王海煥，遲江濤，馬宏仲，丁素春，石存現(xiàn)，馬加海

(1青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院，山東煙臺(tái)264000；2煙臺(tái)市萊陽(yáng)中心醫(yī)院)

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，冠心病發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是國(guó)際上公認(rèn)的治療冠心病最有效的方法，然而手術(shù)過(guò)程中，在麻醉、手術(shù)操作等應(yīng)激狀態(tài)下，患者易出現(xiàn)心肌氧供需失衡，加重心肌缺血。平穩(wěn)的全身麻醉誘導(dǎo)是決定手術(shù)能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵，同時(shí)也是整個(gè)圍術(shù)期麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大的階段，其中氣管插管是最易出現(xiàn)麻醉相關(guān)意外的過(guò)程。國(guó)內(nèi)外大量研究表明，右美托咪定可減少手術(shù)麻醉期間的麻醉藥物劑量[1,2]，減少氣管插管反應(yīng)，使全身麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)[3]。但右美托咪定對(duì)全身麻醉誘導(dǎo)藥物劑量的影響尚不明確。2017年12月～2018年7月，我們對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者全身麻醉誘導(dǎo)前恒速泵注右美托咪定，分析舒芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)的量效關(guān)系，得出舒芬太尼有效抑制氣管插管反應(yīng)且不增加心血管抑制反應(yīng)效果的ED50，為全身麻醉中舒芬太尼的合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在青島大學(xué)附屬煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院擇期行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者80例，男46例、女34例，年齡48～65歲，BMI 18.6～23.5 kg/m2，ASA分級(jí)Ⅱ級(jí)44例、Ⅲ級(jí)36例，術(shù)前2周未使用α2受體激動(dòng)劑的藥物。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組40例和對(duì)照組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈主干或前降支/回旋支近端明顯狹窄>70%，冠狀動(dòng)脈病變少于3支者，內(nèi)科治療無(wú)效；全身麻醉下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：困難氣道；一次性氣管插管不成功；誘導(dǎo)期使用血管活性藥物；嚴(yán)重二尖瓣、主動(dòng)脈瓣、三尖瓣病變；心律失常；肝、腎功能不全；合并呼吸系統(tǒng)疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、代謝性疾??；3支冠狀動(dòng)脈病變；高血壓或糖尿病病史超過(guò)10年；射血分?jǐn)?shù)(EF)≤35%；有心臟手術(shù)史。兩組年齡、性別、BMI、ASA分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者術(shù)前常規(guī)禁食，禁用對(duì)循環(huán)有影響的藥物，入室后監(jiān)測(cè)心電圖ECG、脈搏氧飽和度(SPO2)，連接麻醉深度監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)值，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管實(shí)時(shí)有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)，頸內(nèi)靜脈穿刺置管連接換能器監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。開(kāi)放靜脈通路后，根據(jù)患者具體情況，全身麻醉誘導(dǎo)前快速輸注乳酸鈉林格液6～10 mg/(kg·h)。麻醉誘導(dǎo)前10 min，右美托咪定組靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg(右美托咪定200 μg稀釋到50 mL)，對(duì)照組靜脈泵注等容量生理鹽水。泵注完畢后全身麻醉誘導(dǎo)依次給予咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼、依托咪酯0.2 mg/kg，待BIS值<60時(shí)，給予順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg，給予舒芬太尼5 min后，由同一麻醉醫(yī)師在可視喉鏡下行氣管插管。根據(jù)氣管插管反應(yīng)，采用改良序貫法調(diào)整舒芬太尼劑量，第1例患者麻醉誘導(dǎo)中舒芬太尼劑量為0.5 μg/kg[5]，如氣管插管反應(yīng)陽(yáng)性，則下一例患者的舒芬太尼采用高一級(jí)劑量；如氣管插管反應(yīng)陰性，則下一例患者的舒芬太尼采用低一級(jí)劑量。相鄰劑量比為1∶1.1，直至出現(xiàn)7個(gè)插管反應(yīng)陰陽(yáng)交替折點(diǎn)。

1.3 氣管插管反應(yīng)評(píng)價(jià)方法 分別記錄入手術(shù)室(T1)、全身麻醉誘導(dǎo)前(T2)、氣管插管前(T3)、氣管插管即刻(T4)、氣管插管后5 min(T5)時(shí)兩組患者的心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及平均動(dòng)脈壓(MAP)。以任意相鄰兩時(shí)刻間MAP和SBP、DBP變化率>20%或HR>90次/min為氣管插管反應(yīng)陽(yáng)性，反之為氣管插管反應(yīng)陰性。若氣管插管前患者M(jìn)AP<60 mmHg或SBP<90 mmHg，靜脈給予麻黃堿6～10 mg；若HR<50次/min，給予阿托品0.5 mg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。采用線性回歸法建立舒芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)量效關(guān)系的回歸方程，Y為氣管插管反應(yīng)發(fā)生率，X為舒芬太尼劑量。采用Probit法計(jì)算ED50及95%可信區(qū)間，兩組數(shù)據(jù)為非正態(tài)分布計(jì)量資料，ED50比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

右美托咪定組量效回歸方程為Y=11.57X-4.720，舒芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)的ED50為0.408 μg/kg，95%CI(0.341～0.467)。對(duì)照組量效回歸方程為Y=7.916X-3.651，舒芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)的ED50為0.461 μg/kg，95%CI(0.342～0.579)，兩組ED50差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)圖1、2。

3 討論

隨著冠心病發(fā)病率的提升及治療指南推薦，行全身麻醉下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的患者日益增加[4]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者往往基礎(chǔ)冠狀動(dòng)脈血流量已受限，全身麻醉誘導(dǎo)期易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，出現(xiàn)心率過(guò)快、血壓過(guò)高、冠狀動(dòng)脈灌注壓過(guò)低等，均會(huì)使冠狀動(dòng)脈血流量降低，導(dǎo)致心肌缺血加重、新發(fā)急性心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常等嚴(yán)重心血管意外。尤其是在氣管插管過(guò)程中，喉鏡暴露聲門及氣管導(dǎo)管置入操作會(huì)刺激咽、喉、氣管分布的交感神經(jīng)，使兒茶酚胺類激素短時(shí)間內(nèi)大量釋放，導(dǎo)致心率、血壓迅速上升，增加心肌耗氧量，使冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者容易加重心肌氧供需失衡[7,12]。理想的麻醉誘導(dǎo)力求血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，合理復(fù)合應(yīng)用多種麻醉藥物，減少循環(huán)抑制作用，其中減輕喉鏡置入、氣管插管引起的心血管反應(yīng)是關(guān)鍵所在。目前，如何減輕全身麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中的氣管插管反應(yīng)，國(guó)內(nèi)外仍沒(méi)有一種明確的方法。

圖1 右美托咪定組不同劑量舒芬太尼抑制插管

圖2 對(duì)照組不同劑量舒芬太尼抑制插管反應(yīng)的量效關(guān)系

阿片類藥物可有效抑制氣管插管反應(yīng)引起的心血管反應(yīng)，但隨劑量增加可明顯增加對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用。舒芬太尼為對(duì)循環(huán)影響最小的阿片類藥物，鎮(zhèn)痛效價(jià)高，具有起效快、對(duì)循環(huán)抑制作用小、無(wú)組胺釋放，已廣泛應(yīng)用于麻醉誘導(dǎo)期[6,8]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者心肌長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)、出現(xiàn)心肌纖維化以及心室發(fā)生重構(gòu)，心肌細(xì)胞的退行性變使細(xì)胞自律性及傳導(dǎo)異常，大劑量的舒芬太尼會(huì)增加心律失常、血壓下降的發(fā)生，但小劑量舒芬太尼又不能有效抑制氣管插管反應(yīng)。因此，在不影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，減輕全身麻醉誘導(dǎo)期舒芬太尼對(duì)循環(huán)的抑制作用及氣管插管引起的心血管反應(yīng)，是麻醉醫(yī)師一直關(guān)注的重點(diǎn)。

右美托咪定是高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用，可減少圍術(shù)期麻醉藥物劑量，作用于脊髓內(nèi)藍(lán)斑α2受體，可降低去甲腎上腺素的釋放和中樞交感神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞[10]。右美托咪定已作為圍術(shù)期麻醉管理的輔助用藥，廣泛應(yīng)用于臨床麻醉，可縮短心臟手術(shù)患者術(shù)后拔管及住院時(shí)間等，改善預(yù)后[13,14]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定0.5 μg/kg可減輕氣管插管反應(yīng)，減少舒芬太尼等麻醉誘導(dǎo)藥物劑量，使誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，且心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)的發(fā)生率最小[9]。Kunisawa等[11]研究表明，在全身麻醉下心臟手術(shù)如冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、瓣膜置換術(shù)中，復(fù)合右美托咪定麻醉可抑制氣管插管反應(yīng)，減少全身麻醉誘導(dǎo)后低血壓的發(fā)生，但實(shí)驗(yàn)未表明右美托咪定對(duì)舒芬太尼劑量的具體影響。本研究旨在有效抑制氣管插管反應(yīng)的前提下，減輕麻醉誘導(dǎo)藥物對(duì)循環(huán)的抑制作用，主要研究全身麻醉誘導(dǎo)前給予右美托咪定0.5 μg/kg對(duì)舒芬太尼劑量的影響，為臨床使用提供使用劑量參考，使藥物不良反應(yīng)降至最低，做到精準(zhǔn)麻醉管理。

改良序貫法是醫(yī)學(xué)研究中確定藥物半數(shù)有效量ED50的經(jīng)典方法，且得出的數(shù)據(jù)較可靠，其優(yōu)點(diǎn)在于采集較少的樣本量的情況下可得到相對(duì)準(zhǔn)確的藥物ED50[15]。本研究結(jié)果表明，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)患者全麻誘導(dǎo)期，舒芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)的ED50為0.461 μg/kg，而在全身麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，舒芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)的ED50會(huì)降至0.408 μg/kg。因此，若全麻誘導(dǎo)前預(yù)注右美托咪定，可以減少舒芬太尼用量，在有效抑制氣管插管反應(yīng)的基礎(chǔ)上，減輕該藥潛在的不良反應(yīng)和對(duì)循環(huán)的干擾。

總之，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)前，恒速泵注右美托咪定0.5 μg/kg可以減小舒芬太尼抑制氣管插管反應(yīng)的半數(shù)有效量ED50，減少舒芬太尼導(dǎo)致心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)，使全身麻醉誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，降低麻醉誘導(dǎo)期心血管意外。