李瑞國， 王占有 ，李漢智

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院針灸科 (鄭州450008);2.南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院普外科(南陽473000)

上段尿路結(jié)石是指發(fā)生于腎及輸尿管上段的結(jié)石，大約可占泌尿系統(tǒng)結(jié)石總數(shù)的90%以上[1-3]。近些年來，本病的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐漸上升的趨勢。體外沖擊波碎石術(shù)(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)是本病治療的主要手段之一，具有作用直接、損傷較小、簡便易行等優(yōu)勢[4-6]。但其殘石率及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率偏高，并且術(shù)中的脈沖性高壓及沖擊高能量等易對腎臟造成一定程度的損傷。因此，尋找到一種輔助提高ESWL結(jié)石清除率并降低腎損傷的療法是一項重要的臨床課題。α1受體阻滯劑類的鹽酸坦洛新是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛的輔助提高ESWL排石率、緩解疼痛的藥物，療效明確。但鹽酸坦洛新在輔助提高ESWL排石率、降低腎損傷，特別是降低結(jié)石遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率等方面尚無法完全達到臨床滿意。中醫(yī)在泌尿系統(tǒng)結(jié)石的保守治療方面具歷史悠久，雖然其對于上段尿路結(jié)石、較大結(jié)石的療程較長，但其在較小結(jié)石的治療方面療效理想，并且在降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)方面具有獨特優(yōu)勢。目前，中醫(yī)中藥在上段尿路結(jié)石的各種輔助治療當(dāng)中均具有重要功效。因此，本院在ESWL圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用自擬排石湯以進一步提高臨床療效，降低腎損傷與遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。為了客觀評估其療效本院特開展本次研究，現(xiàn)將詳細(xì)情況總結(jié)于下文。

資料與方法

1 一般資料 自本院2016年1月至2017年1月間收治的符合上述標(biāo)準(zhǔn)的上段尿路結(jié)石患者中選取98例納入本次研究，采取隨機數(shù)字表法將入選患者進行平均劃分后，分別納入對照組與研究組，每組各49例。對照組中男31例，女18例；年齡為21～68歲，平均(49.62±8.16)歲；病程為1～5年，平均(2.16±0.78)年；結(jié)石直徑為0.5～1.5 cm，平均(1.12±0.34)cm；均為單側(cè)結(jié)石；腎結(jié)石24例，輸尿管結(jié)石25例。

研究中男29例，女20例；年齡為22～69歲，平均(49.71±8.21)歲；病程為1～6年，平均(2.19±0.81)年；結(jié)石直徑為0.5～1.5 cm，平均(1.14±0.36)cm；均為單側(cè)結(jié)石；腎結(jié)石25例，輸尿管結(jié)石24例。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，P>0.05。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查并結(jié)合患者臨床表現(xiàn)明確診斷為上段尿路結(jié)石的患者；②結(jié)石最大直徑在0.5～1.5 cm范圍內(nèi)，在本院接受擇期ESWL治療的患者；③在知曉本次研究全部內(nèi)容后自愿參與，并由本人及家屬簽署了知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并尿路梗阻的患者；②合并急性重癥尿路感染的患者；③合并肝、腎功能不全，免疫功能障礙、凝血功能異常的患者；④合并重癥心腦血管系統(tǒng)疾病，腹部過度肥胖的患者；⑤植入心臟起搏器的患者；⑥處于妊娠、哺乳期患者；⑦孤立腎或其他腎臟先天畸形的患者；⑧有ESWL禁忌癥或?qū)Ρ敬窝芯可婕八幬镉羞^敏史者。

2 治療方法

2.1 對照組：ESWL治療方法，術(shù)前行彩超、X線等醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查精準(zhǔn)定位結(jié)石位置，并明確輸尿管的通暢程度。于術(shù)前1 h禁食水，使用體外震波碎石治療儀，電壓為7～12kV，頻率設(shè)置為60～66 次/min。手術(shù)時患者均取仰臥位，每次治療沖擊波次均不少于3500次，兩次沖擊治療間隔時間需≥7 d。術(shù)后兩組患者均給予鹽酸坦洛新緩釋膠囊(國藥準(zhǔn)字H20020623)，0.2mg(1粒)/次，2次/d，口服，連續(xù)服用10 d為1療程。

2.2 研究組：于ESWL治療前7 d開始給予自擬排石湯治療，術(shù)后再連續(xù)服用10 d為1個療程；方劑組成為：金錢草、海金沙、生黃芪、雞內(nèi)金各30 g，澤瀉、白芍各20 g，炒白術(shù)、茯苓、豬苓、白茅根、冬葵子、菟絲子、銀藤各15 g，桂枝、生甘草各10 g；以水煎二瀝合于一處，1 d1劑，分早晚溫服。兩組患者術(shù)前7 d至術(shù)后10 d均忌食辛辣、生冷等刺激性食品，禁煙、禁酒、禁飲料，每日的飲水量需保持在 1500～2500 ml，并適當(dāng)開展跳躍、走步等活動。兩組均于治療一療程后以泌尿系系超聲、X線等醫(yī)學(xué)影像學(xué)復(fù)查以明確結(jié)石的排出情況，以確定下一步ESWL治療計劃。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組術(shù)前7 d、術(shù)后1 d時腎功能指標(biāo)：血清中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)、肌酐(Scr)、半胱氨酸蛋白酶抑制劑C(Cys-C)水平及腎小球濾過率(GFR)的變化情況；術(shù)后3個月評估對比兩組患者的臨床療效，統(tǒng)計患者術(shù)后結(jié)石排出時間、血尿持續(xù)時間、結(jié)石排凈率、腎絞痛發(fā)生率；隨訪1年對比兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效依據(jù)相關(guān)文獻標(biāo)準(zhǔn)評估[7]。以癥狀、體征完全消失，結(jié)石完全排出，超聲及腹部X線平片顯示結(jié)石消失為治愈；以癥狀、體征均有緩解，超聲與腹部X線平片顯示結(jié)石有所縮小或裂解或向下移動，結(jié)石部分排出為有效；以癥狀、體征均未見明確好轉(zhuǎn)或有加重，未見結(jié)石排出或砂石性混濁尿液，超聲及腹部X線平顯示結(jié)石無變化或有新發(fā)現(xiàn)結(jié)石或有增大為無效；總有效為治愈與有效之和。

結(jié) 果

1 兩組腎功能指標(biāo)比較 見表1。術(shù)前7 d時兩組Scr、NGAL、Cys-C、GFR均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后1 d時兩組NGAL、Cys-C均較前升高，GFR較前降低，組內(nèi)對比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1 d時研究組NGAL、Cys-C、GFR均較對照組理想(P<0.05)。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后兩組腎功能指標(biāo)觀察比較

注：組內(nèi)對比，☆P<0.05；組間對比，★P<0.05

2 兩組臨床療效比較 見表2。術(shù)后3個月，研究組總有效率為95.92%，對照組總有效率為85.71%，研究組臨床療效較對照組良好(P<0.05)。

表2 兩組臨床療效評估對比[例(%)]

注：組間對比，★P<0.05

3 兩組結(jié)石排出時間與血尿持續(xù)時間比較 見表3。研究組結(jié)石排出時間與血尿持續(xù)時間均少于對照組(P<0.05)。

表3 兩組結(jié)石排出時間與血尿持續(xù)時間對比

注：組間對比，★P<0.05

4 兩組結(jié)石排凈率、腎絞痛及復(fù)發(fā)率比較 見表4。研究組結(jié)石排凈率高于對照組，腎絞痛發(fā)生率與1年結(jié)石復(fù)發(fā)率均低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組結(jié)石排凈率、腎絞痛及復(fù)發(fā)率對比[例(%)]

注：組間對比，★P<0.05

討 論

上段尿路結(jié)石是泌尿科臨床上一種較為常見的疾病[8-9]。因形成原因主要與患者的飲食結(jié)構(gòu)、個人體質(zhì)、生活工作習(xí)慣、日常運動等因素相關(guān)。近些年來，隨著我國家用汽車保有量的上升，工作生活節(jié)奏的加快以及飲食結(jié)構(gòu)的重要轉(zhuǎn)變，我國泌尿系結(jié)石的發(fā)病率出現(xiàn)上升趨勢。ESWL為上段尿路結(jié)石的首選療法，主要應(yīng)用于直徑低于2 cm的腎上盞結(jié)石、腎中盞及腎盂結(jié)石及直徑低于1 cm的上段輸尿管結(jié)石及中段輸尿管結(jié)石的臨床治療當(dāng)中[10-12]。ESWL與傳統(tǒng)的開放手術(shù)比較，具有無創(chuàng)、損傷輕微、安全性高以及術(shù)后并發(fā)癥低的明顯優(yōu)勢，因此被臨床廣泛接受[13-14]。ESWL的治療原理為將結(jié)石通過體外沖擊的形成擊碎，而后經(jīng)正常生理結(jié)構(gòu)通道排出體外，因此結(jié)石能否被擊碎以及擊碎后的結(jié)石能否順利排出是ESWL成功與否的兩項關(guān)鍵環(huán)節(jié)。能否成功擊碎結(jié)石主要取決于碎石機的性能，擊碎后的結(jié)石由于體積細(xì)小可通過輸尿管順利排出體外，但如果碎石的體積仍偏大則在其經(jīng)由輸尿管進入至膀胱的過程，可能出現(xiàn)再次嵌頓的情況，而上段尿路結(jié)石因結(jié)石的位置偏上，碎石所通過的輸尿管相對較長，其發(fā)生再次嵌頓的風(fēng)險也較下段結(jié)石更高。因此，ESWL治療上段尿路結(jié)石后需要聯(lián)合促排石藥物進行治療，以提高排石成功率。鹽酸坦洛新為新型α1 受體阻滯劑，是一種 ESWL術(shù)后應(yīng)用的常規(guī)藥物。該藥可抑制遠(yuǎn)端輸尿管的張力，減小其蠕動的幅度與頻率，從而降低下段輸尿管的阻力，緩解輸尿管結(jié)石所引發(fā)的疼痛，并可促使碎石成功排出體外。但其排石的效果目前仍無法完全滿足臨床要求，同時其對于ESWL導(dǎo)致的腎損傷及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)尚無理想作用。Scr、NGAL、Cys-C、GFR為腎損傷程度的常規(guī)評估指標(biāo)[15]。本次研究中我們通過上述指標(biāo)來客觀評估兩組患者術(shù)后的腎損傷情況。

本病在中醫(yī)理論中屬于“石淋、血淋、砂淋”等范疇。其主要表現(xiàn)可見尿頻尿急、腹痛難忍、血尿、尿不盡以及砂石尿等。中醫(yī)認(rèn)為本病的形成主要是由于下焦?jié)駸醿?nèi)結(jié)、氣虛血瘀、內(nèi)熱煎尿而雜質(zhì)沉積形成砂石。因此在治療中應(yīng)以清除下焦?jié)駸帷⒁鏆饣鰹橹饕瓌t。我院吸取中醫(yī)理論精華，以自擬排石湯聯(lián)合ESWL術(shù)治療本病，療效更加理想。方中金錢草具有清熱解毒、利水通淋、消腫散瘀功效，可治療泌尿系及肝膽結(jié)石、褪濕熱黃疸、消腎炎水腫等作用。海金沙味甘寒、性淡?？汕鍩崂颍渌幮灾鹘?、善清解小腸及膀胱濕熱、主功利水，屬治石淋之要藥、對砂淋、石淋、熱淋所致莖中痛尤有良效。生黃芪甘溫補氣、排異生新、托瘡生肌、扶正祛邪。桂枝、炒白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉五味藥合成名曰：“五苓散”，具有培補腎之陽氣、提高膀胱氣化功能、合理分配水液、調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝功效。白茅根止血、活血、滋陰、清熱、利尿。白芍酸甘入陰、柔肝、養(yǎng)血、止痛；現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為白芍可有效的緩解平滑肌痙攣，具有良好的止痛作用。冬葵子味甘性寒，其滑利功效既能利水通淋，又能潤腸下乳。雞內(nèi)金健胃消食，對食物有強大的研磨作用。銀藤祛風(fēng)通絡(luò)、清熱解毒；可治療風(fēng)濕痹痛、瘡瘍癰腫、發(fā)熱紅腫等病癥。菟絲子味甘、性辛、微溫，入肝、脾、腎經(jīng)；具有益腎固精、補脾止瀉、滋肝明目等功效，該藥稟氣中庸，可補陽益陰，溫而不燥且補而不滯特點。生甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥之藥性。

本次研究結(jié)果表明，術(shù)前7 d兩組患者的腎功能指標(biāo)勻未見統(tǒng)計學(xué)差異，而術(shù)后1 d時，研究組患者的NGAL、Cys-C、GFR均優(yōu)于對照組，提示排石湯于圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用能夠有效減輕ESWL形成的腎損傷。治療后3個月時評估兩組臨床療效證明，研究組較對照組理想，提示排石湯具有促進碎石排出的明確作用。研究組結(jié)石排凈率高于對照組，排石時間、血尿持續(xù)時間均少于對照組，說明排石湯的應(yīng)用能夠縮短術(shù)后排石時間與血尿持續(xù)時間，提高結(jié)石排凈率。同時研究術(shù)后腎絞痛以及術(shù)后1年結(jié)石復(fù)發(fā)率均低于對照組，說明聯(lián)合應(yīng)用排石湯能夠降低ESWL并發(fā)癥及遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率。分析其原因，我們認(rèn)為于ESWL術(shù)前7 d開始應(yīng)用，能夠起到部分松解結(jié)石，清除患者下焦?jié)駸岫咎N的機體環(huán)境，使患者接受ESWL治療時機體狀態(tài)更加理想，從而起到了降低腎損傷的治療作用。部分松解的結(jié)石經(jīng)沖擊波體外沖擊后裂解程度更高，因此排石的過程更加順利。于ESWL術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用10d能夠進一步化解殘余碎石，促進其排出體外；同時能夠消除腎、輸尿管的水腫使碎石排出的通道更加順暢。并且本方對患者的機體基礎(chǔ)加以治療，從結(jié)石形成根本入手，因而可降低結(jié)石遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。

綜上所述，排石湯聯(lián)合沖擊波石術(shù)治療上段尿路結(jié)石療效更加理想，并可降低手術(shù)形成的腎損傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后排石時間，提高結(jié)石排凈率，可有效的預(yù)防結(jié)石遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。