舒悅，何書武，王天光，陳澤倫，郭義龍

(海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，海口570102)

缺血性二尖瓣關(guān)閉不全(IMR)是冠心病心肌梗死后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為10～20%[1,2]。既往研究表明，對(duì)于輕度IMR患者，僅需行單純的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)，隨著術(shù)后心肌缺血的改善及心功能的逐漸恢復(fù)，二尖瓣功能可得到一定程度的改善；對(duì)于重度IMR患者，大多建議同期進(jìn)行CABG術(shù)+二尖瓣成形術(shù)(MVP)或瓣膜置換術(shù)(MVR)[3]；而針對(duì)中-重度IMR尤其是合并有左室擴(kuò)大的患者，是否在行CBAG術(shù)時(shí)對(duì)二尖瓣進(jìn)行相應(yīng)的外科處理仍存在爭(zhēng)議[4,5]。本文回顧性分析2009年6月～2017年6月在我院接受CABG+MVP治療的54例伴左室擴(kuò)大的中-重度IMR患者的臨床資料，分析左室擴(kuò)大對(duì)患者同期行CABG+MVP術(shù)的影響，為該類患者的外科治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析同期在我院接受CABG+MVP治療的54例伴左室擴(kuò)大的中-重度IMR患者的臨床資料，其中男31例、女23例，年齡(57.85±6.45)歲，體質(zhì)量(58.76±4.13)kg，合并糖尿病22例、高血壓27例、高脂血癥25例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同期接受CABG+MVP術(shù)治療；②術(shù)中二尖瓣病變確診為中-重度IMR；③術(shù)前心臟彩超證實(shí)合并左室擴(kuò)大。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其它嚴(yán)重的心臟疾病需要同期接受外科手術(shù)干預(yù)；②術(shù)前合并有急性心肌梗死或急性左心衰竭；③術(shù)中二尖瓣病變確診為輕度IMR。根據(jù)術(shù)前左室擴(kuò)大程度，將54例患者分為三組，A組為左室輕度擴(kuò)大者16例，左室舒張末徑(LVEDD)為50～60 mm；B組為左室中度擴(kuò)大者30例，LVEDD為60～70 mm；C組為左室重度擴(kuò)大者8例，LVEDD>70 mm。三組性別、年齡、體質(zhì)量、合并癥等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，患者知情同意。

1.2 手術(shù)方法 患者均在全身麻醉、氣管插管、中-低溫體外循環(huán)輔助下行CABG+MVP治療。氣管插管后常規(guī)放置食道超聲探頭，手術(shù)開始前采用食道超聲對(duì)二尖瓣的結(jié)構(gòu)及功能進(jìn)行評(píng)估。胸部正中切口開胸，游離雙下肢大隱靜脈備用。如冠狀動(dòng)脈病變涉及左主干或前降支，則游離左乳內(nèi)動(dòng)脈備用。經(jīng)主動(dòng)脈、上下腔靜脈插管建立體外循環(huán)，由右上肺靜脈置入左心引流管。阻斷升主動(dòng)脈及上下腔靜脈，由主動(dòng)脈根部灌注含血冷晶體停跳液，心表放冰削。將橋血管與靶血管遠(yuǎn)端吻合(除前降支外，其余靶血管均采用大隱靜脈作為橋血管)。取右房-房間隔切口暴露二尖瓣并行MVP，所有患者均置入Metronic硬質(zhì)二尖瓣成形環(huán)(全環(huán))。隨后逐步閉合心臟切口，行左乳內(nèi)動(dòng)脈與前降支吻合及橋血管近端吻合，左心排氣，開放升主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳后再次行食道超聲評(píng)估二尖瓣功能，逐步撤離體外循環(huán)，徹底止血、關(guān)胸。

1.3 資料收集與分析

1.3.1 術(shù)前基礎(chǔ)病變情況 收集并比較三組術(shù)前心功能(NYHA分級(jí))、冠狀動(dòng)脈病變情況。

1.3.2 術(shù)中體外循環(huán)操作時(shí)間情況 記錄并比較三組術(shù)中主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、復(fù)蘇時(shí)間。

1.3.3 術(shù)后心功能指標(biāo)情況 術(shù)前、術(shù)后24 h及術(shù)后6個(gè)月時(shí)行心臟彩超檢查，記錄并比較手術(shù)前后心功能指標(biāo)包括LVEDD、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及二尖瓣返流面積(MRA)。

1.3.4 術(shù)后早期并發(fā)癥情況 記錄并比較三組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生情況，如死亡、二次開胸、低心排綜合征、多器官功能障礙、肺部感染及急性腎功能衰竭。

2 結(jié)果

2.1 三組術(shù)前基礎(chǔ)病變情況比較 三組心功能NYHA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。C組左主干+三支血管病變的比例高于A、B組(P<0.05)；A、B組冠狀動(dòng)脈病變差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

注：與C組比較，*P<0.05。

2.2 三組術(shù)中體外循環(huán)操作時(shí)間比較 與A、B組比較，C組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及復(fù)蘇時(shí)間均延長(zhǎng)(P均<0.05)。A、B組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及復(fù)蘇時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組術(shù)中體外循環(huán)操作時(shí)間情況比較

注：與C組比較，*P<0.05。

2.3 三組手術(shù)前后心功能指標(biāo)比較

2.3.1 LVEDD比較 術(shù)前及術(shù)后24 h時(shí)，C組均高于B組，B組均高于A組(P均<0.01)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，C組高于B組(P<0.01)。A、C組術(shù)后24 h均低于術(shù)前(P<0.01)；B組術(shù)后6個(gè)月低于術(shù)前及術(shù)后24 h，且術(shù)后24 h低于術(shù)后6個(gè)月(P<0.01)。見(jiàn)表3。

2.3.2 LVEF比較 術(shù)后24 h時(shí)，C組低于A、B組(P<0.01)；術(shù)后6個(gè)月時(shí)，B組高于A組，A組高于C組(P<0.05)。B組術(shù)前及術(shù)后24 h均低于術(shù)后6月，C組術(shù)后24 h低于術(shù)前(P均<0.01)。見(jiàn)表3。

2.3.3 MRA比較 術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月時(shí)，C組均高于A、B組(P均< 0.01)。三組術(shù)后24 h及術(shù)后6個(gè)月均低于術(shù)前(P均<0.05)，且B組術(shù)后6個(gè)月低于術(shù)后24 h時(shí)(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 三組手術(shù)前后MRA、LVEDD、LVEF比較

注：與C組比較，*P<0.05；與同組術(shù)前比較，﹟P<0.05；與同組術(shù)后24 h時(shí)比較，△P<0.05。

2.4 三組術(shù)后早期并發(fā)癥比較 A組發(fā)生肺部感染3例。B組發(fā)生二次開胸1例、術(shù)后低心排2例、多器官功能障礙1例、肺部感染7例。C組死亡1例，為62歲老年男性患者，術(shù)后早期并發(fā)急性左心衰竭、多器官功能障礙綜合征(MODS)，經(jīng)積極治療無(wú)效死亡；另發(fā)生二次開胸1例、術(shù)后低心排5例、多器官功能障礙2例、肺部感染3例、急性腎功能衰竭1例。C組術(shù)后低心排的發(fā)生率高于A、B組(P均<0.05)。

3 討論

IMR是指由冠狀動(dòng)脈病變，導(dǎo)致局部心肌供血不足，進(jìn)而引起的二尖瓣病變。其病理改變主要有以下3點(diǎn)：①乳頭肌斷裂、延長(zhǎng)或功能失調(diào)；②腱索斷裂；③心肌梗死后心室重構(gòu)，心腔、瓣環(huán)擴(kuò)大[6]。其中，心室重構(gòu)被認(rèn)為是IMR發(fā)病的主要機(jī)制，心肌缺血導(dǎo)致心室重構(gòu)，引起左室擴(kuò)大、乳頭肌拉長(zhǎng)、異位、扭曲，甚至斷裂，導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉時(shí)瓣葉對(duì)合不良[7]。而IMR又可增加心室舒張期的容量負(fù)荷，導(dǎo)致心腔及二尖瓣瓣環(huán)的擴(kuò)大，進(jìn)一步加重二尖瓣關(guān)閉不全。因此，越來(lái)越多的學(xué)者建議針對(duì)重度IMR患者，應(yīng)在行CABG改善心肌供血的同時(shí)行二尖瓣手術(shù)治療，這樣不僅可以減少術(shù)后心臟風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，還可以顯著提高該類患者的術(shù)后生存率及生活質(zhì)量[8]。

目前針對(duì)中-重度IMR患者的主要治療方式是同期行CABG+MVP術(shù)，但是術(shù)后IMR的復(fù)發(fā)率高達(dá)25%[9,10]，如果術(shù)前合并有左心室擴(kuò)大或左心室功能不全，則術(shù)后IMR的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%[11,12]。其可能的原因是：擴(kuò)大的左心室后壁會(huì)導(dǎo)致與二尖瓣后瓣相連的腱索及乳頭肌移位，進(jìn)而引起對(duì)二尖瓣后瓣的牽拉力增加，限制了二尖瓣后瓣活動(dòng)，導(dǎo)致二尖瓣閉合不全[13]。因此，針對(duì)中-重度IMR尤其是合并左室擴(kuò)大的患者，是否應(yīng)同時(shí)接受CABG+MVP治療尚無(wú)統(tǒng)一定論[14]。本研究回顧性分析了54例伴左室擴(kuò)大的中-重度IMR患者接受CABG+MVP術(shù)治療的相關(guān)資料，探討左室擴(kuò)大對(duì)該類患者接受CABG+MVP術(shù)早期療效的影響。

在術(shù)前基礎(chǔ)病變及術(shù)中體外循環(huán)操作時(shí)間方面，本研究結(jié)果表明，C組左主干+三支血管病變的比例高于A、B組，提示左室重度擴(kuò)大的冠狀動(dòng)脈病變較重；C組主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間及復(fù)蘇時(shí)間均長(zhǎng)于A、B兩組，提示左室擴(kuò)大嚴(yán)重者因冠狀動(dòng)脈病變較重，術(shù)中靶血管的暴露及吻合困難，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后心臟復(fù)蘇時(shí)間也明顯延長(zhǎng)。

在手術(shù)前后心功能指標(biāo)方面，本研究結(jié)果表明，C組術(shù)后6個(gè)月時(shí)MRA明顯增加，提示對(duì)左室重度擴(kuò)張者行MVP治療的早期效果不佳；A、B組術(shù)后6個(gè)月內(nèi)LVEDD逐漸縮小，甚至部分患者可恢復(fù)至正常水平；但C組僅術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)的LVEDD的縮小，術(shù)后6個(gè)月時(shí)LVEDD無(wú)明顯變化，這可能是由于C組患者術(shù)前冠狀動(dòng)脈病變重、心室擴(kuò)大明顯、局部心肌活性及可塑性差所致[15]；A、B組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)LVEF逐漸恢復(fù)至正常水平，由于術(shù)前合并中-重度IMD，故術(shù)后實(shí)際有效LVEF是提升的；C組患者術(shù)后24 h的LVEF較術(shù)前下降、術(shù)后低心排的發(fā)生率較高，其可能原因有兩個(gè)：①雖然LVEF有所下降，但由于術(shù)前合并有中-重度IMR，故而實(shí)際有效的LVEF是上升的；②術(shù)后24 h內(nèi)心功能恢復(fù)緩慢，而術(shù)后24 h與術(shù)后6個(gè)月的LVEF無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明C組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)左室收縮功能無(wú)明顯改善，且由于C組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)IMR加重，故有效LVEF是下降的。

通過(guò)對(duì)上述病例資料的總結(jié)分析，我們對(duì)合并有左室擴(kuò)大的中-重度IMR患者的外科治療經(jīng)驗(yàn)如下：①針對(duì)術(shù)前合并輕中度左室擴(kuò)大的IMR患者，推薦同期行CABG+MVP治療，其術(shù)后早期效果滿意；②針對(duì)術(shù)前合并有左室重度擴(kuò)大的中-重度IMR患者，由于MVP術(shù)后6個(gè)月合并有二尖瓣返流加重，故同期接受CABG+MVP治療效果不佳；③術(shù)前左室擴(kuò)大越明顯、手術(shù)難度越大、手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)、術(shù)后合并心力衰竭的可能性越大，故圍術(shù)期應(yīng)注意維護(hù)心功能治療，必要時(shí)可采用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)治療。

本研究為回顧性研究，未能做到完全隨機(jī)化，存在一定的選擇偏移；本研究入選病歷較少、觀察時(shí)間較短，故進(jìn)一步的前瞻性、大樣本、長(zhǎng)時(shí)間研究有待開展。