左琦，李天發(fā)，張玉卓，張光星

1 臨床資料

患者男性，50 歲，因“反復(fù)胸痛半年，再發(fā)作加重20 天”于2017 年2 月21 日入院。既往有高血壓及高脂血癥病史2 年。有吸煙史30 年。入院查體：血壓118/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心前區(qū)可聞及持續(xù)性雜音。動(dòng)態(tài)心電圖示竇性心律，偶發(fā)房性早搏，ST-T 改變（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～6導(dǎo)聯(lián)ST 段水平型壓低0.1 mV，＞1 min，＞3 陣次，T 波低平、倒置）。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)左心房稍擴(kuò)大（前后徑39 mm，左右徑41 mm），右冠狀動(dòng)脈（冠脈）-肺動(dòng)脈瘺（圖1）。

圖1 超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺（紅色箭頭所指）

冠脈造影示：左前降支近段處有一處瘺管，引流入左心房，右冠脈近段存在第二處瘺管，引流入肺動(dòng)脈（圖2）。建議行64 排螺旋計(jì)算機(jī)斷層攝影（CT）冠脈成像檢查，患者拒絕。根據(jù)上述各項(xiàng)檢查結(jié)果，診斷為先天性心臟病、雙冠脈瘺。經(jīng)過(guò)抗血小板聚集、調(diào)脂、控制血壓、抑制心肌重構(gòu)、降低心肌耗氧量及抗心肌缺血等治療后患者胸痛癥狀未再發(fā)作，且考慮患者瘺管細(xì)小，未發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)嚴(yán)重改變及肺動(dòng)脈高壓表現(xiàn)，未出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)和心肺功能異常，故未予特殊處理，建議定期復(fù)查，必要時(shí)介入封堵或外科手術(shù)治療。出院后隨訪1 個(gè)月，患者未再發(fā)胸痛癥狀。

圖2 患者冠狀動(dòng)脈造影顯示

2 討論

從冠脈瘺臨床表現(xiàn)方面來(lái)說(shuō)，大部分患者可以終身沒有癥狀，少部分患者因年齡增長(zhǎng)而瘺口增大，左向右分流量增加，可在成年以后出現(xiàn)癥狀。如血液經(jīng)瘺管分流量過(guò)大，在舒張期可導(dǎo)致冠脈灌注壓迅速下降，影響相應(yīng)供血區(qū)域血供，導(dǎo)致出現(xiàn)心肌缺血性胸痛癥狀，即“冠脈竊血現(xiàn)象”。瘺管引流部位不同也會(huì)導(dǎo)致不同臨床癥狀，如引流至左心房的冠脈瘺一般不會(huì)導(dǎo)致左向右分流，但會(huì)導(dǎo)致左心房血流量增加。而引流至肺動(dòng)脈的冠脈瘺將導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變，近似于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉。極少數(shù)情況下，冠脈瘺可導(dǎo)致急性心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常、心包填塞甚至猝死等情況。本例患者通過(guò)冠脈造影及超聲心動(dòng)圖檢查明確顯示存在雙冠脈瘺，臨床少見。而這兩處冠脈瘺管分別引流入左心房及肺動(dòng)脈則更少見。目前，臨床上對(duì)于冠脈瘺的治療指征和時(shí)機(jī)問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議。（1）部分學(xué)者認(rèn)為并不是所有的冠脈瘺均需要手術(shù)干預(yù)，對(duì)于無(wú)癥狀、瘺口細(xì)小、分流量小的單純先天性冠脈瘺患者，有瘺管自行閉合的可能，可長(zhǎng)期隨訪。（2）亦有學(xué)者認(rèn)為本病一旦確診均應(yīng)盡早通過(guò)介入方法行彈簧圈封堵瘺管或外科手術(shù)治療，可防止晚期癥狀及并發(fā)癥的發(fā)生。但既往也有病例報(bào)道1 例冠脈左回旋支-支氣管動(dòng)脈瘺，患者行彈簧圈封堵但臨床癥狀未見改善。對(duì)于該例患者，我們?cè)u(píng)估其冠脈瘺并未對(duì)血流動(dòng)力學(xué)和心肺功能造成明顯影響，行介入治療或外科手術(shù)治療可能不能達(dá)到改善臨床癥狀的目的，反而要承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。該患者經(jīng)藥物治療后癥狀緩解，病情穩(wěn)定，但需加強(qiáng)定期隨訪。綜上所述，對(duì)于這類患者需要仔細(xì)評(píng)估臨床情況，并根據(jù)冠脈造影、CT 冠脈成像、超聲心動(dòng)圖、肺功能等檢查結(jié)果，綜合判斷是否行冠脈瘺介入封堵或外科手術(shù)治療及制訂相應(yīng)藥物治療計(jì)劃。