趙廷艷

摘要：外陰白色病變是女性外陰發(fā)生色素改變的一種慢性疾病，病因至今不明，主要表現(xiàn)為外陰色素脫失、奇癢，皮膚粗糙或者變薄皸裂，彈性喪失或潰瘍等，嚴(yán)重影響婦女生活質(zhì)量，屬于婦科疑難雜癥之一。黃曉君教授對(duì)于外陰白色病變的診治具有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)，臨床療效佳。吾師治療外陰白斑，以補(bǔ)腎陰陽(yáng)主、配伍燥濕祛風(fēng)止癢之品，并注重補(bǔ)血活血的應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：外治法;臨床初探;黃曉君;外陰白色病變;婦科;奇癢

中圖分類(lèi)號(hào)：R249 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1007-2349（2019）01-0095-03

黃曉君教授，碩士生導(dǎo)師，貴州省中醫(yī)學(xué)會(huì)婦科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委，省市醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故鑒定專(zhuān)家?guī)斐蓡T。在30余年的臨床工作中，擅長(zhǎng)診治月經(jīng)病、不孕癥、婦科炎癥、外陰白色病變等疾病，特別對(duì)外陰白色病變的中醫(yī)病因病機(jī)以及辨證論治有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)。

外陰白色病變是以外陰皮膚黏膜失去正常色澤而呈白色，伴有陰部奇癢難忍 、疼痛為主要臨床特征的常見(jiàn)難治病之一，隸屬中醫(yī)“陰癢 ”、“陰瘡”范圍。外陰白色病變又被稱(chēng)為外陰營(yíng)養(yǎng)不良、外陰白斑。好發(fā)于40 ～ 60歲，但在跟師兩年期間，發(fā)現(xiàn)該病越來(lái)越年輕化。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，該病患者約10% ～ 30%與遺傳相關(guān)[1]。外陰白色病變主要表現(xiàn)為外陰瘙癢，有時(shí)可有灼熱、疼痛感，患部皮膚粗糙、呈苔蘚樣增厚，有抓痕，可發(fā)生皸裂，局部色素減退，大陰唇、小陰唇普遍變白。外陰可見(jiàn)輕度萎縮，嚴(yán)重時(shí)陰蒂、大小陰唇萎縮、粘連，小陰唇部分或全部消失，陰道口狹小、彈性消失，甚至影響排尿和性生活。

從病理方面來(lái)看，依據(jù)不同病理類(lèi)型外陰白色病變可分為：外陰硬化性苔蘚型（LS）、外陰鱗狀細(xì)胞增生型（SH）及LH+SH混合型3種，其中外陰鱗狀上皮細(xì)胞增生型可出現(xiàn)惡化發(fā)展為浸潤(rùn)性癌[2]，其惡變率為較高。因而應(yīng)該積極治療，而中醫(yī)對(duì)白色病變的認(rèn)識(shí)具有獨(dú)特性，治療上也占有很大優(yōu)勢(shì)。

1 中醫(yī)對(duì)外陰白色病變的認(rèn)識(shí)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為外陰白色病變多因肝脾腎功能不足或肝脾腎之間的功能不協(xié)調(diào)所致。因外陰與肝、脾、腎關(guān)系密切，受三臟精氣血濡養(yǎng)，若三臟之間功能失調(diào)，再感受風(fēng)、熱、燥、濕之邪，則引起外陰局部色素脫失、癢痛、皸裂、萎縮、潰瘍等癥狀。

1.1 外陰白色病變與肝的關(guān)系 《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際 ……循股陰，入毛中，環(huán)陰器”。據(jù)經(jīng)絡(luò)走形，可看出，外陰與肝有著密切關(guān)系。又因肝主藏血，肝血虛，陰部肌膚失養(yǎng)，不榮而癢。正如《女科經(jīng)綸》云：“婦人陰癢 ……肝經(jīng)血少，津液枯竭，致氣血不能運(yùn)榮”。此外，《醫(yī)學(xué)準(zhǔn)繩六要·治法匯》云：“陰中癢，亦是肝家濕熱”。

1.2 外陰白色病變與脾胃的關(guān)系 《素問(wèn)·痿論篇》 云：“前陰者，宗筋之所聚，太陰陽(yáng)明之所合也。” 脾胃合于前陰，又為后天之本，氣血生化之源，而人之一身，皆由脾胃所化生的氣血以滋養(yǎng)，正所謂“ 陽(yáng)明者，五藏六腑之海?！?正因前陰與脾胃的特殊聯(lián)系，若陽(yáng)明氣血不足，組織失養(yǎng)，故而出現(xiàn)外陰病變。再則，脾在五行中屬土，其性喜燥而惡濕。若飲食不節(jié)，損傷脾胃，或脾陽(yáng)素虛，運(yùn)化失職，濕濁內(nèi)盛，或久居濕地，冒雨涉水，均可致水濕停聚。因濕性重濁、黏滯、趨下，易襲陰位。如《內(nèi)經(jīng)》所云：“傷于濕者，下先受之”。濕邪郁久化熱，濕熱蘊(yùn)積生蟲(chóng)，蟲(chóng)蝕陰中，可致陰癢。如《女科經(jīng)論》所記載：“婦人陰癢，多屬蟲(chóng)蝕所為，始因濕熱不已 ”。

1.3 外陰白色病變與腎的關(guān)系 《景岳全書(shū)》曰：“腎為胃關(guān)，開(kāi)竅于二陰”。《素問(wèn)·金匱真言論》亦曰：“北方黑色，入通于腎，開(kāi)竅于二陰，藏精于腎”。腎開(kāi)竅于二陰，又主藏精，若腎虛，外陰必受其影響?！吨T病源候論·虛勞陰瘡候》所記載：“腎榮于陰器，腎氣虛，不能制津液，則汗?jié)?，虛則風(fēng)邪所乘，邪客腠理，而正氣不泄，邪正相干，在于皮膚，故癢，搔之則生瘡”。

2 西醫(yī)對(duì)外陰白色病變的認(rèn)識(shí)

該病主要是外陰深部結(jié)締組織中神經(jīng)血管營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，導(dǎo)致覆蓋在其上的皮膚發(fā)生病變，病變?cè)谡嫫さ奈⒀芎湍z原纖維存在局部微循環(huán)障礙，而上皮由于營(yíng)養(yǎng)不良引起退行性變，使正常皮膚出現(xiàn)代謝障礙，微血管減少而缺氧，酪氨酸酶的作用受到干擾影響到黑色素的合成，以致黏膜皮膚變白，伴陰道奇癢、疼痛[3];

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其可能還與表皮局部炎癥刺激有關(guān)，其中范紅偉教授等[4]研究表明反復(fù)的炎癥、修復(fù)刺激，導(dǎo)致皮膚黏膜角質(zhì)層增厚，同時(shí)，組織在炎性滲出及分泌物浸漬下會(huì)發(fā)發(fā)生水合作用，該水合作用會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致外陰白色斑塊的生成。此外，不少文獻(xiàn)記載外陰白色病變還可能與免疫功能異常[5]、遺傳[6]、神經(jīng)變性及病毒感染[7]等因素有關(guān)。由于臨床對(duì)于外陰白色病變的病因尚不清楚，故治療外陰白色病變的方法尚不統(tǒng)一，Ruiz MC研究認(rèn)為早期治療采用自體植皮方式，但植皮后治療皮膚可再度復(fù)發(fā)形成病灶[8]。目前，外陰聚焦超聲治療是臨床治療此病的一種較新的手段，但此方法也存在一些缺陷，因?yàn)榫劢钩昜9]治療外陰白色病變的治療時(shí)間來(lái)源于大量臨床工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，沒(méi)有一個(gè)相對(duì)客觀的理論性的劑量學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，也就無(wú)法根據(jù)術(shù)前的信息來(lái)制定較為精確的治療劑量。此外，還常用的治療方法有微波、波姆光、紅外線、醫(yī)用膠原蛋白海綿貼敷、藥物等，但上述治療方法也難以徹底治愈，復(fù)發(fā)率也較高。

3 黃曉君教授治療外陰白色病變的臨證思辨

認(rèn)為本病與腎關(guān)系更為密切，本著“腎開(kāi)竅于二陰、腎主黑”觀點(diǎn)。腎陽(yáng)虛，陰器失去溫養(yǎng)，日久則外陰局部萎縮、變白;腎藏精，精血同源，腎陰虛，精血不足，血虛易化燥生風(fēng)，則瘙癢，由于“陰主夜”，故夜間瘙癢尤甚，因此，導(dǎo)師以補(bǔ)腎陰陽(yáng)為主。

3.1 陰陽(yáng)雙補(bǔ) 腎陰陽(yáng)虛是外陰白色病變的基本病機(jī)，故以補(bǔ)腎陰陽(yáng)為主。補(bǔ)骨脂，入腎經(jīng)，具有補(bǔ)腎壯陽(yáng)之功效”?！侗静萁?jīng)疏》曰：“補(bǔ)骨脂，能暖水臟，陰中生陽(yáng)，壯火益土之要藥。淫羊藿，性溫，歸肝、腎經(jīng)，補(bǔ)腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕。現(xiàn)代藥理研究表明，補(bǔ)骨脂、淫羊藿內(nèi)含豐富的維生素E，能使血管擴(kuò)張，外用能促使皮膚色素新生、組織再生，還可增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，且補(bǔ)骨脂還能促進(jìn)皮膚色素增生、有雌激素樣作用。何首烏味苦、甘、澀，性微溫。歸肝、腎經(jīng)。功效：補(bǔ)益精血，固腎烏須，潤(rùn)腸通便，截瘧，解毒?！侗静菥V目》云：“此物氣溫味苦澀，苦補(bǔ)腎，溫補(bǔ)肝，澀能收斂精氣，所以能養(yǎng)血益肝，固精益腎，健筋骨，烏鬢發(fā)，為滋補(bǔ)良藥”。

3.2 重視補(bǔ)血活血藥應(yīng)用 外陰白色病變是一種慢性疾病，病程較久，久病必淤，故黃曉君教授在治療外陰白色病變的過(guò)程中，始終不離補(bǔ)血活血藥物的配伍。選取當(dāng)歸、紅花補(bǔ)血活血，可改善局部血運(yùn)循環(huán)從而增強(qiáng)代謝能力，又可起到止痛之功。

3.3 配伍祛風(fēng)止癢 外陰白色病變患者，多伴有外陰瘙癢難忍的表現(xiàn)，黃曉君教授遵循“急則治其標(biāo)”原則，加用祛風(fēng)止癢之品以緩解該癥狀。徐長(zhǎng)卿，歸肝、胃經(jīng)，性辛、溫，功效：祛風(fēng)止痛、止癢，解毒消腫?！短绞セ莘健吩疲盒扉L(zhǎng)卿用于治療“惡瘡心痛、悶絕欲死”者。藥理研究表明，其還具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑菌及抗炎作用。

豨薟草，《綱目》記載“治肝腎風(fēng)氣，四肢麻痹，骨痛膝弱，風(fēng)濕諸瘡?！爆F(xiàn)代研究表明，豨薟草具有擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)及抗血栓形成。夜交藤，歸心、肝經(jīng)，功效：養(yǎng)心安神，通絡(luò)祛風(fēng)。用水煎洗，可收祛風(fēng)止癢之功效。烏梅酸收可軟化血管，推遲血管硬化，且能促進(jìn)皮膚細(xì)胞新陳代謝，對(duì)血虛風(fēng)燥所致的皮膚瘙癢有很好作用。

3.4 因地制宜 貴州屬于潮濕之地，而濕邪郁久易化熱?？鄥?、地膚子、白鮮皮有清熱燥濕止癢之功，其中苦參還具有較好的抗菌消炎的作用，地膚子、白鮮皮對(duì)常見(jiàn)的皮膚性致病菌有抑制作用;蛇床子燥濕殺蟲(chóng)止癢，《日華子本草》云：“去陰汗，濕癬，齒痛，赤白帶下。煎湯浴大風(fēng)身癢”。現(xiàn)代藥理研究表明，蛇床子不僅有性激素樣作用，還具有抗真菌及抗滴蟲(chóng)作用。

此外，冰片能通諸竅，散郁火，去翳明目，消腫止痛。故自擬外洗方-補(bǔ)骨脂30 g，淫羊藿30 g，何首烏30 g，當(dāng)歸10 g，紅花10 g，徐長(zhǎng)卿10 g，豨薟草10 g，夜交藤15 g，烏梅10 g，苦參10 g，地膚子10 g，白鮮皮10 g，蛇床子20 g，冰片10 g。

中藥坐?。菏紫龋瑢⑼庀捶剑ǔ┯眉啿及?，先用溫水浸泡30 min后，先大火將其煮沸后，改用文火再煎30 min，后10 min放入冰片，煎煮后趁熱熏蒸患處，待降溫后用藥液坐浴10～15 min，1 次/d。

中藥熱敷：其次，將上述諸藥（除冰片）烘干粉碎成粗末，用適量的米醋拌勻，一般濕度為用手一捏成團(tuán)，放下后可自動(dòng)散開(kāi)即可;然后把拌好的藥物裝入縫好的布袋封口，再放入蒸鍋內(nèi)加熱蒸至水漲開(kāi)后20 min取出，待溫度適宜后熱敷在坐浴后的外陰。

紫草油外涂：最后，將麻油浸泡紫草后制作成紫草油（色深紅為宜），將其涂擦病變處。紫草有活血、解毒之功;麻油能收斂消腫，在《本草綱目》中有記載曰：止痛，消癰腫補(bǔ)皮裂。現(xiàn)代不少研究表明，紫草油涂擦治療外陰病變?nèi)〉昧己玫呐R床療效，且復(fù)發(fā)率低。

4 驗(yàn)案舉隅

患者吳某，女，58歲，已婚，職員。

初診：患者于2017年11月16日因 “ 外陰瘙癢5+年，發(fā)現(xiàn)外陰色素脫失5月 ” 就診于本院門(mén)診?；颊哂?+年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)外陰瘙癢，曾多次就診于西醫(yī)院門(mén)診治療（具體不詳）后癥狀緩解。但易反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重。5月前因外陰瘙癢難忍就診于私人診所發(fā)現(xiàn)外陰色素脫失，予皮質(zhì)激素軟膏外涂后癥狀好轉(zhuǎn)，停藥后癥狀反復(fù)，近1月自覺(jué)外陰瘙癢難忍，夜間尤甚，伴外陰干澀，性交困難，眠差。遂就診于本院門(mén)診。婦科檢查：外陰：雙側(cè)大陰唇皮膚萎縮、粗糙，色素脫失，彈性差;陰道：暢;宮頸：光滑;子宮：前位、常大、質(zhì)中、無(wú)壓痛;附件：（-）。舌淡苔白，脈遲。取外陰組織活檢，具體待病理結(jié)果。診斷：中醫(yī)診斷：陰癢;西醫(yī)：外陰白色病變。用上述方案治療1個(gè)療程（10d為一療程）。并囑患者在治療過(guò)程中應(yīng)調(diào)暢情志，禁辛辣食物及煙酒，穿寬大的棉織品內(nèi)褲。

2017年11月27日二診：病理回示“外陰硬化性苔蘚”。經(jīng)一療程治療后，自述外陰瘙癢癥狀明顯減輕，但時(shí)有發(fā)作，外陰干澀好轉(zhuǎn)，仍有性交痛。婦科檢查：雙側(cè)大陰唇皮膚顏色稍轉(zhuǎn)深，萎縮稍好轉(zhuǎn)，彈性稍改善。繼續(xù)原方治療3個(gè)療程。

2017年12月30日三診：患者外陰瘙癢較前進(jìn)一步減輕，偶爾發(fā)作，外陰干澀及性交痛均明顯好轉(zhuǎn)。婦科檢查：外陰兩側(cè)大陰唇皮膚顏色明顯轉(zhuǎn)深，萎縮進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，彈性改善，無(wú)外陰干澀及性交痛。繼續(xù)原方治療3個(gè)月，鞏固療效。

隨訪：上方共計(jì)治療5個(gè)月，患者訴外陰瘙癢癥狀消失。婦科檢查：外陰雙側(cè)大陰唇無(wú)色素脫失的表現(xiàn)，彈性正常。

按：在治療此類(lèi)疾病時(shí)，多數(shù)醫(yī)家都以補(bǔ)肝腎陰為主，而黃曉君教授通過(guò)補(bǔ)腎陰陽(yáng)，但以補(bǔ)腎陽(yáng)為主，取其“陽(yáng)”有溫通的作用，從而能增強(qiáng)藥物的滲透性，使藥效到達(dá)深層組織。因肝、腎陰之間又有著密切聯(lián)系，根據(jù)肝腎同源的理論，往往又加少許入肝經(jīng)，滋補(bǔ)肝陰之品。配伍徐長(zhǎng)卿、豨薟草、夜交藤祛風(fēng)止癢，兼顧標(biāo)本;不忘補(bǔ)血活血，有“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅 ”之意。采用了中藥熏洗、外敷之法，因大量文獻(xiàn)證實(shí)[10]經(jīng)皮吸收治療是有效的，熏洗局部皮膚亦可改善局部血循環(huán)，增加局部通透性，促進(jìn)組織的修復(fù)和再生，促進(jìn)細(xì)胞的新陳代謝，使病變皮膚顏色逐漸恢復(fù)正常。且溫?zé)崴幹?0～15 min，可以使表皮變軟，促進(jìn)皮膚的水化作用，使藥物更容易滲透至真皮層，進(jìn)而鞏固其療效。中藥外敷有著幾千年的歷史，沿用至今，其臨床療效不可否認(rèn)。選取紫草油外涂，是因?yàn)樽喜萦皖伾蒲?，善走血分，取其活血之?且紫草油對(duì)多種細(xì)菌均有抑制作用，并能加速上皮生長(zhǎng)，加快創(chuàng)面愈合。

5 討論

筆者在跟師學(xué)習(xí)期間，收集、追蹤了大量臨床病例，通過(guò)分析、查閱資料，總結(jié)了黃曉君教授的診療該病的臨床思維及用藥特點(diǎn)。

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