江樂(lè)盛 楊高明 曹靜 何正 陳雅蘭

摘 要：醫(yī)療活動(dòng)的高技術(shù)性、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性，決定了醫(yī)療損害案件的發(fā)生難以完全避免。目前醫(yī)療損害鑒定機(jī)制的“二元化”問(wèn)題凸顯，其公正性、專業(yè)性屢遭懷疑，須通過(guò)完善鑒定機(jī)制、優(yōu)化鑒定機(jī)構(gòu)管理、落實(shí)鑒定人出庭質(zhì)證、探索司法鑒定誠(chéng)信制度建設(shè)，為處理醫(yī)療損害賠償案件發(fā)揮技術(shù)支撐作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療損害;司法鑒定;醫(yī)患糾紛;賠償問(wèn)題

中圖分類號(hào)：D922.16;D919.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：2095-4379-（2019）02-0060-02

作者簡(jiǎn)介：江樂(lè)盛，男，江西九江人，法醫(yī)學(xué)碩士，江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，講師，主檢法醫(yī)師，研究方向：保險(xiǎn)理賠與法醫(yī)學(xué)司法鑒定;楊高明，江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，本科在讀，研究方向：保險(xiǎn)理賠與衛(wèi)生法學(xué);曹靜，江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，本科在讀，研究方向：保險(xiǎn)理賠與衛(wèi)生法學(xué);何正，江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，本科在讀，研究方向：保險(xiǎn)理賠與衛(wèi)生法學(xué);陳雅蘭，江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，本科在讀，研究方向：保險(xiǎn)理賠與衛(wèi)生法學(xué)。

一、醫(yī)患糾紛與醫(yī)療損害賠償

（一）醫(yī)療糾紛及其形成原因?；颊咴诮邮茉\療過(guò)程中，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診斷、治療、檢查、護(hù)理、藥事等醫(yī)療活動(dòng)不滿意或診療行為造成對(duì)患者的軀體、精神傷害，從而引發(fā)醫(yī)療糾紛。醫(yī)患糾紛的形成原因主要有：首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收患者診療活動(dòng)中占主導(dǎo)地位的運(yùn)行模式?；颊呓邮艿尼t(yī)學(xué)檢查、護(hù)理等級(jí)、治療方案等由醫(yī)療機(jī)構(gòu)決定，患者幾乎沒(méi)有選擇權(quán)。其次，醫(yī)患糾紛與患者及其近親屬的知識(shí)水平和醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)有關(guān)。在治療的過(guò)程中患者對(duì)醫(yī)學(xué)科學(xué)的期望過(guò)高，往往只把治療效果作為唯一的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、患者個(gè)體差異性認(rèn)識(shí)不夠。再次，媒體的不實(shí)報(bào)道。個(gè)別媒體報(bào)道不客觀或明顯歪曲事實(shí)，加劇了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

（二）醫(yī)療損害賠償。醫(yī)療損害是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診斷、治療、檢查、護(hù)理、藥事等醫(yī)療活動(dòng)中，由于醫(yī)療過(guò)失或過(guò)錯(cuò)行為對(duì)患者造成的不利后果。這些不利后果可表現(xiàn)為侵害健康權(quán)導(dǎo)致患者健康狀況惡化，侵害身體權(quán)導(dǎo)致患者身體完整性破壞或組織器官形態(tài)改變、功能障礙，以及侵害生命權(quán)引起患者死亡。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過(guò)程中對(duì)患者造成上述損害后果，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。具體賠償項(xiàng)目視損害程度的不同而存在差異，如造成患者疾病惡化需住院治療的，賠償項(xiàng)目涉及醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi);醫(yī)療損害嚴(yán)重，造成患者傷殘甚至死亡的，賠償項(xiàng)目還將涉及傷殘賠償金、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)以及精神撫慰金等。

二、醫(yī)療損害賠償及相關(guān)鑒定的法理依據(jù)

（一）醫(yī)療事故認(rèn)定的法理依據(jù)。2002年9月1日起施行的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》[1]規(guī)定，出現(xiàn)醫(yī)療事故爭(zhēng)議或重大醫(yī)療過(guò)失的報(bào)告，需要作出醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由衛(wèi)生行政部門交給醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。《條例》明確了醫(yī)療事故賠償爭(zhēng)議的解決途徑，包括醫(yī)患雙方協(xié)商解決、行政調(diào)解、向人民法院起訴等情形。在確定醫(yī)療事故具體賠償金額時(shí)，應(yīng)考慮到醫(yī)療事故的等級(jí)，醫(yī)療過(guò)失在損害后果中的參與度，以及損害后果與患者自身疾病的關(guān)聯(lián)性等。《條例》規(guī)定，根據(jù)診療行為對(duì)患者造成的損害后果的不同程度（如死亡、殘疾以及器官組織功能障礙程度），將醫(yī)療事故由重到輕分為一至四級(jí)。

（二）醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定的法理依據(jù)。2010年7月1日起施行的《侵權(quán)責(zé)任法》[2]，以整章的篇幅對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任及相關(guān)情況進(jìn)行闡述與界定。其中規(guī)定，患者在診療過(guò)程中遭受損害，醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。并在條款中詳細(xì)列明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任的幾種情形：醫(yī)方未盡到向患方說(shuō)明病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等義務(wù)并取得書(shū)面同意的，造成患者損害的;醫(yī)方未盡到與當(dāng)時(shí)的診療水平相應(yīng)的義務(wù)并造成患者損害的;醫(yī)方違反患者隱私保密義務(wù)或未經(jīng)其同意公開(kāi)病歷資料，并造成患者損害的。

（三）醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的司法解釋。2017年12月14日起施行的《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》[3]，明確了申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定的具體事項(xiàng)，包括醫(yī)方的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)，診療行為與損害后果的關(guān)聯(lián)性，醫(yī)方是否盡到說(shuō)明義務(wù)，醫(yī)療產(chǎn)品是否存在缺陷及其與損害后果之間的關(guān)聯(lián)性，醫(yī)療損害導(dǎo)致患者的殘疾程度等。

（四）醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理的法理依據(jù)。2018年10月1日起施行的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》[4]，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療糾紛的科學(xué)預(yù)防和有效處理，緩解醫(yī)患關(guān)系緊張，發(fā)揮有力的制度保障作用。該《條例》鼓勵(lì)通過(guò)人民調(diào)解途徑化解醫(yī)療糾紛，明確了醫(yī)療糾紛的解決途徑，包括醫(yī)患雙方自愿協(xié)商、人民調(diào)解、行政調(diào)解或向人民法院起訴等途徑。

三、醫(yī)療損害司法鑒定存在的問(wèn)題

隨著國(guó)民對(duì)自身健康日益重視和醫(yī)療需求持續(xù)上漲，加之醫(yī)療活動(dòng)的高技術(shù)性、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)性特征，醫(yī)療損害案件時(shí)有發(fā)生，個(gè)別案件甚至演變?yōu)楸┝_突。醫(yī)療損害司法鑒定是通過(guò)司法機(jī)制解決醫(yī)療損害賠償案件的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而目前醫(yī)療損害司法鑒定仍存在諸多問(wèn)題或不足。

（一）醫(yī)療損害鑒定機(jī)制的“二元化”，導(dǎo)致案件處理難度加大。在醫(yī)療糾紛案件中，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《侵權(quán)責(zé)任法》分別就醫(yī)療事故相關(guān)事項(xiàng)和醫(yī)療侵權(quán)賠償責(zé)任作出了相關(guān)規(guī)定。由此醫(yī)療損害糾紛案件存在兩種鑒定機(jī)制，分別是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療損害司法鑒定。前者通過(guò)鑒定以判斷醫(yī)方的診療行為是否構(gòu)成醫(yī)療事故以及醫(yī)療事故的等級(jí)，據(jù)此作出是否賠償以及賠償金額。后者通過(guò)鑒定以評(píng)定醫(yī)方的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)以及過(guò)錯(cuò)與損害后果的關(guān)聯(lián)性，為人民法院解決醫(yī)療損害案件提供技術(shù)支持。醫(yī)患雙方對(duì)于選擇何種鑒定機(jī)制往往意見(jiàn)不一，而兩種鑒定機(jī)制得出的鑒定結(jié)論和賠償數(shù)額常常相差懸殊，使迷霧重重的醫(yī)患糾紛案件更添諸多不確定性，案件處理難度加大。

（二）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定難以保證公正性。在醫(yī)療糾紛案件中，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是由醫(yī)學(xué)會(huì)來(lái)完成的。醫(yī)學(xué)會(huì)是一種學(xué)術(shù)性團(tuán)體身份，在一部分地區(qū)醫(yī)學(xué)會(huì)是隸屬于衛(wèi)生行政主管部門。因此，醫(yī)學(xué)會(huì)從性質(zhì)上看似與醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒(méi)有直接利益關(guān)系，實(shí)則與上級(jí)部門可能存在密切聯(lián)系。在這樣體制條件下的醫(yī)學(xué)會(huì)，即便在醫(yī)療損害鑒定上具有專業(yè)性優(yōu)勢(shì)，實(shí)際上也很難做到公平公正。

（三）醫(yī)療損害司法鑒定專業(yè)性水平欠缺?！肚謾?quán)責(zé)任法》施行以來(lái)，醫(yī)療損害賠償案件更多地通過(guò)司法鑒定途徑來(lái)處理。與醫(yī)學(xué)會(huì)相比較，司法鑒定機(jī)構(gòu)與醫(yī)患雙方都沒(méi)有利益關(guān)系，其中立性受到各方的肯定。醫(yī)療損害賠償司法鑒定，涉及對(duì)不同科室疾病的診斷、治療、護(hù)理等診療活動(dòng)，要求鑒定人具備豐富的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和親歷臨床實(shí)踐體驗(yàn)。而對(duì)法醫(yī)學(xué)知識(shí)獨(dú)到專長(zhǎng)的司法鑒定人，往往缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和診療經(jīng)驗(yàn)，因此其臨床專業(yè)性難以得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)可。

（四）重復(fù)鑒定、多頭鑒定影響司法審判。由于醫(yī)患雙方基于自身利益考慮，往往對(duì)醫(yī)療損害司法鑒定結(jié)論不認(rèn)可，重復(fù)鑒定、多頭鑒定屢見(jiàn)不鮮，造成鑒定資源的浪費(fèi)，而不同的鑒定機(jī)構(gòu)得出的鑒定結(jié)論的差異較大、甚至迥然不同，直接導(dǎo)致醫(yī)療損害賠償案件重審，案件審理時(shí)間明顯延長(zhǎng)，司法資源浪費(fèi)嚴(yán)重。

四、醫(yī)療損害司法鑒定問(wèn)題的解決對(duì)策

（一）完善醫(yī)療損害鑒定機(jī)制。首先，統(tǒng)一已有的醫(yī)療損害鑒定相關(guān)條例和法律法規(guī)，完善立法，減少醫(yī)患利益雙方各執(zhí)一詞的現(xiàn)象。其次，在立法中應(yīng)當(dāng)綜合多方專業(yè)意見(jiàn)，力求得出科學(xué)客觀的鑒定判斷依據(jù)，以維護(hù)司法尊嚴(yán)和公信力，樹(shù)立民眾對(duì)司法鑒定的信心。最后，規(guī)范侵權(quán)責(zé)任的民事、行政及刑事責(zé)任，確保司法公正，維護(hù)司法鑒定的權(quán)威性，加大違法成本，同時(shí)對(duì)此類侵權(quán)行為也有警示作用。

（二）優(yōu)化醫(yī)療損害司法鑒定機(jī)構(gòu)管理。目前司法鑒定機(jī)構(gòu)良莠不齊，影響鑒定結(jié)論的科學(xué)客觀性，也是導(dǎo)致重復(fù)鑒定、多頭鑒定的重要因素[5]。應(yīng)加強(qiáng)鑒定機(jī)構(gòu)的管理，特別是針?biāo)痉ㄨb定人的薄弱環(huán)節(jié)，邀請(qǐng)臨床醫(yī)學(xué)專家，定期舉辦臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)和典型醫(yī)療損害疑難案件講座或分析討論會(huì)，并將接受相關(guān)培訓(xùn)應(yīng)納入司法鑒定人職業(yè)繼續(xù)教育的考核要求。另外，對(duì)參加醫(yī)療損害司法鑒定的鑒定人資質(zhì)、職稱應(yīng)實(shí)行嚴(yán)格審核，保證鑒定質(zhì)量。在司法鑒定過(guò)程中，除法醫(yī)學(xué)專家外，還應(yīng)根據(jù)案情需要邀請(qǐng)其他學(xué)科專家參加，如臨床醫(yī)學(xué)專家、法學(xué)專家等。

（三）落實(shí)醫(yī)療損害司法鑒定人出庭質(zhì)證。司法鑒定人接受醫(yī)患雙方的質(zhì)詢，憑借自己的專業(yè)知識(shí)科學(xué)解釋和合理回應(yīng)各方就鑒定事項(xiàng)所提出的種種疑惑。確保所出具的鑒定結(jié)論經(jīng)得起各方面的質(zhì)詢和考驗(yàn)，讓鑒定結(jié)論真正成為案件處理的證據(jù)之王。司法鑒定人出庭接受質(zhì)詢，對(duì)于醫(yī)療損害賠償案件的審理意義重大。一方面，出庭質(zhì)證有利于提升醫(yī)療損害司法鑒定的科學(xué)性、客觀性，另一方面，通過(guò)對(duì)案件中疑難問(wèn)題的深入思考，司法鑒定人能夠強(qiáng)化自己專業(yè)思維的嚴(yán)謹(jǐn)性，并深刻認(rèn)識(shí)到不斷更新專業(yè)知識(shí)、提高執(zhí)業(yè)技能的緊迫感和自覺(jué)性，以更好地滿足醫(yī)療損害司法鑒定日益提高的執(zhí)業(yè)要求。

（四）探索醫(yī)療損害司法鑒定的誠(chéng)信制度建設(shè)。探索對(duì)司法鑒定機(jī)構(gòu)、司法鑒定人實(shí)行誠(chéng)信管理。通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件系統(tǒng)開(kāi)發(fā)，利用軟件系統(tǒng)對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人進(jìn)行科學(xué)評(píng)估，減少人為因素影響。根據(jù)評(píng)估結(jié)果將其劃分為不同的等級(jí)，并予以社會(huì)公開(kāi)。適時(shí)將誠(chéng)信管理納入到鑒定機(jī)構(gòu)的資質(zhì)認(rèn)定和CNAS認(rèn)可之中，對(duì)失信的鑒定機(jī)構(gòu)實(shí)行取消一定時(shí)期內(nèi)認(rèn)證認(rèn)可的評(píng)審資格。將誠(chéng)信管理與鑒定人的專業(yè)技術(shù)職稱評(píng)審掛鉤，對(duì)失信的鑒定人實(shí)行取消一定時(shí)期內(nèi)職稱評(píng)審資格。讓誠(chéng)信制度建設(shè)不斷促進(jìn)司法鑒定行業(yè)改善工作作風(fēng)、提高技術(shù)水平、確保鑒定質(zhì)量，維護(hù)好醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。

[ 參 考 文 獻(xiàn) ]

[1]醫(yī)療事故處理?xiàng)l例.2002年2月20日國(guó)務(wù)院第55次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，自2002年9月1日起施行.

[2]中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法.2009年12月26日第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議通過(guò)，自2010年7月1日起施行.

[3]最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋.2017年3月27日最高人民法院審判委員會(huì)第1713次會(huì)議通過(guò)，自2017年12月14日起施行.

[4]醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例.2018年6月20日國(guó)務(wù)院第13次常務(wù)會(huì)議通過(guò)，自2018年10月1日起施行.

[5]江樂(lè)盛，吳海波.以保險(xiǎn)理賠為視角論司法鑒定的規(guī)范化建設(shè)[J].中國(guó)司法鑒定，2012（2）：93-95.