白小玲 ，王大琤 ，劉小文 ，劉佃溫， 楊會(huì)舉，胡 斌，劉永興

1.鄭州市第二人民醫(yī)院肛腸外科(鄭州 450006)；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院肛腸科(鄭州 450008)

肛裂系指齒狀線下肛管移行皮膚全層破裂而形成的縱行梭型或橢圓形潰瘍，以便秘、便血以及疼痛等為主要臨床表現(xiàn)，其臨床發(fā)病率較高，僅次于痔瘡，對(duì)患者日常生活具有較大的影響[1-2]。肛裂本質(zhì)為缺血性潰瘍，其病因?yàn)閮?nèi)括約肌痙攣誘發(fā)肛管后位供血不足，因此，臨床上認(rèn)為解除肌肉痙攣，促進(jìn)愈合，改善便秘、便血及疼痛等臨床癥狀是該病的治療關(guān)鍵[3]。手術(shù)是治療Ⅱ、Ⅲ期肛裂的主要手段之一，但術(shù)后會(huì)存在創(chuàng)面愈合緩慢、水腫、滲液及疼痛等問(wèn)題，對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生一定影響[4]。中藥熏洗是治療肛裂的常用手段之一，還對(duì)肛裂術(shù)后創(chuàng)面愈合及康復(fù)具有良好的療效[5]。本研究探討了括約肌切開(kāi)術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療Ⅱ、Ⅲ期肛裂的療效及對(duì)疼痛和創(chuàng)面愈合情況的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2016年1月至2018年12月期間，我院收治的肛裂患者92例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中肛裂相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《中華肛腸病學(xué)》中Ⅱ/Ⅲ期肛裂診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；③研究經(jīng)院倫理會(huì)批準(zhǔn)，患者知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性血液性疾病，感染性疾病者；②惡性腫瘤者；③凝血功能障礙，精神疾病者。剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全者；②各種原因必需中斷研究者；③治療依從性差者；④發(fā)生嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)者；⑤其它各種原因療程未結(jié)束退出試驗(yàn)或失訪者。按照患者入院編號(hào)錄入電腦系統(tǒng)，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各46例。對(duì)照組男25例，女21例；年齡25～58歲，平均年齡(40.23±4.56)歲；病程5個(gè)月至3年，平均病程(8.77±2.21)月；臨床分期：Ⅱ期28例，Ⅲ期18例；早期肛裂10例；陳舊性肛裂36例；合并肛裂瘺11例，肛乳頭肥大9例，哨兵痔12例。觀察組男26例，女20例；年齡25～59歲，平均年齡(39.78±4.49)歲；病程5個(gè)月至3年，平均病程(8.59±2.27)月；臨床分期：Ⅱ期27例，Ⅲ期19例；早期肛裂9例；陳舊性肛裂37例；合并肛裂瘺13例，肛乳頭肥大10例，哨兵痔11例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

2 治療方法

2.1 觀察組:采用括約肌切開(kāi)術(shù)聯(lián)合中藥熏洗治療。括約肌切開(kāi)術(shù)：常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，患者取俯臥位，骶管麻醉后，距離肛緣約1.5 cm處作一長(zhǎng)1 cm放射狀切口，根據(jù)肛裂位置，于肛裂處偏左或偏右1點(diǎn)方向進(jìn)行側(cè)切，應(yīng)用食指進(jìn)入肛內(nèi)引導(dǎo)下，采用小彎鉗沿切口作鈍性分離，終點(diǎn)為內(nèi)外括約肌間溝，挑出部分內(nèi)括約肌并切斷，切開(kāi)范圍根據(jù)肛門(mén)括約肌緊張程度確定，一般以1.0 cm為度，對(duì)于括約肌緊張程度較大者可進(jìn)行進(jìn)一步深度擴(kuò)張，同時(shí)將合并肛裂瘺，肛乳頭肥大以及哨兵痔等一并進(jìn)行切除，留置引流管，縫合切口，術(shù)畢，術(shù)后服用軟化大便類(lèi)藥物，常規(guī)抗生素治療，6 h后可常規(guī)飲食。中藥熏洗方：苦參、白芷及地榆各25 g，乳香、黃柏、金銀花、生大黃及延胡索各15 g，冰片5 g(制成藥湯后再加入)，加冷水2.5～3.0 L，浸泡20 min，武火煮沸后，文火再煎煮20～30 min，去渣留藥湯，此時(shí)加入冰片，先利用蒸汽熏蒸肛門(mén)，待溫度到38～41℃時(shí)坐入浸泡，熏洗時(shí)間為30 min，早晚各一次，5d為1個(gè)療程，共熏洗2個(gè)療程。

2.2 對(duì)照組:采用括約肌切開(kāi)術(shù)治療，手術(shù)方法術(shù)后處理同觀察組。

3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間、愈合瘢痕面積情況。術(shù)后兩組疼痛、水腫、滲液、出血的積分情況進(jìn)行比較，疼痛積分采用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[7]法進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值范圍0～10分，分值越高則表示疼痛程度越嚴(yán)重，其中，0分表示無(wú)痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛。水腫積分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：無(wú)水腫計(jì)0分；輕度水腫，水腫范圍直徑不大于1cm，計(jì)2分；中度水腫，水腫范圍直徑在1～2 cm之間，計(jì)4分；重度水腫，水腫范圍直徑在2 cm以上，計(jì)6分。滲液積分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)滲液，計(jì)0分；少量滲出物出現(xiàn)在內(nèi)層紗布上，計(jì)2分；每日需更換兩次紗布，且滲出物較多，計(jì)4分；滲出物量很多，每日更換紗布三次及以上，計(jì)6分。便血積分標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)便血，計(jì)0分；排便時(shí)輕度帶血，計(jì)2分；排便時(shí)滴血，但便后自行止血，計(jì)4分；排便時(shí)射血，便后需壓迫止血，計(jì)6分。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。分治愈、顯效、有效及無(wú)效4級(jí)，其中治療后肛裂癥狀消失，切口愈合完好為治愈；治療后肛裂癥狀基本消失或顯著減輕，切口愈合為顯效；治療后肛裂癥狀有所減輕，切口愈合為有效；治療后不符合以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，本研究中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)，則為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 治療后兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間、愈合瘢痕面積情況 見(jiàn)表1。觀察組治療后創(chuàng)面愈合時(shí)間早于對(duì)照組，愈合后瘢痕面積少于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組治療后首次排便時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間情況比較

注：與對(duì)照組比較,▲P<0.05

2 兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分情況 見(jiàn)表2。治療后觀察組術(shù)后24 h 、48 h、76 h 的VAS評(píng)分、明顯比對(duì)照組低(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛VAS評(píng)分比較(分)

注：與對(duì)照組比較,▲P<0.05

3 兩組患者術(shù)后滲液積分情況 見(jiàn)表3。治療后觀察組術(shù)后24 h 、48 h 、76 h 的滲液積分明顯比對(duì)照組低(P<0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后滲液積分比較(分)

注：與對(duì)照組比較,▲P<0.05

4 兩組患者術(shù)后水腫積分情況 見(jiàn)表4。治療后觀察組術(shù)后24 h、48 h、76 h的水腫積分明顯比對(duì)照組低(P<0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后水腫積分比較(分)

注：與對(duì)照組比較,▲P<0.05

5 兩組患者術(shù)后出血積分情況 見(jiàn)表5。治療后觀察組術(shù)后24 h 、48 h 、76 h 的出血積分明顯比對(duì)照組低(P<0.05)。

表5 兩組患者術(shù)后出血積分比較(分)

注：與對(duì)照組比較,▲P<0.05

6 兩組臨床療效情況 觀察組治療29例，顯效10例，有效7例，總有效率100.00%(46/46)；對(duì)照組治愈17例，顯效及有效各11例，總有效率84.78%(39/46)；觀察組總有效率明顯更高(P<0.05)。

7 兩組術(shù)后切口感染發(fā)生情況 觀察組術(shù)后切口感染3例，感染率6.52%(3/46)，對(duì)照組切口感染10例，感染率21.74%(10/46)，觀察組術(shù)后切口感染率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

討 論

祖國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)將肛裂稱(chēng)為為痔門(mén)，屬“裂痔”、“鉤腸痔”等范疇，《醫(yī)宗金鑾·外科心法要訣》中有云：“肛門(mén)圍繞，折文破裂，便結(jié)者，火懆也”，其中闡明了肛裂的病因病機(jī)，即：所有能夠引起肛門(mén)燥熱病理過(guò)程的因素皆為該病的病因和病機(jī)[10]。本研究熏洗方中，白芷及地榆涼血止血，冰片清熱止痛，苦參、黃柏、金銀花清熱解毒，乳香、延胡索活血行氣的同時(shí)還具有止痛效果，以上諸藥共奏具有清熱解毒、生肌止痛、活血行氣的功效，可迅速緩解由于痙攣而造成的出血、疼痛癥狀。通過(guò)中藥熏洗，可使各種中藥物對(duì)患處產(chǎn)生直接性作用，在溫?zé)岬沫h(huán)境下，更利于皮膚對(duì)藥效吸收，從而加快局部血液循環(huán)速度，從而改善水腫癥狀；同時(shí)溫?zé)嶙饔每烧{(diào)節(jié)氣血經(jīng)絡(luò)，改善血液運(yùn)輸，使苦參、黃柏、金銀花的功效被快速吸收，緩解肛門(mén)括約肌的痙攣狀況，并使冰片的功效快速發(fā)揮，從而減輕疼痛感；改善腸道功能，促進(jìn)新陳代謝，使壞死組織快速清理，并使乳香、延胡索的活血效果作用于病灶，達(dá)到消腫排膿及活血化瘀目的。

綜上所述，括約肌切開(kāi)術(shù)聯(lián)合中藥熏洗可明顯減輕Ⅱ、Ⅲ期肛裂術(shù)后疼痛程度，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，降低切口感染發(fā)生率，臨床療效較好。