王加棟 黃艷 武蓉

[摘要] 目的 探討呼吸機輔助呼吸對急性腦出血合并呼吸衰竭患者血氣指標、神經功能的改善作用。 方法 選取長沙市第四醫(yī)院2016年1月～2017年12月收治的急性腦出血后并發(fā)呼吸衰竭患者88例，根據患者搶救結果分為救治成功組（35例）和失敗組（53例）。比較兩組患者治療前后平均動脈血壓（MAP）、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值，比較救治成功組患者治療前后不同時間的神經缺損功能評分（NIHSS）、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）。 結果 通氣治療48 h后，兩組的PaO2、pH值較通氣治療前均顯著的提高（P < 0.05）;成功組的MAP、PaCO2值較通氣治療前均顯著降低（P < 0.05）;失敗組的PaCO2值較通氣治療前均顯著的降低（P < 0.05），MAP值較治療前變化不明顯（P > 0.05）。成功組患者的NIHSS評分在治療7、28 d后均較治療前顯著降低（P < 0.05）;通氣治療48 h后，成功組患者的GCS評分較通氣治療前均顯著提高（P < 0.05），APACHEⅡ評分較通氣治療前均顯著降低（P < 0.05），而失敗組GCS、APACHEⅡ評分較治療前變化不明顯（P > 0.05）。 結論 呼吸機輔助呼吸對急性腦出血合并呼吸衰竭患者的血氣功能具有顯著的改善作用，對于救治成功患者的神經功能恢復具有促進作用。

[關鍵詞] 呼吸機;急性腦出血;呼吸衰竭;血氣指標;神經功能

[中圖分類號] R651.15? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（a）-0084-04

[Abstract] Objective To explore the effect of ventilator assisted breathing on blood gas index and nerve function in patients with acute cerebral hemorrhage complicated with respiratory failure. Methods From January 2016 to December 2017， in the Fourth Hospital of Changsha City， 88 patients with acute cerebral hemorrhage complicated with respiratory failure were selected， according to the results of the patient rescue result， they were divided into succeed group （35 cases） and failure group （53 cases）. The MAP， PaO2， PaCO2， and pH values of the two groups were compared before and after treatment， the NIHSS， APACHE Ⅱ， and GCS scores of patients in the succeed group were compared at different time points before and after treatment. Results After 48 h of ventilation treatment， the PaO2 and pH values in the two groups significantly improved than before the ventilation treatment （P < 0.05）; the values of MAP and PaCO2 in the succeed group significantly reduced than before the ventilation treatment （P < 0.05）; the PaCO2 values in the failure group significantly reduced than before the ventilation treatment （P < 0.05）， the MAP value in the failure group did not significantly changed compared with before treatment （P > 0.05）. The NIHSS scores in the succeed group significantly reduced after treated for 7， 28 d compared with before treatment （P < 0.05）; after 48 h of ventilation treatment， the GCS scores in the succeed group significantly increased than before the ventilation treatment （P < 0.05）， the APACHEⅡ scores significantly reduced than before ventilation （P < 0.05）; the GCS， APACHEⅡ scores in the failure group without significantly changed compared with before treatment （P > 0.05）. Conclusion Ventilator-assisted breathing can significantly improve the blood gas function of patients with acute cerebral hemorrhage complicated with respiratory failure， and promote the recovery of nerve function of successful patients.

[Key words] Ventilator; Acute cerebral hemorrhage; Respiratory failure; Blood gas index; Neurological function

急性腦出血病因與腦實質血管破裂有關，發(fā)病率占總腦出血的30%以上，是腦卒中的重要誘因[1]?；颊吲R床表現有運動、語言障礙，意識障礙，頭痛，頭暈等，嚴重者還將合并呼吸衰竭等癥狀。本病起病急，發(fā)展快，具有極高致殘、致死率，嚴重危及國民健康[2]。呼吸機輔助呼吸是臨床常用的人工自主通氣代替方案，被廣泛用于手術麻醉呼吸管理、急救復蘇以及呼吸衰竭等治療工作中[3]。本研究旨在探究呼吸機輔助呼吸對急性腦出血合并呼吸衰竭患者血氣指標、神經功能的改善作用，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2017年12月長沙市第四醫(yī)院收治的88例急性腦出血后并發(fā)呼吸衰竭患者，根據患者搶救結果分為救治成功組（35例）和失敗組（53例）。成功組中男22例，女13例;年齡55～83歲，平均（66.0±10.6）歲;平均體重指數（BMI）為（22.6±2.0）kg/m2;平均出血量為（34.8±8.2）mL;出血部位：基底節(jié)出血21例，腦室出血9例，腦干出血5例;合并疾?。焊哐獕?8例，糖尿病10例，冠心病6例;平均入院時格拉斯哥昏迷評分（GCS）為（6.5±1.0）分。失敗組中男34例，女19例;年齡52～85歲，平均（65.4±9.8）歲;平均BMI為（22.5±2.1）kg/m2;平均出血量為（45.2±12.4）mL;出血部位：基底節(jié)出血24例，腦室出血13例，腦干出血16例;合并疾?。焊哐獕?4例，糖尿病23例，冠心病15例;平均入院時GCS評分為（5.3±1.0）分。兩組患者的年齡、性別、BMI比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。兩組患者的出血量、出血部位分布、合并疾病、GCS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①急性腦出血的診斷標準參考1996年全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準[4];②起病24 h內入院;③患者表現為Ⅱ型呼吸衰竭，動脈血氧分壓（PaO2）<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）>50 mmHg;④患者入院后經CT、MRI檢測確診為腦出血及出血部位;⑤機械通氣時間≥48 h;

排除標準：①缺血性腦卒中患者;②顱內腫瘤病變患者;③顱腦外傷病史患者;④放、化療患者;⑤精神疾病、認知功能患者。

1.2 治療方法

兩組患者入院后立即行常規(guī)抗感染、降壓、腦細胞營養(yǎng)及脫水治療。同時選用美國偉康公司生產的Synchrony呼吸機，經口插管后連接至呼吸機，固定，模式設置為CAV+PEEP、SIMV+PEEP模式，PEEP值設定為5～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），頻率設定為12～16次/min，氣道峰壓設置為20～35 L/min，呼吸比例為1∶1.5～1∶2.0，FiO2設置為0.4～0.6，初始潮氣值為10～12 mL/kg，待患者病情穩(wěn)定后調整為5～8 mL/kg。

1.3 觀察指標及檢測方法

選用上海玉研科學儀器有限公司生產的GEM Premier 3000全自動血氣分析儀檢測兩組患者治療前后平均動脈血壓（MAP）、PaO2、PaCO2、pH值，操作參照儀器說明書進行。

比較救治成功組患者治療前后不同時間的美國國立衛(wèi)生院神經缺損功能評分（NIHSS），兩組通氣治療前后的急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）。

APACHEⅡ由APS、年齡及CPS三部分組成，APS將APACHE的34項參數中不常用或意義不大者如血漿滲透壓、血乳酸濃度、尿素氮（BUN）、血糖（Glu）、血清白蛋白（ALB）、中心靜脈壓（CVP）及尿量等刪去，變?yōu)?2項參數（均為入ICU后前24 h內最差者），每項分值仍為0～4分，總分值0～60分。年齡分值0～6分，CPS 2～5分。APACHEⅡ的總分值為0～71分。

神經功能缺損評分采用NIHSS評分[5]進行測定;NIHSS：0～1分為表示患者神經功能完全正?；蚧菊＃?～4分為表示患者神經功能輕度缺損，5～15分為表示患者神經功能中度缺損，16～20分為表示患者神經功能中重度缺損，>20分表示患者神經功能重度缺損。

GCS評分最高分為15分，表示意識清楚;12～14分為輕度意識障礙;9～11分為中度意識障礙;8分以下為昏迷;分數越低則意識障礙越重。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 16.0對數據進行分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;重復測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數資料用率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的血氣指標及MAP值比較

通氣治療48 h后，成功組患者的PaO2、pH值較通氣治療前均顯著的提高，MAP、PaCO2值較通氣治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;失敗組患者的PaO2、pH值較通氣治療前均顯著提高，PaCO2值較通氣治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），而MAP值較治療前變化不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

表1? ?兩組患者的血氣指標及MAP值比較（x±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa;MAP：平均動脈壓;PaO2：動脈血氧分壓;PaCO2：動脈血二氧化碳分壓

2.2 成功組患者的NIHSS評分變化

救治成功組患者的NIHSS評分治療前為（18.3±5.5）分，治療7 d為（13.7±5.1）分，治療28 d為（7.9±3.0）分，治療7、28 d均較治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（F = 16.695，t = 5.392、9.114，P < 0.05）。

2.3 兩組患者治療前后的GCS、APACHEⅡ評分比較

通氣治療48 h后，成功組患者的GCS評分較通氣治療前顯著提高，APACHEⅡ評分較通氣治療前均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。通氣治療48 h后，失敗組患者的GCS評分、APACHEⅡ評分較通氣治療前變化不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

表2? ?兩組患者治療前后的GCS、APACHEⅡ評分比較（分，x±s）

注：GCS：格拉斯哥昏迷評分;APACHEⅡ：急性生理與慢性健康評分

3 討論

急性腦出血危險因素與高血壓、高血脂、動脈粥樣硬化、微動脈瘤、微血管瘤、不良嗜好（吸煙、酗酒等）、情緒過激、過勞等有關[6]。發(fā)病患者因腦部血腫、腦血管痙攣而出現腦水腫癥狀，并因此發(fā)生中樞性呼吸衰竭[7]。合并呼吸衰竭的急性腦出血患者出現自主呼吸功能衰退、通氣量降低，導致全身性氧供不足，并因此危及生命[8]。有研究發(fā)現，呼吸衰竭是急性腦出血患者的主要致死誘因的首位，而呼吸機輔助呼吸則是急性腦出血合并呼吸衰竭救治的最有效方案[9-10]。

本研究中在常規(guī)治療的基礎上給予兩組患者呼吸機輔助呼吸后，兩組患者PaO2、pH、PaCO2值測定值均較治療前改善（P < 0.05），提示呼吸機輔助呼吸科有效改善患者肺部通氣量，并以此增強機體氧供，改善腦組織缺血、缺氧狀態(tài)，為其他治療爭取時間。MAP即單位心動周期內人體動脈血壓的平均值，健康成人MAP值為70～105 mmHg[11-12]。本組研究中，成功組患者MAP測定值較通氣治療前顯著降低（P < 0.05），而失敗組較治療前變化不明顯（P > 0.05），提示呼吸機輔助呼吸后患者MAP值與患者預后密切相關，提示MAP值或可成為呼吸機輔助呼吸療效評估指標。分析MAP值與急性腦出血合并呼吸衰竭患者預后間的聯(lián)系可能為：過高的MAP值導致患者心臟、血管負擔增大，并引發(fā)心臟代償性肥大，損傷心功能，甚至導致心力衰竭，最終導致患者死亡[13]。此外，MAP值過高導致的血管壁高壓還將增大腦血管破裂概率，加重患者腦出血，并進一步加劇中樞性呼吸衰竭程度，形成惡性循環(huán)[14-15]。既往研究表明，呼吸機輔助呼吸可有效增強患者血氧分壓，緩解CO2潴留帶來的pH失衡狀態(tài)，并恢復患者水電解質平衡，促使患者器官功能恢復、重建[16]。本研究中，成功組患者的NIHSS評分、GCS評分以及APACHEⅡ評分均較治療前改善（P < 0.05），但失敗組較治療前變化不明顯（P > 0.05），提示呼吸機輔助治療可有效改善患者神經功能，緩解患者癥狀，同時也側面證明呼吸機輔助呼吸可有效改善患者預后。有研究[17]發(fā)現，呼吸機輔助呼吸的急性腦出血合并呼吸衰竭患者預后較差，患者死亡率高達50%～70%，并且患者預后與MAP、PaO2、PaCO2、pH以及NIHSS、APACHEⅡ、GCS評分密切相關，這與本研究結論相似。結合臨床實踐，本研究發(fā)現腦水腫高峰期患者需盡早介入呼吸機輔助呼吸，并縮短輔助呼吸時長，以保護腦組織，緩解腦損傷-腦缺氧間的惡性循環(huán)。此外，臨床還需嚴格掌握急性腦出血合并呼吸衰竭患者的呼吸機輔助呼吸指征：①患者呼吸頻率≥30次/min，或≤12次/min;②患者吸入氧合指數（FiO2）為0.24～0.26，且動脈細氧飽和度（SaO2）<90%、PaO2<8 kPa;③患者心率≥120次/min[18-20];④患者MAP值、APACHEⅡ評分逐步增大，或常規(guī)治療24 h后生命體征依然不穩(wěn)定;⑤如患者處于腦水腫高峰期或高峰前期，上述指標可酌情放寬[21-22]。

本研究通過分組實驗，對急性腦出血合并呼吸衰竭患者進行了呼吸機輔助呼吸，并選用全自動血氣分析儀對患者MAP、PaO2、PaCO2、pH值進行了檢測分析，同時選用NIHSS、APACHEⅡ以及GCS系統(tǒng)對患者進行了評估，發(fā)現呼吸機輔助呼吸可有效改善患者血氣功能，降低患者神經功能損傷。但受限樣本容量，本組研究還存在諸多不足。

綜上所述，呼吸機輔助呼吸對急性腦出血合并呼吸衰竭患者的血氣功能具有顯著的改善作用，對于救治成功患者的神經功能恢復具有促進作用。

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（收稿日期：2018-08-17? 本文編輯：蘇? ?暢）