范譯丹 方山丹 向潤清 陳玉 張芳 范源

摘要：甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床內(nèi)分泌常見疾病。其發(fā)病率較高，西醫(yī)常以手術(shù)、131I、注入無水乙醇、甲狀腺素抑制等治療。而中醫(yī)藥在診療良性甲狀腺結(jié)節(jié)方面有其獨(dú)特療效，且副作用小，甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的發(fā)生多與肝郁氣滯、情志不舒有關(guān)，從肝論治良性甲狀腺結(jié)節(jié)臨床療效較好。通過對(duì)良性甲狀腺結(jié)節(jié)從肝論治的中醫(yī)病因病機(jī)、中醫(yī)藥治療方法等研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：從肝論治;良性甲狀腺結(jié)節(jié);研究進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R581?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?文章編號(hào)：1007-2349（2019）02-0073-04

甲狀腺結(jié)節(jié)是指多種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的腫塊。其可在各種甲狀腺疾病中表現(xiàn)，包括缺碘性甲狀腺病、高碘性甲狀腺病、自身免疫性甲狀腺病、炎癥等多種病變。高分辨率超聲的使用可以檢測(cè)出更多的甲狀腺結(jié)節(jié)[1-2]。對(duì)非甲狀腺患者進(jìn)行高分辨率超聲檢查其檢出率也達(dá)13%～40%。胰島素抵抗與甲狀腺結(jié)節(jié)的增加有一定的關(guān)系[3-4]。流行病學(xué)研究表明，甲狀腺結(jié)節(jié)在世界上碘充足地區(qū)女性的患病率約為5%，男性的患病率約為1%[5-6]。女性和男性甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率分別為28.3%～42.4%和14.1%～29.1[7]。一般臨床所述的患病率是指直徑大于1cm，能被物理檢查所觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率[2，8-9]。良性結(jié)節(jié)可視結(jié)節(jié)大小及病變程度予以適當(dāng)處理，以基因檢測(cè)技術(shù)和分子標(biāo)記技術(shù)為主，有效地降低了良性結(jié)節(jié)的手術(shù)率[10]。甲狀腺結(jié)節(jié)在甲狀腺細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查診斷為良性的情況下，可以考慮手術(shù)切除，部分患者也可以用131I進(jìn)行治療[9，11-12]，部分患者也可接受甲狀腺素抑制治療。自主功能性甲狀腺腺瘤、甲狀旁腺瘤等可以局部行注入無水乙醇的治療[13]，更多的患者西醫(yī)主張以臨床隨訪觀察即可[14-16]。而中醫(yī)藥在治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)方面有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，且副作用小，甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的發(fā)生多與情志不舒有關(guān)，因此從肝論治良性甲狀腺結(jié)節(jié)愈發(fā)受到重視。現(xiàn)就良性甲狀腺結(jié)節(jié)從肝論治的中醫(yī)病因病機(jī)、中醫(yī)藥治療方法等方面進(jìn)行綜述。

1?中醫(yī)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的認(rèn)識(shí)

1.1?中醫(yī)病名?關(guān)于癭病的記載，最早出現(xiàn)在公元前3世紀(jì)，戰(zhàn)國時(shí)期的《莊子·德充符》即有“癭”的病名。《呂氏春秋·季春紀(jì)》所說“輕水所，多禿與癭人”不僅記載了癭病的存在，還認(rèn)為癭病的發(fā)病與地理環(huán)境相關(guān)?！锻馀_(tái)秘要.癭瘤方》：“《小品》癭瘤者，始作與癭核相似，其癭病喜相似，其癭病喜當(dāng)頸下，當(dāng)中央不偏兩邊也?！敝赋隽税`病的發(fā)生位置?！峨s病源流犀燭·癭瘤》：“西北方依山聚澗之民，食溪谷之水，受冷毒之氣，其間婦女，往往結(jié)囊如癭?！彼巍り愌浴度驑O一病證方論·癭瘤證治》中記載：“癭多著于肩項(xiàng)，瘤則隨氣凝結(jié)，此等皆年數(shù)深遠(yuǎn)，浸大浸長，堅(jiān)硬不可移者，名曰石癭。皮色不變者，名曰肉癭。筋脈露結(jié)者，名曰筋癭。赤脈交結(jié)者，名曰血癭，隨憂愁消長者，名曰氣癭。五癭皆不可妄決破，決破則膿血崩清，多致夭枉”。六瘤者，骨瘤、脂瘤、膿瘤、血瘤、石瘤、肉瘤是也。

良性甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病除與缺碘有關(guān)以外，古代大多醫(yī)家也指出其與肝郁氣滯、情志不舒有關(guān)。明·徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》在提到癭瘤時(shí)說到：“五癭六瘤其狀各異。五癭者，一曰肉癭，其肉色不變，軟硬中和;二曰筋癭，其筋脈露呈;三曰血癭，其赤脈交接，如纏紅絲;四曰氣癭，憂愁脾甚，喜樂漸消，隨氣消長;五曰石癭，其中堅(jiān)硬如石，不能轉(zhuǎn)移是也”，“治癭瘤以削堅(jiān)開郁行氣為本。”宋·《圣濟(jì)總錄 癭瘤門》曰：“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”?！度数S直指方論》記載：“隨憂愁而消長者，謂之氣癭”;《醫(yī)學(xué)入門》“癭、瘤所以兩名者，以癭形似櫻桃，一邊縱大亦似之，椎槌而垂，皮寬不急。原因憂恚所生，故又曰癭氣，令之所謂影囊者是也?！敝赋霭`瘤的病因與肝郁氣滯、情志不舒有關(guān)。

1.2?中醫(yī)病因病機(jī)?中醫(yī)認(rèn)為良性甲狀腺結(jié)節(jié)與多種因素有關(guān)，其中與情志內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)、體質(zhì)因素有關(guān)。（一）情志內(nèi)傷、思慮過多，肝氣失于條達(dá)，氣機(jī)郁滯，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，若情志不遂則肝失疏泄、氣機(jī)不利，郁而化火，津液不得正常輸布，易于凝聚成痰，氣滯痰凝，雍結(jié)頸前，則形成癭病。正如《諸病源候論.癭候》說：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”，“動(dòng)氣增患”。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤。（二）婦女以肝為先天，婦女的經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等生理特點(diǎn)均與肝經(jīng)氣血有密切關(guān)系，婦女易情志不舒，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁滯，肝旺侮土，脾失健運(yùn)，滋生痰濁，常有氣郁痰結(jié)、氣滯血瘀和肝郁化火等病理變化，故癭病以女性高發(fā)[17]。（四）本病初期多為氣機(jī)郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結(jié)頸前，日久成血脈瘀阻。本病的病變部位在肝脾，肝郁則氣滯，脾傷則氣結(jié)，氣滯則津停。本病的致病因素是痰凝、氣滯、血瘀;本病的病理特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。痰凝、氣滯、血瘀正是該病辨證論治的關(guān)鍵點(diǎn)所在，其中氣滯是該病發(fā)展的核心。甲狀腺結(jié)節(jié)屬于中醫(yī)學(xué)“氣癭”范疇，甲狀腺結(jié)節(jié)多因情志抑郁、肝失疏泄或憂思郁怒，肝臟侮土，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，氣滯、血瘀、痰濕結(jié)于頸部而成。可見“氣癭”可用來描述部分與情志消長關(guān)系密切的結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病。長期情志不舒、肝郁氣滯是導(dǎo)致“癭病”的主要原因，從肝論治甲狀腺結(jié)節(jié)具有深厚的中醫(yī)理論依據(jù)。

2?古代醫(yī)家對(duì)從肝論治的認(rèn)識(shí)

癭病的另一重要原因是長期憤懣惱怒，肝失條達(dá)，氣滯痰凝壅結(jié)頸前而成癭。因而歷代醫(yī)家多以疏肝理氣、消癭散結(jié)為治療癭病的大法。古代治療癭病有“順氣為先”之訓(xùn)，也就是病以氣滯為先，氣機(jī)不暢，惟肝為之，故在治療時(shí)以疏肝理氣為先。

《三國志·魏書》引《魏略》云：“賈逵發(fā)憤生癭，后所病稍大，自啟愿欲令醫(yī)割之”，而曹操勸之日吾聞“十人割癭九人死”。這一歷史典故提示當(dāng)時(shí)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到本病的發(fā)生與情志因素有關(guān)。隋·巢元芳《諸病源候論》中論曰：“癭者由憂恚氣結(jié)所生，亦日飲沙水，沙隨氣入于脈，搏頸下而成之。”指出癭病的病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素。唐·王燾《外臺(tái)秘要》深師蘇子膏療氣癭方、療癭細(xì)氣方中所用之陳皮，而“生氣癭肉瘤”的十全流氣飲中更有烏藥、陳皮、香附、木香、青皮等多味疏肝理氣類藥物。宋代《圣濟(jì)總錄·癭瘤門》將癭病分為“石癭、泥癭、勞癭、憂癭、氣癭”是為五癭，憂、勞、氣則本于七情，情之所至，氣則隨之，或上而不下，或結(jié)而不散是也。宋·陳言《三因極一病證方論·癭瘤證治》明確提出了“五癭”曰：隨憂愁消長者，名氣癭?！泵鳌だ顥{《醫(yī)學(xué)入門》在病因及病機(jī)方面，強(qiáng)調(diào)了情志因素：“原因憂恚所致”。明·陳實(shí)功《外科正宗》活血散癭湯、海藻玉壺湯中所用之青皮，治療“憂郁傷肝，思慮傷脾”。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為癭病“多外因六邪，榮衛(wèi)氣血凝郁;內(nèi)因七情，憂恚怒氣，濕痰瘀滯，山嵐水氣而成?！鼻濉ど蚪瘀椩凇峨s病源流犀燭》中闡述：“癭瘤者，氣血凝滯，年數(shù)深遠(yuǎn)，漸長漸大之證。”認(rèn)為氣郁、血凝是導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生的病理因素。

歷代醫(yī)家治療甲狀腺結(jié)節(jié)時(shí)多從疏肝理氣、化痰散結(jié)、活血化瘀、益氣養(yǎng)陰和軟堅(jiān)散結(jié)等治法入手，且臨床療效俱佳。臨床上實(shí)證多用化痰散結(jié)、活血化瘀、疏肝理氣、清熱瀉火之法，虛證多以益氣滋陰、養(yǎng)血扶正。其中疏肝理氣是治癭大法，古今醫(yī)家擅用柴胡、青皮、佛手、香附、郁金、玫瑰花、川楝子等疏肝理氣藥物，根據(jù)臨床癥狀辨證加減，肝經(jīng)實(shí)火上炎癥和肝經(jīng)濕熱下注癥，加龍膽草，心火重加梔子、蓮子心。清熱化痰解毒消癭加夏枯草、連翹、膽南星、半枝蓮、穿山甲，化痰軟堅(jiān)，散結(jié)通絡(luò)加白芥子、葶藶子、浙貝母、川貝母、昆布、海藻，肝氣郁結(jié)日久，化火灼傷陰津，津虧則致以易出現(xiàn)陰虛之證，必用牡丹皮、生地黃、石斛、麥冬、百合、枸杞子、墨旱蓮和龜甲等滋陰之品。同時(shí)“肝體陰而用陽”，因此在疏肝的同時(shí)應(yīng)加入一些滋陰養(yǎng)血的藥以滋養(yǎng)肝體助肝條達(dá)，并制肝陽，宜加玄參、麥冬、白芍、阿膠、生地黃等滋養(yǎng)肝血，助肝條達(dá)。本文以從肝論治為重點(diǎn)進(jìn)行研究。

在許多疾病的治療中從肝論治方法運(yùn)用較為廣泛，可用來治療[18-26]哮喘、動(dòng)脈粥樣硬化、慢性咳嗽、肥胖癥、失眠、多囊卵巢綜合征等疾病。從“肝主疏泄”對(duì)情志調(diào)節(jié)入手，選用疏肝、平肝、柔肝等方藥治療抑郁癥患者，均取得良好效果。但在良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中從肝論治是治癭大法。邢麗婧等[27-29]應(yīng)用扶正疏肝法治療100例良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，此方由黃芪30 g，白術(shù)10 g，連翹10 g，夏枯草30 g，香附10 g組成，連續(xù)服用3個(gè)月，能顯著改善患者頸部不適感、咽部異物感等臨床癥狀，減小患者甲狀腺結(jié)節(jié)體積。廖丹平[30]運(yùn)用散結(jié)通絡(luò)方治療氣滯痰結(jié)血瘀型甲狀腺結(jié)節(jié)，以氣滯痰結(jié)血瘀型臨床部效果最佳，此方由柴胡10 g，陳皮10 g，厚樸10 g，川棟子10 g，郁金10 g，川芎10 g，浙貝母10 g，莪術(shù)10 g，穿山甲10 g，夏枯草10 g，玄參各15 g組成。能有效改善患者喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大、咽中異物感、頸前部悶脹感、胸脅竄痛、喜嘆息、胸悶等中醫(yī)證候，縮小結(jié)節(jié)直徑，改善患者心理和精神負(fù)擔(dān)[31-32]。王琳[33]運(yùn)用疏肝理氣化瘀活血中藥治療100良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者，由天花粉、青皮、三棱、柴胡、浙貝母、延胡索、陳皮、白芍等組成。有效改善了患者胸悶心悸、咽部異物感、頸部悶脹感等臨床癥狀，縮小了甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑，且不影響患者的甲狀腺功能[34]。李莉等[35]發(fā)現(xiàn)在治療甲狀腺結(jié)節(jié)組方中用藥頻率最高的前十位中藥是柴胡、郁金、香附、茯苓、白芍、夏枯草、枳殼、貝母、青皮、法半夏，主要為甘味藥物，“藥性”統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)用藥以寒性藥物為主，寒性及微寒藥物占到了49.4%，其次是平性和溫性藥物，其中疏肝理氣藥、滋陰藥物較多。李云輝等[36]認(rèn)為氣機(jī)升降出入失調(diào)為癭病的病機(jī)關(guān)鍵，常以調(diào)理少陽通道，和解樞機(jī)，使氣機(jī)順則氣滯化、血瘀散、痰凝消為法，用小柴胡湯臨證時(shí)根據(jù)患者伴隨癥狀不同加減，不僅有效縮小甲狀腺結(jié)節(jié)，還能益氣扶正、調(diào)和陰陽。曹琳[37]主張從肝論治甲狀腺結(jié)節(jié)，確立疏肝理氣、清熱化痰、活血散結(jié)為基本治療大法。方選法半夏10 g，連翹10 g，厚樸9 g，川楝子9 g，枳殼15 g，制香附10 g，虎杖15 g，郁金10 g，夏枯草10 g，半枝蓮30 g，浙貝母15 g，竹茹15 g，莪術(shù)10 g治療甲狀腺結(jié)節(jié)臨床效果俱佳。趙勇等[38]通過中藥復(fù)方治療甲狀腺結(jié)節(jié)的 Meta分析發(fā)現(xiàn)中藥可以有效治療甲狀腺結(jié)節(jié)，且不良反應(yīng)少，其中夏枯草具有抗氧化、抗感染、抗腫瘤的作用[39]，浙貝母能抑制細(xì)胞增殖和誘導(dǎo)分化成熟細(xì)胞，有抗腫瘤和抗血小板聚集的作用[40]，牡蠣天然活性肽有誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡的作用[41]。李妍[42]以左甲狀腺素鈉片（優(yōu)甲樂）配合癭瘤消散湯（柴胡12 g，川楝子10 g，郁金10 g，連翹12 g，夏枯草20 g，鱉甲12 g，青皮10 g，陳皮10 g，茯苓15 g，炙黃芪10 g，浙貝母15 g，三七10 g，牡蠣12 g，枳殼10 g，桔梗10 g）有效降低了TSH水平，控制結(jié)節(jié)的生長并縮小使甲狀腺結(jié)節(jié)大小。倪青[3]以優(yōu)甲樂加仙茅6 g，淫羊藿15 g，太子參30 g，麩炒白術(shù)15 g，豬苓30 g，茯苓15 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，川牛膝15 g，鹽車前子（包）30 g，浙貝母30 g等治療甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲減，優(yōu)甲樂用量由最初每d 25 μ g逐漸緩慢加量至每d 75 μg，50 μg交替使用，把TSH控制在1.5～2.5 μIU/mL，反饋性地抑制垂體促甲狀腺素的分泌，促進(jìn)甲狀腺萎縮，控制甲狀腺結(jié)節(jié)的生長。

3?小結(jié)

近年來甲狀腺結(jié)節(jié)的臨床研究較多，甲狀腺結(jié)節(jié)是常見臨床疾病，西醫(yī)治療大多以手術(shù)和口服藥物為主，但副作用較大，隨著生活壓力逐漸增大，情志致病占甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病主導(dǎo)原因?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》提出氣癭為憂愁脾甚，喜樂漸消，隨氣消長，《諸病源候論.癭候》說：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”，中醫(yī)認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)多與忿郁惱怒、肝氣失于條達(dá)，氣機(jī)郁滯有關(guān)，從肝論治是中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)治療大法，且中醫(yī)藥治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)臨床療效俱佳、副作用少，不僅能疏肝理氣又能兼顧整體，達(dá)到調(diào)和陰陽的目的。各醫(yī)家治療甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)理論較多，包含疏肝理氣、化痰散結(jié)、活血化瘀祛痰、益氣養(yǎng)陰和軟堅(jiān)散結(jié)等，但多從從疏肝理氣、消癭散結(jié)角度論治，從肝論治甲狀腺結(jié)節(jié)是中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的核心，將會(huì)是未來中醫(yī)治療甲狀腺結(jié)節(jié)的主流，在疏肝散結(jié)法的基礎(chǔ)上采用中藥口服治療配合西藥優(yōu)勢(shì)明顯。但從肝論治甲狀腺結(jié)節(jié)理論研究仍存在很多問題，大多是臨床自擬方，沒有構(gòu)成系統(tǒng)理論體系，缺乏系統(tǒng)理論研究，缺乏基礎(chǔ)研究支撐。臨床上應(yīng)充分發(fā)揮從肝論治理論的優(yōu)勢(shì)，為治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)另辟新徑。

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