患者尸檢結(jié)果表明，AS斑塊內(nèi)巨噬細(xì)胞CD36受體表達(dá)增多[15]。CD36-/-小鼠主動(dòng)脈中AS斑塊含量明顯減少，重新導(dǎo)入CD36基因則會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈內(nèi)AS斑塊面積增加[16]。CD36-/-ApoE-/-小鼠主動(dòng)脈AS斑塊面積較ApoE-/-小鼠明顯減低[17]。作為攝取ox-LDL的主要受體，CD36可通過(guò)促進(jìn)ox-LDL表達(dá)，加速泡沫細(xì)胞形成及脂質(zhì)沉積[18]。CD36過(guò)量攝取ox-LDL可加快血栓形成，加重AS病變[19]。CD36-/-小鼠體內(nèi)巨噬細(xì)胞吞噬ox-LDL的能力降低，致使斑塊形成減少，AS病變得以延緩[20]。CD36、清道夫受體B類Ⅰ型（scavenger receptor class B type Ⅰ，SR-BI）共享32%的序列同源性，是膽固醇流出的重要介質(zhì)。較之正常肝細(xì)胞，SR-BI-/-CD36-/-小鼠肝細(xì)胞內(nèi)膽固醇流出量明顯增加[21]。CD36亦可通過(guò)增加巨噬細(xì)胞中HDL合成及膽固醇外排，上調(diào)ABCA1表達(dá)，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝[22]。ABCA1與CD36-溶酶體整合膜蛋白Ⅱ類似物1（CD36 and lysosome-integrated membrane protein Ⅱ analogue 1，CLA1）均為介導(dǎo)RCT途徑的關(guān)鍵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和受體，增加兩者表達(dá)可促進(jìn)膽固醇外流，從而達(dá)到抗AS的作用[23]。

3 PCSK9調(diào)控CD36、介導(dǎo)RCT與AS之間的可能性機(jī)制

通過(guò)對(duì)THP-1巨噬細(xì)胞的研究發(fā)現(xiàn)，沉默PCSK9可明顯延緩ox-LDL誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞凋亡，其機(jī)制可能與PCSK9 siRNA抑制CD36表達(dá)有關(guān)[24]。PCSK9-/-小鼠內(nèi)臟脂肪組織及肝臟中CD36蛋白水平增加，TG和游離脂肪酸（free fatty acids，F(xiàn)FAs）含量增多，證實(shí)PCSK9與CD36具有高度相關(guān)性[20]。此外，高濃度PCSK9可致TNF-α誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞CD36表達(dá)及ox-LDL攝取增多，加速AS病變進(jìn)程[25]。

TLR4作為介導(dǎo)天然免疫與炎性反應(yīng)的主要模式識(shí)別受體，促進(jìn)AS斑塊中泡沫細(xì)胞形成。NF-κB是具有多項(xiàng)調(diào)控作用的轉(zhuǎn)錄因子，與免疫應(yīng)答及細(xì)胞增生、轉(zhuǎn)化和凋亡等均密切相關(guān)。PCSK9過(guò)表達(dá)可致巨噬細(xì)胞中ox-LDL誘導(dǎo)的TLR4、NF-κB表達(dá)上調(diào)，進(jìn)而激活TLR4/NF-κB信號(hào)通路。CD36、TLR4相互作用亦可上調(diào)巨噬細(xì)胞NF-κB水平。PCSK9、CD36通過(guò)激活TLR4/NF-κB信號(hào)通路，調(diào)控LXRs與ABCA1蛋白水平，影響RCT進(jìn)程，進(jìn)而在AS的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用[26-27]。

4 基于PCSK9調(diào)控CD36、介導(dǎo)RCT探討補(bǔ)腎中藥復(fù)方防治AS的研究策略

中醫(yī)學(xué)雖無(wú)AS病名，據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病特點(diǎn)散見(jiàn)于“脈痹”“心悸”“胸痹”“癡呆”“眩暈”等篇章。中醫(yī)界對(duì)AS在不同階段的治則、治法雖未達(dá)成一致，但其本虛標(biāo)實(shí)的病機(jī)特點(diǎn)一直為業(yè)界所公認(rèn)。AS多發(fā)于中老年人，與衰老相關(guān)，責(zé)衰老本質(zhì)源于腎虛，腎為先天之本，乃人體生命之本源，故腎虛與AS進(jìn)程密不可分?！端貑?wèn)·上古天真論》：“八八天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極?！薄夺t(yī)學(xué)正傳·醫(yī)學(xué)或問(wèn)》：“腎元盛則壽延，腎元衰則壽失?！?/p>

課題組將AS與衰老及其相關(guān)退行性疾病的發(fā)生、發(fā)展有機(jī)聯(lián)系，在國(guó)內(nèi)較早提出AS是與增齡密切相關(guān)、以腎虛為本的退行性疾病。課題組前期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，補(bǔ)腎中藥復(fù)方可有效改善ApoE-/-小鼠組織病理學(xué)形態(tài)，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝，從而有效干預(yù)治療AS[4]。臨床研究揭示補(bǔ)腎中藥復(fù)方可降低頸AS（carotid atherosclerosis，CAS）患者血清TC、LDL-C含量，增加CAS患者頸動(dòng)脈血管彈性，降低AS致心腦血管病風(fēng)險(xiǎn)性，彰顯了補(bǔ)腎中藥復(fù)方在AS防治中的廣闊前景[5，28]。此外，補(bǔ)腎單味藥、補(bǔ)腎單體通過(guò)調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂從而有效干預(yù)治療AS的中醫(yī)藥研究亦有一定進(jìn)展。何首烏抗AS作用主要體現(xiàn)在保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖與遷移、增強(qiáng)斑塊穩(wěn)定性等方面[29]。淫羊藿苷可明顯降低高脂飲食誘導(dǎo)的AS模型兔血清ox-LDL、TC含量，抑制血栓形成，進(jìn)而延緩AS進(jìn)程[30]。槲皮素可通過(guò)調(diào)節(jié)RAW264.7巨噬細(xì)胞ABCA1、PCSK9保護(hù)ox-LDL誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞損傷[31]。另一方面，中藥復(fù)方通過(guò)調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂、介導(dǎo)RCT進(jìn)而抑制AS的相關(guān)研究亦有報(bào)道。健脾化瘀祛痰方在調(diào)節(jié)膽鹽誘導(dǎo)的巴馬小型豬AS模型血清脂質(zhì)代謝水平及AS防治方面療效顯著[32]。具有活血化瘀功效的中藥復(fù)方冠心康可上調(diào)ApoE-/-小鼠LXRα、ABCA1基因及蛋白表達(dá)，介導(dǎo)RCT途徑，在調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂中扮演重要角色[33]。

由上可知，從調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、介導(dǎo)RCT途徑干預(yù)AS的中醫(yī)中藥多以活血祛瘀、健脾化痰為主要治則。補(bǔ)腎中藥復(fù)方通過(guò)PCSK9調(diào)控CD36、介導(dǎo)RCT途徑干預(yù)AS的研究鮮見(jiàn)報(bào)道。結(jié)合補(bǔ)腎中藥復(fù)方可通過(guò)調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂有效干預(yù)治療AS的前期研究結(jié)果，后期我們將進(jìn)一步探討補(bǔ)腎中藥復(fù)方可能通過(guò)PCSK9調(diào)控CD36、介導(dǎo)RCT途徑，進(jìn)而有效干預(yù)治療AS的深層次機(jī)制，為補(bǔ)腎治療AS相關(guān)疾病提供更為確切的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

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（收稿日期：2018-07-03? 本文編輯：張瑜杰）