全 健,丁文濤,武 輝

1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院骨二科 (西安710003)； 2. 陜西省勉縣中醫(yī)院 (勉縣724300)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 (Rheumatoid arthritis, RA) 是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床特征的自身免疫性疾病,可出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨及骨破壞,致使關(guān)節(jié)畸形, 功能喪失[1-2],臨床以對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要癥狀表現(xiàn)。目前, RA的發(fā)病機制一般認(rèn)為與多種免疫細(xì)胞、細(xì)胞炎性因子密切相關(guān)[3-4]。流行病學(xué)資料顯示，目前治療的辦法主要以抗炎藥物，糖皮質(zhì)激素和生物制劑等改善癥狀，但反復(fù)發(fā)作頻率依然很高[5]，療效很不理想，致殘率高。2016年9月至2018年9月，我們在常規(guī)治療基礎(chǔ)上選用穴位注射配合桂枝芍藥知母湯加減治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，并設(shè)立對照組，對患者類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀進行觀察，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 本研究收集陜西省中醫(yī)醫(yī)院、漢中市中心醫(yī)院、漢中3201醫(yī)院等三級甲等醫(yī)院確診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者96例，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國風(fēng)濕病協(xié)會在1987年制定的[6]，中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]。將96例患者隨機分為治療組和對照組各48例。治療組男性25例，女性23例;年齡20～62歲;病程7個月至30年。對照組男性21例，女性27例;年齡25～70歲;病程6個月至41年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。治療組和對照組患者均進行風(fēng)濕系列(抗鏈球菌“O"，類風(fēng)濕因子；C反應(yīng)蛋白；血沉)檢測和掌指關(guān)節(jié)X線片，排除骨腫瘤，骨結(jié)核，感染性關(guān)節(jié)炎等。

2 治療方法 兩組患者均治療1個月。

2.1 對照組：患者采用常規(guī)西醫(yī)治療：行低嘌呤飲食、多飲水、禁飲酒, 口服塞來昔布膠囊 (J20120063) 150 mg/次, 2次/d；來氟米特片 (國藥準(zhǔn)字H20060034) 20 mg/d ；白芍總苷膠囊 (國藥準(zhǔn)字H20055058) 0.3 g/次,2次/d。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加穴位注射配合桂枝芍藥知母湯。

2.2 治療組：采用穴位注射法治療：上肢選用頸夾脊及曲池，外關(guān)；下肢選用腰夾脊及足三里、三陰交、解溪；膝關(guān)節(jié)選用足三里，雙犢鼻；肩關(guān)節(jié)選用肩髃，肩前，肩貞；9 d為1療程，選用2 ‰利多卡因注射液(國藥準(zhǔn)字H37021309)1 ml、曲安奈德注射液(H53021605)1 ml、維生素B12注射液4 ml共6 ml，1次/3 d，電針1次/d，9 d為1療程，第二療程選用2‰利多卡因注射液1 ml、疏血通注射液(國藥準(zhǔn)字Z20010100)2 ml、維生素B12注射液(國藥準(zhǔn)字H12020388)4 ml，共6 ml，3d1次，中藥處方：獨活、盤龍七、知母各15 g,桂枝、 芍藥、附片、白術(shù)、防風(fēng)、陳皮、連翹、羌活各10 g,青風(fēng)藤30 g，甘草3 g。脾胃濕熱者，加用藿香9 g、砂仁、神曲各12 g；脾胃氣虛者，加用黨參15 g、茯苓12 g；血虛者，加用當(dāng)歸15g ，生地12 g；腎陽虛，關(guān)節(jié)發(fā)涼者，加淫羊藿、菟絲子各15 g，杜仲12 g；腎陰虛，手足心發(fā)熱者，加用女貞子12 g，地骨皮15 g；病程日久關(guān)節(jié)變形者，加用蜈蚣1條，全蝎3 g，丹參12 g，赤芍15 g；腫脹明顯者，加用萹蓄12 g，車前子10 g(包煎) ；關(guān)節(jié)發(fā)熱紅腫者，加用蒲公英12 g，玄參13 g； 以1000 ml水煮后取400 ml, 分2次溫服, 200 ml/次。

3 觀察指標(biāo) 觀察主要相關(guān)癥狀和體征，及ESR、FR、CRP免疫系列。癥狀和體征:治療前后觀察兩組患者癥狀、體征變化, 關(guān)節(jié)疼痛:采用VAS疼痛評分表進行評估, 評分標(biāo)準(zhǔn): 0分表示無痛, 10表示疼痛劇烈,10分為總分, 分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈[8]。晨僵時間變化、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、關(guān)節(jié)功能和握力。關(guān)節(jié)腫脹指數(shù):積分?jǐn)?shù)0～3分, 指數(shù)為受累關(guān)節(jié)數(shù)×積分?jǐn)?shù)之和,關(guān)節(jié)壓痛指數(shù):積分?jǐn)?shù)0～3分[9]，免疫指標(biāo)：治療前后ESR、FR、CRP。ESR采用Western法測定，ESR正常參考值男性0～15 mm/h, 女性0～20 mm/h,RF采用乳膠凝聚試驗法測定，RF正常參考值0～20 mg/L。 CRP采用免疫比濁法測定,CRP正常參考值<8 mg/L, 安全性指標(biāo)：治療前后進行血、尿、大便常規(guī)、肝腎功能檢查。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：晨僵、受累關(guān)節(jié)腫脹明顯好轉(zhuǎn)或消失，ESR、FR減低或恢復(fù)正常;有效：經(jīng)治療后受累關(guān)節(jié)腫脹疼痛有好轉(zhuǎn)；無效：主要癥狀、體征改善不明顯，ESR、FR無明顯改善。

結(jié) 果

1 兩組VAS評分比較 見表1。兩組患者治療前VAS評分均高于治療后, 且治療組低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05) 。

2 兩組療效比較 見表2。治療總有效率明顯高于對照組 (P<0.05) , 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示治療組疼痛指數(shù)、晨僵時間、關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、安全性顯著高于對照組。

表1 兩組VAS評分比較(分)

表2 兩組臨床療效比較[例(%)]

注：兩組有效率比較，P<0.05

3 關(guān)節(jié)腫脹指數(shù) 見表3。兩組患者治療后關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)均少于治療前, 且研究組少于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。

4 兩組實驗室指標(biāo)比較 見表4。兩組患者治療前實驗室指標(biāo)(類風(fēng)濕因子、紅細(xì)胞沉降率)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)；治療后治療優(yōu)于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05) 。提示治療組對類風(fēng)濕因子、血沉降低優(yōu)于對照組 。

表3 兩組患者治療前后關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)對比(分)

表4 兩組患者治療前后類風(fēng)濕因子和紅細(xì)胞沉降率比較(U/ml)

注：與治療前比較，*P<0.05，△P>0.05；與治療組差值比較，▲P<0.05

討 論

桂枝芍藥知母湯出自《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證治》, “諸肢節(jié)疼痛, 身體魁羸, 腳腫如脫, 頭眩短氣, 溫溫欲吐, 桂枝芍藥知母湯主之”。是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎寒熱錯雜證的首選方。本條文論述了桂枝芍藥知母湯證的特征。方中桂枝為主藥, 具有溫陽散寒、通經(jīng)止痛的作用；芍藥柔肝養(yǎng)陰, 緩急止痛；知母清熱滋陰；麻黃辛溫散寒通絡(luò)；生姜溫胃止嘔、辛散止痛；防風(fēng)祛風(fēng)止痛；附子溫腎陽、散寒止痛；白術(shù)健脾燥濕，甘草和中緩急。在原方中加蒼術(shù)、防己,以加強燥濕除痹的作用;遇陰雨天癥狀加重者, 則加生薏苡仁、木瓜、茯苓舒筋通絡(luò)、健脾祛濕，若痛甚者，關(guān)節(jié)屈伸不利者，多用芍藥，加制川烏、雞血藤溫通經(jīng)絡(luò)、通痹止痛；若乏力氣虛者，重用白術(shù)，加黃芪、黨參健脾益氣；肝腎不足者，加巴戟天、杜仲、牛膝、川斷；遇寒加重者， 加獨活、威靈仙溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕；關(guān)節(jié)紅腫明顯、內(nèi)熱甚者, 加石膏、忍冬藤以增強清熱活絡(luò)的功效。中醫(yī)認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎屬于“痹癥”范疇，由于營衛(wèi)失和、氣血不足、筋脈閉阻、肝腎虧虛、濕痰濁血流注、外邪侵襲、痰於互結(jié)而造成疾病反復(fù)發(fā)作，發(fā)病之初，多見寒濕痹阻與濕熱互結(jié)等實癥；隨疾病的發(fā)病展，正氣的耗傷，漸以腎氣虛寒等虛證為主，隨著病程的進展和病情加重，中醫(yī)證型有相應(yīng)的治療，主要以除濕祛痰，疏通氣血為主要原則，電針將針刺與電脈沖相結(jié)合, 既發(fā)揮著針刺的機械刺激作用, 又發(fā)揮著接近人體生物電的電刺激效應(yīng)[10]。將一些營養(yǎng)神經(jīng)或改善循環(huán)的藥物注入特定的穴位，會使針刺和藥物對穴位的滲透作用發(fā)揮到最大效力。穴位注射注射具有針刺和藥物的雙重效果[11]，在特定腧穴注射一定具有治療作用的藥物，利用針刺和藥液對穴位的刺激作用，通時通過經(jīng)穴和藥物的親和性、歸經(jīng)性、直達(dá)性、放大性、趨病性、速效性、及延長性等特殊功能，促成了穴位注射的高效和速效，在穴位注射治療機理中起到了關(guān)鍵作用[12]。聯(lián)合加用中藥治療藥物后，起效快，縮短治療時間，中醫(yī)藥成本低廉，起效快，耐受性好，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，又縮短了治療時間。疏血通不僅有較強的抗凝、促纖溶作用，而且有可考的腦細(xì)胞保護作用，疏血通針對血栓本身，癥狀改善訊速，對于有粘連的類風(fēng)濕患者，療效比較好，筆者采用穴位注射配合中藥桂枝芍藥知母湯加減驅(qū)寒除濕，疏通經(jīng)絡(luò)，活血止痛治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，使關(guān)節(jié)疼痛腫脹僵硬消除，活動靈活，恢復(fù)正常生活勞動。桂枝芍藥知母湯能誘導(dǎo)RA滑膜細(xì)胞凋亡, 抑制炎癥因子的分泌, 對RA有較好的治療效果[13]。中藥桂枝溫經(jīng)通陽活血通脈，現(xiàn)代病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)桂枝中桂皮醛可抑制致痛因子對炎癥細(xì)胞因子的分泌, 白芍中芍藥苷有抗炎止疼及免疫功能[14]。芍藥養(yǎng)血斂陰柔肝止痛，知母滋陰除熱，附片補火助陽散寒止痛 白術(shù)補氣健脾燥濕利水， 防風(fēng)祛風(fēng)勝濕止痛解痙，羌活散寒祛風(fēng)勝濕解上半身疼痛，獨活祛風(fēng)勝濕止痛主治下半身痹癥，盤龍七活血化瘀祛風(fēng)除濕止痛，青風(fēng)藤祛風(fēng)除濕止痛，連翹清熱解毒消癰散結(jié)，甘草補脾益氣緩急止痛緩和藥性，全方驅(qū)寒除濕，疏通經(jīng)絡(luò)，活血止痛治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎起到了較好的療效，現(xiàn)代研究證明桂枝芍藥知母湯可以擬制炎癥細(xì)胞因子的釋放，減輕炎癥反應(yīng)，擬制免疫應(yīng)答和改善微循環(huán)，從而達(dá)到緩解關(guān)節(jié)腫痛的目的，具有抗炎、鎮(zhèn)痛及抑制免疫作用，對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎療效肯定[15]。

綜上所述, 穴位注射聯(lián)合桂枝芍藥知母湯治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎具有良好的臨床療效, 患者癥狀及體征明顯改善, 疼痛減輕。