金 濤

（泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

患者就醫(yī)的最后一個流程就是在門診藥房取藥，所以門診藥房這個窗口在醫(yī)療單位顯得尤為重要。處方是藥師調(diào)配藥品的依據(jù)，也是作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書，故審方在藥師發(fā)藥流程中至關(guān)重要，關(guān)系到患者的用藥安全。藥師在審方時發(fā)現(xiàn)不合理處方應(yīng)及時與醫(yī)師聯(lián)系，請醫(yī)師根據(jù)具體情況適當(dāng)修改處方，保證患者用藥安全，合理的處方是處方調(diào)配與安全、合理用藥的基本保證[1]。

1 資料

資料來源于門診藥房2018年1月25日至2018年2 月7 日門診處方 及門診藥房2018 年7 月25 日至2018年8月7日的門診處方。

2 方法

2.1 計劃 計劃階段包括4 個步驟：提出問題，收集資料；統(tǒng)計分析問題產(chǎn)生的主要原因；確定改善目標；提出對策和方案。

2.1.1 查找問題，擬訂計劃 依據(jù)PDCA 循環(huán)法和常規(guī)統(tǒng)計學(xué)方法，對可能導(dǎo)致門診處方不合理的原因進行分析討論和總結(jié)，循環(huán)往復(fù)以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進。

2.1.2 現(xiàn)狀把握與目標設(shè)定 我們對2018年1月25日至2月7日的門診處方進行處方合理率調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計分析，共計4494張?zhí)幏?，其中合理處?852張、不合理處方642張。不合理處方率為14.29%（不合理處方率=不合理處方數(shù)/處方總數(shù)*100%），不合理處方中4.98%為重復(fù)用藥、8.1%為給藥途徑不正確、14.96%為處方用量超標、33.02%為用法用量不適宜、35.20%為診斷與用藥不符。結(jié)合本部門的實際情況與選定主題的可行性，將改善幅度設(shè)為80%，預(yù)期得到不合理處方率目標值按以下公式計算: 目標值=現(xiàn)況值14.29%-改善值（現(xiàn)況值14.29×圈能力75%×改善重點83.18）=5.37%，根據(jù)目標值可推算預(yù)期達到的改善后的處方不合理率。

2.1.3 原因分析 根據(jù)二八原則，導(dǎo)致不合理處方的主要類別為診斷與用藥不符、總量超標、用法用量不適宜（見圖1）。采用魚骨圖分析診斷與用藥不符、用法用量不適宜、總量超標的要因，詳見圖2、圖3、圖4。

圖1 不合理處方柏拉圖分析

圖2 診斷與用藥不符原因分析

圖3 用法用量不適宜原因分析

圖4 總量超標原因分析

根據(jù)魚骨圖，結(jié)合以往經(jīng)驗和實際數(shù)據(jù)由圈員投票選中的要因為：醫(yī)師對處方規(guī)范認識不夠；軟件不完善；藥師專業(yè)技術(shù)不夠；醫(yī)生對藥品用法用量不熟悉；患者要求開藥；診斷欄設(shè)置項目少；根據(jù)三現(xiàn)原則運用查檢表對要因進行真因驗證，最終選定真因為醫(yī)師對處方規(guī)范認識不夠；軟件不完善；藥師專業(yè)技術(shù)不夠；醫(yī)生對藥品用法用量不熟悉。

2.1.4 對策擬定 藥師通過頭腦風(fēng)暴針對之前找出的四個真因提出多個對策，然后從可行性、經(jīng)濟性和效益性方面進行評分，最終確定了以下對策：（1）完善信息化建設(shè)：與醫(yī)院信息部溝通，引進合理用藥系統(tǒng)，方便醫(yī)師快速、準確地獲取相關(guān)藥品信息，并增加診斷欄條目。（2）加強處方點評力度：為了促進臨床合理用藥，進一步提高診療水平，加強處方點評力度成為提高處方合格率的重要手段之一，是醫(yī)院持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和加強藥品臨床應(yīng)用管理的重要組成部分[2]。聯(lián)合醫(yī)務(wù)處、門診部出臺懲罰機制：對開具的不合理處方進行匯總，由醫(yī)務(wù)部掛網(wǎng)通報批評，并將處方點評結(jié)果納入質(zhì)量管理控制。（3）加強溝通，提升藥師專業(yè)素養(yǎng)：建議科室每周進行一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，共同探討本專業(yè)知識，提高藥師水平。積極與醫(yī)師溝通，收集反饋信息，有針對性地高效地解決問題并及時向醫(yī)生宣傳更新的藥物知識。（4）規(guī)范新藥入庫流程；（5）強化培訓(xùn)：對醫(yī)師進行合理用藥培訓(xùn)，深入了解《處方管理辦法》及相關(guān)內(nèi)容，同時對基礎(chǔ)薄弱科室，由臨床藥師強化培訓(xùn)。

2.2 執(zhí)行階段 按計劃階段所制定的對策內(nèi)容，我們進行為期6個月的對策實施。

2.2.1 與信息處溝通，安裝合理用藥軟件并在His系統(tǒng)中添加加診斷項目欄，使軟件能限制總量。并每月對其進行維護。

2.2.2 每月進行一次處方點評，并將點評結(jié)果在醫(yī)院的網(wǎng)站上公布，對多次不達標的醫(yī)師聯(lián)合門診部、醫(yī)務(wù)處進行相關(guān)處理，如加大經(jīng)濟處罰力度。

2.2.3 完善不合理處方干預(yù)制度，每日對不合理處方干預(yù)薄上的記錄進行匯總，然后將問題回饋給相關(guān)醫(yī)師，并做好溝通工作。每周組織部門成員學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識和藥品說明書。每月對制定的多規(guī)、多劑型藥品以及拆零藥品的表格進行更新，并及時送給醫(yī)生，以供查閱。

2.2.4 規(guī)范新藥入庫流程，新藥進入門診藥房后，部門負責(zé)人通知到每個成員，并將新藥說明書發(fā)送到部門微信工作群里，讓群成員自行學(xué)習(xí)，然后再組織考試，并根據(jù)考試結(jié)果做出相應(yīng)懲獎，將藥品說明書復(fù)印件及時送給醫(yī)生閱讀。

2.2.5 每個季度由臨床藥師對全院醫(yī)師進行合理用藥培訓(xùn)，學(xué)習(xí)處方管理辦法。

2.3 檢查階段 包括檢查計劃實施情況，分析糾正出現(xiàn)的具體問題，主要包括以下內(nèi)容：藥房負責(zé)人不定期抽檢處方的質(zhì)量，定期對對策的實施情況進行監(jiān)督檢查，同時，將檢查結(jié)果進行總結(jié)匯報，納入當(dāng)月績效考核。對藥師實行工作責(zé)任制，定期進行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時改正，并及時反饋給藥房負責(zé)人，對措施實施情況進行總結(jié)，確保對策落實到位，確保實施質(zhì)量，反饋存在的不足。通過本部門全體人員幾個月的檢查和整改，門診藥房不合理處方率明顯降低。

2.4 處理 處理階段包括兩個步驟：根據(jù)檢查情況進行總結(jié)分析，鞏固已取得的成果，篩選幾條有效對策列入標準化內(nèi)容，制作了兩項標準化作業(yè)書，分別為完善不合理處方干預(yù)制度、規(guī)范新藥入庫流程，將標準化納入門診藥房日常工作中，以保持成果的持續(xù)性；對于這一循環(huán)未解決的問題和存在的不足之處，提出改進措施，移交給下一個PDCA循環(huán)。

3 結(jié)果

我們對門 診 藥 房2018 年7 月25 日至8 月7 日的不合理處方率進行統(tǒng)計分析，經(jīng)過PDCA 持續(xù)改進，對存在的問題進行專項措施整改，不合理處方率從14.29%降至5.83%，與活動前相比有了一定的提高，計算目標達成率=( 改善后5.83%-改善前14.29%）/（目標值5.37-改善前14.29%）×100%=94.8%；進步率=（改善前14.29%-改善后5.37%）/改善前14.29%×100%=62.4%。

通過本次活動，藥師溝通能力、處方點評、學(xué)習(xí)等能力均有所提高。

4 討論

通過PDCA 循環(huán)法，進一步完善了處方點評和不合理處方干預(yù)制度，有效降低了門診不合理處方率。對于門診處方合格率的提高，處方點評和藥師干預(yù)起到了很大的作用，但目前應(yīng)針對處方點評中存在的問題及門診仍然存在的不合理處方的情況，進行有針對性地專項點評，落實改進措施加大行政干預(yù)力度[3]。

在對策實施過程中，藥師通過對專業(yè)知識和說明書的不斷學(xué)習(xí)，提升了自身的專業(yè)水平，在接到患者的處方后可以看出處方是否合格，提高了患者用藥的安全性，同時加強了與臨床科室的溝通，在不斷與醫(yī)師的溝通中減少了不合格處方，同時也減少了患者的取藥時間。

干預(yù)后減少了重復(fù)用藥現(xiàn)象，大大增加了患者的用藥安全性，對避免藥品不良反應(yīng)的發(fā)生有重要意義[4]。綜上所述，我們會繼續(xù)使用PDCA 管理工具干預(yù)不合理處方，進一步促進臨床合理用藥，維護患者用藥安全。PDCA 循環(huán)管理模式是提高合理用藥的有效手段，有力地促進了處方質(zhì)量的持續(xù)改進，促進醫(yī)院對處方質(zhì)量進行常態(tài)化的監(jiān)督管理，最終為患者安全、有效、經(jīng)濟、合理用藥提供了保證，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益[5]。