顧紅霞，姜升陽

（1.啟東市第六人民醫(yī)院，江蘇 啟東 226200；2.上海市第七人民醫(yī)院，上海 200137）

老年慢性疾病系涵蓋了老年糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗塞等一系列起病較隱匿，病程較長且病情上遷延不愈的老年非傳染性疾病的概述性總稱，其已成為影響老年人生活質(zhì)量的主要因素?，F(xiàn)有研究表明，老年慢性疾病患者存在不同程度的認知功能損害，更易伴發(fā)各類精神疾病，進一步降低老年人的生活質(zhì)量[1]。與此同時，健康行為管理對于老年慢性疾病的治療和康復具有極重要作用，包括飲食管控、用藥依從性、合適運動、煙酒戒除、規(guī)律作息、按期復查、情緒控制、疾病預防等方面。本研究應用蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）[2]、健康促進生活方式量表Ⅱ（Health Promoting Lifestyle ProfileⅡ，HPLPⅡ）[3]分別評估老年慢性疾病患者的認知損害與健康行為水平，探討老年慢性疾病患者認知損害特征及與健康行為的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 （1）老年慢性疾病組：運用簡單隨機調(diào)查方法，抽取2018～2019 年醫(yī)院門診及住院老年慢性疾病患者46例，男25例，女21例，年齡57～83歲?；颊呔唧w疾病譜包括糖尿病、高血壓、冠心病、腦梗塞，其中患1種疾病37例，2種疾病7例，3種疾病2例。入組標準：1）均符合具體各類慢性疾病診斷標準[4]；2）能夠言語交流，閱讀和完成問卷；3）獲得患者及家屬的知情同意。排除標準：1）既往或現(xiàn)存精神疾患；2）使用精神藥物或存在酗酒行為。（2）健康對照組：選取同期在醫(yī)院體檢健康人員30例，男14例，女16例，年齡56～81歲。

1.2 方法

1.2.1 MoCA量表檢測 老年慢性疾病組患者及健康對照組人員在完成診療工作或健康體檢后，應用MoCA 量表測定兩組患者的認知情況。在評定檢測前，對負責檢測的醫(yī)生（兩名）開展量表基礎(chǔ)知識和操作培訓，一人負責檢查工作，另一人負責評定工作，做到互相獨立。MoCA量表是一個對認知功能進行評估的有效工具，對于輕度認知功能損害敏感性高，檢測涵蓋視空間與執(zhí)行能力、記憶、命名、注意、抽象思維、語言流暢、延遲記憶及定向力等重要認知領(lǐng)域，總評分30分，得分越高表明認知能力越好。MoCA量表評分認知損害線依據(jù)教育年限劃定，≤12年為25分，＞12年為26 分，低于該劃線分判為認知受損。為使因子間評估時各因子評分具備可比性，結(jié)果分析采用標準評分，其計算式為：標準得分=因子得分/量表該因子最高分。

1.2.2 HPLPⅡ量表檢測 對老年慢性疾病組患者及健康對照組人員開展HPLPⅡ量表測試，評估受試人員的健康行為水平。測試人員現(xiàn)場發(fā)放HPLPⅡ調(diào)查問卷，被查人員自行填報，提醒漏答條目，完成后即刻回收。HPLPⅡ量表評估健康行為具有較好的信效度和反應度，包括人際關(guān)系（指用于維持和處理融洽人際關(guān)系的行為）、營養(yǎng)（指與改善飲食相關(guān)的行為）、健康責任感（指關(guān)注自身健康狀況）、運動鍛煉（指與運動鍛煉相關(guān)的行為）、壓力管理（指面對和處理自身壓力的行為）、自我實現(xiàn)（指與踐行長期目標和自身價值相關(guān)的行為）6 個因子，合52 個答題，每個答題提供從不、有時、經(jīng)常、常規(guī)進行4 個選項，分別記1～4 分，評分越高表明受評人員的健康行為水平越高，最低52分，最高208 分。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件，對兩組定量資料的比較采用獨立性t 檢驗，對于計數(shù)資料的比較采用卡方（x2）檢驗，應用Pearson簡單相關(guān)系數(shù)對老年慢性病患者MoCA 與HPLPⅡ得分關(guān)系作線性相關(guān)分析，以P＜0.05 為有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 老年慢性疾病組與健康對照組的基線資料分析 老年慢性疾病組中糖尿病16 例、高血壓17例、冠心病14例、腦梗塞10例（含同一患者伴發(fā)多種慢性?。＠夏曷约膊〗M與健康對照組在年齡、性別、教育年限、月度收入及有無配偶等基線資料的比較上無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），均具有可比性。

2.2 老年慢性疾病組與健康對照組MoCA 量表評分比較 老年慢性疾病組患者MoCA 量表評分顯著低于健康對照組患者（P＜0.01），具體表現(xiàn)在視空間與執(zhí)行能力、注意力、語言、抽象、延遲回憶、定向力各子項目評分的顯著降低（均P＜0.01，見表1）。MoCA 量表各子項目評分標準化后，顯示出老年慢性疾病患者在延遲回憶、抽象、視空間與執(zhí)行能力上得分最低，認知損害最重（見圖1）。

圖1 老年慢性疾病組與健康對照組MoCA量表各子項目標準化得分比較

2.3 老年慢性疾病組與健康對照組HPLPⅡ量表評分比較 老年慢性疾病組患者HPLPⅡ量表評分顯著低于健康對照組患者（P＜0.01），具體表現(xiàn)在人際關(guān)系、營養(yǎng)、健康責任感、運動鍛煉、壓力管理、自我實現(xiàn)等顯示健康行為的全部子項目評分的顯著降低（均P＜0.01，見表2）。

表1 老年慢性疾病組與健康對照組MoCA量表各子項目評分比較（分）

表2 老年慢性疾病組與健康對照組HPLPⅡ量表各子項目評分比較（分）

2.4 老年慢性疾病患者認知損害與健康行為的相關(guān)性 老年慢性疾病患者MoCA 量表得分與HPLPⅡ呈正相關(guān)性（P＜0.01，見圖2）。

圖2 老年慢性疾病患者MoCA量表得分與HPLPⅡ的相關(guān)性散點圖（r=0.412，P=0.004）

3 討論

對于糖尿病、高血壓、冠心病及腦梗塞等常見的老年慢性疾病，認知損害高度伴發(fā)。研究表明，糖尿病患者在中樞神經(jīng)的形態(tài)學、代謝、電生理、神經(jīng)化學及行為學等出現(xiàn)多方面改變，部分機制在于高血糖刺激腦部毛細血管生長，血-腦屏障通透性出現(xiàn)改變，機體各類炎癥因子及抗體進入腦內(nèi)損害了神經(jīng)細胞，同時高血糖也會提升腦神經(jīng)細胞滲透壓，導致神經(jīng)細胞的變性或壞死[5]。高血壓可能會使得腦部細胞微環(huán)境失衡，影響腦部能量代謝，降低大腦的貯備能力，腦血管出現(xiàn)透明性變和纖維樣壞死，進而腦血流灌注降低，引起腦白質(zhì)病變，出現(xiàn)大腦損傷；或高血壓下改變血管的通透性，出現(xiàn)出血、炎性滲出和膠質(zhì)細胞的增生，導致微血栓的原位形成，神經(jīng)細胞萎縮、死亡[6,7]。而越來越多的證據(jù)表明冠心病的發(fā)生發(fā)展與患者認知損害的進展存有共同發(fā)病機制，認為冠心病患者的血小板異常活化也是認知損害的獨立危險因素，活化血小板不僅可自身分泌出β 淀粉樣肽，直接啟動認知損害進程，還誘發(fā)腦血管收縮，降低血液灌注，并與血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體、血管內(nèi)皮細胞、P 選擇素受體相結(jié)合，誘導腦血管的周圍炎癥性改變，促進認知損害的進程[8]。這些慢性疾病的發(fā)病機制與認知損害高度相關(guān)，導致老年慢性疾病患者對周圍客觀世界的敏感性降低，活動意義認知不足。保持較高的健康行為水平是維持老年人較好生活質(zhì)量的重要舉措，對于老年慢性疾病患者更是如此，積極提升健康行為水平與老年慢性疾病的治療同等重要[9]。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年慢性疾病組患者MoCA 量表評分相較于健康對照組出現(xiàn)顯著降低（P＜0.01），表現(xiàn)在延遲回憶、抽象、視空間與執(zhí)行能力上得分最低，認知損害最重，顯示出老年慢性疾病患者的這一顯著認知損害特征。在生理學上，以上功能主要對應于大腦海馬體CAI 區(qū)[10]，也說明老年慢性疾病患者的認知損害首先累及大腦海馬體CAI 區(qū)。研究還發(fā)現(xiàn)老年慢性疾病組患者HPLPⅡ量表評分顯著低于健康對照組患者（P＜0.01），且老年慢性疾病患者MoCA 量表得分與HPLPⅡ呈正相關(guān)性（P＜0.01）。該結(jié)果說明老年慢性疾病患者健康行為水平出現(xiàn)下降，且這種下降與認知損害是相關(guān)的，即認知損害能夠促使患者健康行為水平的降低，進而影響整個老年慢性疾病的治療進程。故在老年慢性疾病患者的康復治療中需關(guān)注其認知損害特征，關(guān)注認知損害對患者健康行為水平的影響，做好認知損害的同步治療，并進行健康行為提升的指導與督促，使得整個康復治療進入良性循環(huán)體系，其對于進一步改善此類患者的預后，提高老年生活質(zhì)量具有重要意義。