梁玉梅 李衛(wèi)東 李保強

[摘要] 目的 了解崇左市病原菌分布及耐藥情況，掌握該區(qū)域細菌耐藥變遷形勢，為抗菌藥的合理應用提供依據(jù)。方法 統(tǒng)計分析崇左市轄區(qū)的七家綜合性醫(yī)院2014～2016年臨床分離菌構(gòu)成及細菌耐藥情況。共收集病原微生物標本172 367份，分離出細菌18 256株。采用紙片法或最小抑菌濃度（MIC）法測定抗菌藥的敏感性，試驗標準與判定標準按各年的美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）標準，用WHONET5.6軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。 結(jié)果 崇左地區(qū)3年臨床分離病原菌中革蘭陽性菌占24.3%，革蘭陰性菌占75.7%。2014～2016年分離病原菌中排在首位的革蘭陽性菌均為金黃色葡萄球菌，第二位的均為表皮葡萄球菌;分離病原菌中革蘭陰性菌排在前五位的依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、陽溝桿菌。2014～2016年崇左市甲氧西林耐藥的金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率依次為：18.3%、24.9%、26.0%，萬古霉素耐藥糞腸球菌檢出率依次為：2.8%、0.0%、0.0%，未檢出萬古霉素耐藥的屎腸球菌。2014～2016年，青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）和紅霉素耐藥肺炎鏈球菌（ERSP）檢出率分別為：67.6%、68.9%、68.2%和92.3%、96.5%、94.4%。對第三代頭孢菌素、碳青霉烯類和喹諾酮類耐藥的大腸埃希菌檢出率分別為：51.1%、47.8%、45.2%;0.9%、0.7%、0.4%和42.2%、44.6%、40.9%。對第三代頭孢菌素和碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌檢出率分別為：31.0%、26.6%、23.6%和0.7%、2.0%、1.8%。對碳青霉烯類耐藥的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌檢出率分別為：6.5%、14.4%、11.9%和25.4%、42.3%、38.6%。 結(jié)論 崇左市細菌耐藥性嚴重，2014～2016年MRSA檢出率呈逐年上升趨勢，PRSP檢出率遠高于廣西和全國平均水平，碳青霉烯類抗菌藥的耐藥率升高較快，應加強抗菌藥應用管理和細菌耐藥監(jiān)測。

[關鍵詞] 細菌耐藥監(jiān)測;耐藥率;抗菌藥物

[中圖分類號] R446.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）03（a）-0028-05

[Abstract] Objective To understand the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in Chongzuo City， and to grasp the situation of bacterial resistance change in this region， and provide a basis for the rational application of antibacterial drugs. Methods Data of clinical isolation pathogenic bacteria composition and drug resistance in 7 general hospitals from 2014 to 2016 were analysed. A total of 172 367 samples of pathogenic microorganisms were collected， in which 18 256 strains of bacteria were isolated. The paper method or minimal inhibitory concentration （MIC）. method were used to determine the sensitivity of antibiotics. The test and judgment standards were applied according to the Clinical & Laboratory Standards Institute （CLSI） standards of each year. WHONET5.6 software was used for statistical analysis of data. Results From 2014 to 2016， Gram-positive bacteria accounted for 24.3% and Gram-negative bacteria 75.7% of clinical isolates pathogenic bacteria in Chongzuo area. The Gram-positine Racteria ranked first in the isolated pathogens from 2014 to 2016 were Staphylococcus aures， and the second were Staphlococcus epidermidis; the Gram-negatiue becteria in the isolated pathogens ranked in the top five were Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae， Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter baumannii， Enterobacter cloacea. From 2014 to 2016， the detection rates of methicillin-resistant Staphylococcus aureus （MRSA） were 18.3%， 24.9%， 26.0% respectively， vancomycin-resistant Enterococcus faecalis were 2.8%， 0.0%， 0.0% respectively， and vancomycin-resistant Enterococcus faecium was not detected. From 2014 to 2016， the detection rates of penicillin- resistant Streptococcus pneumoniae （PRSP） and erythromycin-resistant Streptococcus pneumoniae （ERSP） were 67.6%， 68.9%， 68.2% and 92.3%， 96.5% 94.4%， respectively. The third generation of cephalosporins-， carbapenems- and quinolones-resistant Escherichia coli were 51.1%， 47.8%4， 5.2%; 0.9%， 0.7%， 0.4%; and 42.2%， 44.6%， 40.9%， respectively. The resistant rates of Klebsiella pneumoniae to the third generation of cephalosporins were 31.0%， 26.6%， 23.6%， and Klebsiella pneumoniae to carbapenems were 0.7%， 2.0%， 1.8%. The detection rates of carbapenems-resistant Pseudomonas aeruginosa and carbapenems-resistant Acinetobacter baumannii were 6.5%， 14.4%， 11.9% and 25.4%， 42.3%， 38.6% respectively. Conclusion It is serious of bacteria resistant to antibiotics in Chongzuo City. From 2014 to 2016， the detection rate of MRSA shows an increase trend， PRSP was higher than the average levels of Guangxi and China， and the drug resistance rate of carbapenems increased rapidly. Management of antimicrobial application and monitoring of bacterial resistance should be strengthened.

[Key words] Surveillance of bacterial resistance; Drug resistance rate; Antibiotics

隨著抗菌藥物在臨床廣泛使用，細菌耐藥日益嚴重。細菌耐藥已成為全球公共健康領域的一項重大挑戰(zhàn)，如不加強抗菌藥物臨床應用的管理，將有可能使原本有效的抗菌藥物失效。更可怕的是，多重耐藥菌的產(chǎn)生導致臨床無藥可用[1]。為了解崇左市細菌耐藥情況，本研究對該地區(qū)2014～2016年細菌藥敏試驗結(jié)果數(shù)據(jù)進行匯總分析，了解臨床分離菌構(gòu)成及細菌耐藥情況，掌握該區(qū)域近年來的細菌耐藥變遷形勢，以期為該區(qū)域合理使用抗菌藥物提供數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 細菌來源

選取崇左市轄區(qū)6家二級及1家三級綜合性醫(yī)院2014～2016年門診和住院患者臨床172 367份標本中分離的病原菌。其中痰標本47 677份、血液38 919份、咽拭子30 579份、分泌物21 629份、尿液11 426份、糞便11 426份、胸水5141份、陰道分泌物2481份、纖支鏡肺泡灌洗物1475份、腦脊液1303份、腹水677份、前列腺液282份、膽汁179份、組織脫落物42份、其他1305份，排除同一患者相同部位的重復菌株，排除真菌及厭氧菌。

1.2 細菌鑒定

采用VITEK系統(tǒng)、ATB系統(tǒng)、珠海迪爾系統(tǒng)、珠海美華系統(tǒng)、合肥恒星系統(tǒng)等或手工方法進行細菌鑒定。

1.3 藥敏測定

最小抑菌濃度（MIC）法：采用VITEK系統(tǒng)、ATB系統(tǒng)、珠海迪爾系統(tǒng)、珠海美華系統(tǒng)、合肥恒星系統(tǒng)進行MIC的測定。

藥敏紙片法：采用紙片擴散法為主（K-B法），藥敏紙片使用Oxoid公司生產(chǎn)的商品，普通細菌藥敏試驗使用M-H瓊脂，肺炎鏈球菌及β-溶血鏈球菌使用5%羊血M-H瓊脂培養(yǎng)基。

1.4 質(zhì)量控制

質(zhì)控按美國臨床實驗室標準化協(xié)會（CLSI）要求進行質(zhì)量控制。質(zhì)控菌株包括：金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎鏈球菌ATCC49619、大腸埃希菌AT CC25922、肺炎克雷伯菌ATTCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853。質(zhì)控結(jié)果均符合各年CLSI規(guī)定。

1.5 藥敏結(jié)果的判斷和數(shù)據(jù)分析

試驗標準與判定標準按各年的CLSI標準，采用WHONET5.6軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用率表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床感染病例病原菌分離情況及分布

2.1.1 臨床病原菌分離情況? 2014～2016年全市7家醫(yī)院共收集到門診和住院病原微生物標本172 367份，分離出細菌18 256株，陽性率為10.6%;其中革蘭陽性菌4429株，占分離細菌總株數(shù)的24.3%，革蘭陰性菌13 827株，占分離細菌總株數(shù)的75.7%。見表1。

2.1.2 分離病原菌中排前五位的革蘭陽性菌? 2014～2016年分離病原菌中排在首位的革蘭陽性菌均為金黃色葡萄球菌，排在第二位的均為表皮葡萄球菌。見表2。

2.1.3 分離病原菌中排前五位的革蘭陰性菌? 2014～2016年革蘭陰性菌排在五位的分離病原菌依次為：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、陰溝桿菌。見表3。

2.2 臨床常見革蘭陽性菌的耐藥情況

2.2.1 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出情況? 2014～2016年崇左市轄區(qū)MRSA檢出率呈增長趨勢。見表4。

2.2.2 萬古霉素耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌檢出情況2014～2016年崇左市萬古霉素耐藥的糞腸球菌和屎腸球菌檢出率均較低。見表5。

2.2.3 青霉素耐藥肺炎鏈球菌（PRSP）和紅霉素耐藥肺炎鏈球菌（ERSP）檢出情況? 按非腦膜炎（靜脈）折點統(tǒng)計，2014～2016年崇左市PRSP和ERSP檢出率均較高。見表6。

2.3 臨床常見革蘭陰性菌的耐藥情況

2.3.1 大腸埃希菌對第三代頭孢菌素類、碳青霉烯類和喹諾酮類的耐藥情況

對第三代頭孢菌素耐藥是指對頭孢曲松或頭孢噻肟任意一種藥物耐藥，對碳青霉烯類耐藥是指對亞胺培南、美羅培南或厄他培南任意一種藥物耐藥，對喹諾酮類藥物耐藥是指對左氧氟沙星或環(huán)丙沙星任意一種藥物耐藥（下同）。大腸埃希菌對第三代頭孢菌素類、碳青霉烯類和喹諾酮類的耐藥情況呈逐年降低趨勢。見表7。

2.3.2 肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素和碳青霉烯類藥物的耐藥情況? 2014～2016年，肺炎克雷伯菌對三代頭孢菌素全市耐藥率呈下降趨勢，而對碳青霉烯類藥物全市耐藥率在2015年上升較多，2016年有所下降。見表8。

和碳青霉烯類藥物的耐藥情況

2.3.3 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥率? 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類藥物耐藥率均在2015年上升明顯，而2016年有所下降。見表9。

3 討論

MRSA感染可引起肺炎、菌血癥、心內(nèi)膜炎等疾病，嚴重威脅兒童健康[2]。MRSA是醫(yī)院感染的重要病原菌之一，其耐藥機制主要是通過產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，進而破壞具有β-內(nèi)酰胺結(jié)構(gòu)的抗菌藥物，故而其對多種臨床常用抗菌藥物耐藥[3-7]。雖然本研究中2014～2016年崇左市MRSA檢出率均低于同年廣西全區(qū)（31.8%、28.1%、34.5%）和全國（36.0%、35.8%、34.4%）的平均水平[8-10]，但是其檢出率呈逐年上升的趨勢。MRSA體外存活時間長，極易通過直接或者間接醫(yī)院內(nèi)或者社區(qū)內(nèi)MRSA定植者而傳播[11]。因此，應該采取有效措施，如加強院內(nèi)感染的預防及控制，規(guī)范使用抗菌藥物等抑制MRSA的進一步耐藥[12-14]。

肺炎鏈球菌感染主要發(fā)生在2歲以下兒童和65歲以上的老人[15]，是兒童肺炎、腦膜炎、中耳炎等疾病的首要病原菌[16]，也是成人和老年人社區(qū)獲得性肺炎的主要病原體[17]。本研究發(fā)現(xiàn)崇左市ERSP檢出率較高，與同年份廣西全區(qū)（92.7%、91.4%、94.8%）和全國（94.0%、91.5%、94.4%）的平均水平[2-4]基本相似。而PRSP檢出率遠高于同年份廣西全區(qū)（2.0%、1.8%、2.8%）和全國（4.3%、4.2%、3.9%）的平均水平[2-4]。2000年以后，隨著青霉素的使用不斷增多，在很多亞洲國家，肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率上升明顯[18]。2003年，第4屆抗微生物制劑及耐藥國際論壇的數(shù)據(jù)[19]表明，越南是全球范圍內(nèi)PRSP發(fā)生率較高的國家（發(fā)生率達90%）。崇左市轄區(qū)的寧明、龍州、大新、憑祥等縣市與越南接壤，人員往來較為密切，致使耐藥菌傳播，這可能是本研究中PRSP檢出率較高的原因之一。因此，除了嚴格按照藥敏實驗結(jié)果用藥外，接種疫苗預防耐藥菌的進一步傳播應該是崇左市控制肺炎鏈球菌耐藥的重要手段[20-21]。

本研究2014～2016年崇左市革蘭陰性菌的耐藥水平均低于同年廣西全區(qū)和全國的平均水平[2-4]。大多數(shù)細菌耐藥情況都是呈逐年遞減的趨勢。值得注意的是，碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及鮑曼不動桿菌的檢出率上升較快。這可能與各縣市近年來陸續(xù)成立ICU，收治危重癥及嚴重感染的患者不斷地增多，碳青霉烯類抗菌藥物的使用量倍增有關。碳青霉烯類抗菌藥物具有抗菌譜廣，抗菌活性強等特點，是治療嚴重細菌感染最主要的抗菌藥物之一，同時也是容易出現(xiàn)濫用的抗生素之一[22-24]。近年來革蘭陰性菌對碳青霉烯類的耐藥率不斷增加，一旦細菌對碳青霉烯類耐藥，將很難有更好或效果相當?shù)目咕巵韺辜毦鶾25-26]。因此，應該嚴格按適應癥使用碳青霉烯類藥物，同時采取有效的感染控制措施防止耐藥菌在病房中傳播。

崇左市地處偏遠地區(qū)，抗菌藥物應用水平較低，但可能由于對抗菌藥的認識水平低和應用管理比較薄弱等原因，也容易存在比較嚴重的不規(guī)范用藥及濫用情況。隨著抗菌藥物臨床應用管理的加強，部分常用抗菌藥物耐藥菌檢出率有下降趨勢。本研究發(fā)現(xiàn)，2014年～2016年崇左市MRSA檢出率呈逐年上升趨勢，PRSP檢出率遠高于廣西及全國平均水平[2-4]，碳青霉烯類抗菌藥的耐藥率升高較快。這些問題應該引起重視，需進一步加強抗菌藥管理，同時加強細菌耐藥監(jiān)測工作。

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（收稿日期：2018-12-27? 本文編輯：王? ?蕾）