申海龍 趙剛

摘要：趙老師認為慢性腎炎蛋白尿多由本虛標實所致，尤以脾腎虧虛為主;治療尤其重視先天之本及后天之本的虧虛，兼顧風邪，濕熱、瘀血等標實因素。臨床擅長藥對治療，療效較好。

關鍵詞：慢性腎炎蛋白尿;藥對;補脾益腎固攝;活血祛風通絡;清熱利濕

中圖分類號：R692.3?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2019）04-0007-04

慢性腎炎可歸屬于中醫(yī)的“水腫”“虛勞”“腰痛”等范疇，蛋白質歸屬于祖國醫(yī)學精微物質范疇，尿中出現(xiàn)蛋白質主要分為本虛和標實兩大方面。王耀光教授[1]認為慢性腎炎蛋白尿與肺、脾、腎三臟虛損有關，病位在腎，病本在脾，與肺相關。沈慶法教授[2]認為蛋白尿為精微物質丟失，宜加用固澀藥，或益腎固精為主，或健脾斂精為主。葉傳惠教授[3]認為慢性腎炎蛋白尿的形成以邪實為主，邪實中以濕熱最為多見。葉任高教授[4]認為慢性腎炎自始至終有瘀血存在。總而言之，慢性腎炎蛋白尿的出現(xiàn)本虛與肺、脾、腎相關，標實離不開濕熱、瘀血、風邪等。趙剛教授，遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎內(nèi)科中醫(yī)主任醫(yī)師，碩士生導師，從事腎臟病研究30余年，在治療慢性腎炎蛋白尿等腎臟疾病中，臨床經(jīng)驗豐富，在現(xiàn)代醫(yī)學辨病及祖國醫(yī)學辨證的基礎上，酌加藥對治療慢性腎炎蛋白尿，療效顯著。現(xiàn)將黃芪-太子參、菟絲子-枸杞子、土茯苓-白花蛇舌草、蟬蛻-僵蠶、金櫻子-芡實、丹參-澤蘭六則藥對分組介紹。

1?黃芪-太子參

黃芪味甘微溫，歸肺、脾經(jīng)，其直接作用在于補氣，表現(xiàn)為補肺氣重在固表止汗，補脾氣重在升陽舉陷;炙黃芪可增強補中益氣的作用?！侗静輦湟费裕骸爸擞醚a中，益元氣，溫三焦，壯脾胃?！薄侗静菡x》言：“黃芪補益中土，溫養(yǎng)脾胃，凡中氣不振，脾土虛弱，清氣下陷者最宜”。藥理研究顯示[5]黃芪能改變腎臟血流動力學，降低尿蛋白保護腎功能，糾正脂代謝紊亂及免疫調節(jié)功能。

太子參味甘微苦而性平，歸脾、肺經(jīng)，功似西洋參而力弱，能益氣生津?！侗静菰傩隆费裕骸爸螝馓摲卧?，補脾土，消水腫”。太子參[6]的主要活性部位為太子參多糖能夠明顯減輕腎臟病理組織學變化，具有腎臟保護作用。

趙老師認為蛋白尿的產(chǎn)生多由本虛標實所致，尤以本虛為主。慢性腎炎蛋白尿的發(fā)病之本為脾腎虧虛，脾主運化水谷，脾主升清，則水谷精微能正常輸布全身。若脾不升清，則水谷精微運化失常，難以布散，清濁相混，精微物質下泄形成蛋白尿。故治療的關鍵為補益脾腎，脾氣健運，精微物質得以正常輸布。黃芪善于補益脾氣，升舉中陽，補中益氣以炙黃芪為宜，太子參善補脾肺之氣，且性味平和。趙老師認為黃芪是治療各種慢性腎臟病的必用之藥。臨床過程中對于慢性腎炎蛋白尿患者黃芪一般用量30-60 g，太子參15 g，補益脾氣，脾氣健運從而達到固攝精微物質。

2?菟絲子-枸杞子

菟絲子味辛甘性平，入脾、肝、腎經(jīng)，辛能潤，甘能補，既補腎陽，又益陰精，不燥不滯，陰陽雙補?！侗静輩R言》言：“菟絲子，補腎養(yǎng)肝，溫脾助胃之藥也。但補而不峻，溫而不燥。”《本經(jīng)逢原》言：“菟絲子，其性味辛溫質黏，與杜仲之壯筋暖膝無異?！毖芯匡@示[7-8]菟絲子的水提取物可以明顯減輕腎小管的擴張、萎縮，減輕腎小管炎性細胞和間質細胞的增生，有效緩解腎間質纖維化進展;菟絲子的乙醇提取物可以增強機體的免疫力，有明顯的免疫調節(jié)作用。

枸杞子甘平質滋潤，歸肝、腎經(jīng)，為滋補肝腎益精之良藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“主五內(nèi)邪氣，熱中，消渴，周痹。久服堅筋骨，輕身，不老?！薄侗静萃ㄐ费裕骸拌坭阶樱a腎益精，水旺則骨強，而消渴、目昏、腰疼膝痛無不愈矣?！毖芯匡@示[9]枸杞子的有效成分枸杞多糖可減輕腎臟組織炎性損傷，改善腎功能，提高腎小球濾過率，還可改善炎癥所致基底膜增厚、足突融合等情況，減輕腎小球濾過屏障功能損傷，從而減輕蛋白尿。

趙老師認為慢性腎炎蛋白尿的發(fā)病之本為脾腎虧虛;腎為先天之本，脾胃后天之本，先后天相互資生，相互促進，因此脾氣虧虛與腎精虧虛常相互影響。慢性腎炎蛋白尿病位在腎，腎主藏精，腎的藏精功能依賴于腎氣的固攝。若腎虛失于封藏，固精無權則精微物質流失，出現(xiàn)蛋白尿，故補腎為治療慢性腎炎蛋白尿的大法之一，腎氣充足，精關固攝，蛋白尿不見。菟絲子其味微辛，乃陰中有陽，可平補陰陽;枸杞子性平味甘，平補肝腎，既能補陰又可益陽，養(yǎng)血益精。此藥對合用加強了滋補腎中陰陽、養(yǎng)血益精的作用。二者皆入肝腎，同補肝腎，藥性平和臨床二者常用量15～20 g，還需結合患者腎中精氣陰陽的虛損程度，酌情加減補益之品。

3?土茯苓-白花蛇舌草

土茯苓甘淡滲利，性平偏涼，歸肝、胃經(jīng)，長于解毒除濕?！侗静輦湟费裕骸皾裼魹闊?，營衛(wèi)不和，則生瘡腫。土茯苓淡能滲濕，甘能補，患膿疥者，煎湯代茶飲甚妙?！薄侗静菡x》言：“土茯苓，利濕去熱，能入絡，搜剔濕熱之蘊毒?！彼幚硌芯匡@示[10]土茯苓提取物落新婦苷有抗腎纖維化作用，落新婦苷對大鼠尿素氮、肌酐水平、尿蛋白量有明顯降低作用，可增加尿量及肌酐清除率，對大鼠的存活率可明顯提高，可改善腎小管間質病變等。

白花蛇舌草味苦甘寒，入胃、大腸、小腸經(jīng)，功善清熱解毒，利濕通淋?！稄V西中藥志》言：“味苦、甘，性溫，無毒。治小兒疳積。毒蛇咬傷，癌腫?！薄吨兴幋筠o典》言：“清熱，利濕，解毒。”研究顯示能增強白細胞的吞噬能力，具有抗炎作用。

趙教授認為慢性腎炎蛋白尿病情頑固，纏綿難愈，久治不愈的影響因素其中包括濕熱，徐靈胎言：“有濕則有熱，雖未必盡然，但濕邪每易化熱”，濕熱產(chǎn)生的主要是由于脾腎功能的失調，水液代謝障礙，濕濁日久釀生濕熱。另外臨床上激素等藥物的運用，是濕熱形成的原因，濕瘀互結亦是慢性腎炎病情纏綿的因素。濕熱易于阻滯氣機，氣滯則血行不暢瘀血內(nèi)生。濕熱困于中焦，脾不升清而清濁不分;濕熱留于下焦，腎失封藏而精微外泄。趙老師認為濕熱不除，蛋白難以消除，故臨床多用藥對土茯苓、白花舌蛇草可清熱利濕泄?jié)?，減輕尿蛋白。土茯苓是趙老師治療慢性腎臟病泄?jié)岫镜谋赜弥?，濕熱?nèi)蘊日久釀生濁毒。臨床見濕熱留戀或病程較久者常配伍，常用量為土茯苓15～40 g，白花蛇舌草20 g。

4?蟬蛻-僵蠶

蟬蛻味甘寒，歸肺、肝經(jīng)，質輕上浮，長于疏散肺經(jīng)風熱之邪。《玉楸藥解》言：“發(fā)表驅風，退翳消腫。蟬蛻輕浮發(fā)散，專治皮毛，退翳膜，消腫毒。”楊栗山稱蟬蛻“輕清靈透，為治血病圣藥”。現(xiàn)代藥理研究[11-12]蟬蛻具有免疫抑制及抗過敏作用;能抑制TGF-β1的過度表達，降低MsPGN大鼠24h尿蛋白。

僵蠶味咸辛平，歸肝、肺經(jīng)，功效息風止痙，祛風止痛，化痰散結。《醫(yī)學啟源》言：“體輕而浮升，陽也。去皮膚間諸風?！薄队耖彼幗狻费裕骸拔缎?，咸，平，入足厥陰肝經(jīng)?；罱j通經(jīng)，驅風開痹?！彼幚硌芯縖13-14]僵蠶具有抗凝，促進微循環(huán)等作用;僵蠶能改善脂質代謝，減少蛋白尿，抑制腎小球系膜細胞的增殖，減輕系膜基質積聚。

趙老師認為多數(shù)慢性腎炎患者病情纏綿，病程較長，除了與濕邪，還與日久腎元虧虛，“久病入絡”，以及臟腑虛損，肺衛(wèi)不固，易于感受風邪有關。蟬蛻、僵蠶能疏風散熱、宣肺活血、搜風剔絡，既能疏散外風另外，又能平息內(nèi)風。此外利用二者藥理研究功用而降低慢性腎炎蛋白尿。臨床上對于久治后效果不顯得蛋白尿，加蟬蛻15 g，僵蠶15 g。根據(jù)病情可酌情加地龍、全蟲等蟲類藥以增強活血祛風通絡之功，效果甚好。

5?金櫻子-芡實

金櫻子酸澀，歸腎、膀胱、大腸經(jīng)，功專固攝。能固精縮尿、固崩止帶、澀腸止瀉?！兜崮媳静荨费裕骸叭肫?、腎二經(jīng)。主治日久下痢，血崩帶下，澀精遺泄?！薄侗窘?jīng)逢原》言：“金櫻子止小便遺泄，澀精氣，取其甘溫而澀也?！彼幚硌芯縖15]金櫻子醇提取物能有效減緩被動型Heymann腎炎模型大鼠尿蛋白程度，抑制被動型Heymann腎炎模型大鼠總蛋白的降低及血Scr、血BUN的升髙，且改善其腎小球姐織的病理變化。

芡實味甘澀性平，歸脾、腎經(jīng)，補中兼澀，益腎健脾固精?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言：“主濕痹腰脊膝痛，補中，除暴疾，益精氣，強志，令耳目聰明。久服輕身不饑耐老?！薄队耖彼幗狻费裕骸拔陡剩詽?，入手太陰肺、足少陰腎經(jīng)。止遺精，收帶下?！毖芯匡@示[16]芡實具有較強的抗氧化功能。

趙老師認為慢性腎炎蛋白尿與腎失封藏密切相關，故應用具有補腎固攝治標之品。在補腎固本的同時，提倡運用收斂固精的方法減少蛋白尿。金櫻子與芡實兩藥合用方為水陸二仙丹，原用于治療腎虛而致的男子遺精、白濁及女子帶下諸證。金櫻子酸澀收斂，善于固攝精氣;芡實生水中，善于補脾除濕，且收斂腎氣，實其封藏之力。兩者配伍，益腎固攝，且澀精不戀濕反利濕，使腎氣充沛，封藏功能恢復。趙教授在臨床中運用二者善“固”的功能，常用于慢性腎炎蛋白尿反復不愈者，若患者濕熱甚則不可用，以免閉門留蔻。若用藥后尿蛋白降到正常，應當適時停藥，防止收澀過度。兩者用量一般為15 g。

6?丹參-澤蘭

丹參味苦，性微寒，入心、肝經(jīng)，活血止痛，祛瘀生新，作用平和，活血而不傷正?！侗静輦湟吩唬骸捌扑扪?，生新血……”。《本草正義》言：“丹參，專入血分，其攻在于活血行血，內(nèi)之達臟腑而化瘀滯”。藥理研究表明[17]丹參通過清除體內(nèi)過多氧自由基，減少炎性細胞浸潤，改善腎小球基底膜通透性，減輕腎小球系膜基質積聚，防止腎小球硬化而減少尿蛋白丟失。

澤蘭藥性平和不峻，主入肝經(jīng)血分，功能活血祛瘀，利水消腫?！独坠谥普摗吩唬骸按怂幠芷蒲?，通久積”?！侗静菥V目》言：“蘭草走氣道，澤蘭走血分”。藥理研究[18]澤蘭水煎劑能降低血液黏度，抑制紅細胞和血小板聚積，改善微循環(huán)和具有抗菌作用等。

趙老師指出慢性腎炎病勢纏綿，病程長，久病入絡必有瘀。頑固性蛋白尿常常虛實夾雜，脾腎虧虛為本，濕熱及瘀血阻滯腎絡，導致腎精無以輸布，腎失封藏固攝，進一步加重病情。瘀血是蛋白尿不易消除的另外一影響因素，故趙老師將活血貫穿治療慢性腎炎蛋白尿的全過程，瘀血得去，腎絡可通。丹參活血祛瘀生新，作用平和，活血而不傷正;澤蘭藥性平和，主入肝經(jīng)血分而活血化瘀;又入脾經(jīng)，芳香舒脾而利水消腫;兩者相須為用，共奏活血祛瘀之功。臨床上對于慢性腎炎蛋白尿久治無效，或兼見舌質紫黯有瘀點瘀斑、脈澀者常配伍此藥對。常用量為丹參15 g，澤蘭15 g。

7?結語

蛋白尿是慢性腎炎基本臨床表現(xiàn)之一。蛋白尿[19]不僅是腎小球損傷的生物學標志，還是加速腎小球疾病向終末腎衰竭進展的主要危險因素之一。趙教授認為慢性腎炎蛋白尿需要在辨病辨證的基礎上，再加上專治蛋白尿的專藥，臨床效果顯著。此外趙老師還常用鱉甲配紅曲、穿山龍配龍葵等藥對，需要辨病辨證隨證加減藥對。

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