賀 輝 ， 劉正艷，梁麗娜 ，閆永彬，王 勤

1.河南省信陽(yáng)市中醫(yī)院兒科(信陽(yáng)464000)；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科 (鄭州450008)；3.河南省中醫(yī)院兒科(鄭州 450000)

小兒支原體肺炎全稱為小兒肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia,MPP)，也稱原發(fā)性非典型肺炎，是指因肺炎支原體感染所導(dǎo)致的小兒肺炎，本病為兒科臨床上一種常見的呼吸系統(tǒng)感染性病變[1-3]。主要可見發(fā)熱、胸悶、頭痛、痰黏且多、刺激性干咳及肺部啰鳴音等表現(xiàn)。MPP具有病起急驟、發(fā)熱病程較長(zhǎng)等特征，如未能給予及時(shí)正確的治療可能對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育形成不良影響，如病情進(jìn)展甚至可能對(duì)患兒的生命安全構(gòu)成威脅[4-5]。目前本病的治療以西醫(yī)西藥為主，臨床用藥以大環(huán)內(nèi)酯類的抗生素為主。阿奇霉素為臨床首選藥物，具有生物利用率較高，不良反應(yīng)低的優(yōu)勢(shì)[6]。但阿奇霉素受到單純用藥于短時(shí)內(nèi)難以達(dá)到足夠的血藥濃度而限制了其臨床療效。中醫(yī)中藥在治療本病方面?zhèn)戎赜谔岣呋純鹤陨砻庖吣芰?，與西藥可形成互補(bǔ)。因此，本院依據(jù)中醫(yī)理論擬定出宣肺清毒湯治療本病，為客觀評(píng)估其應(yīng)用療效特開展本次研究，現(xiàn)將具體情況總結(jié)于后文。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2017年1月至2018年6月間收治的94例肺炎支原體肺炎患兒納入本次研究，將入選患兒以隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行均分，分別納入對(duì)照組與觀察組，每組各47例。對(duì)照組中男26例，女21例；年齡為3～11歲，平均(7.05±2.13)歲；就診體溫為(39.56±0.71)℃，發(fā)現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間為1～5 d，平均(3.24±1.01)d。觀察組中男28例，女19例；年齡為3～11歲，平均(6.97±2.07)歲；就診體溫為(39.71±0.79)℃，發(fā)現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間為1～5 d，平均(3.41±1.23)d。兩組患兒的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：以《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》之標(biāo)準(zhǔn)作為西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，以《中醫(yī)臨床診療指南釋義(兒科疾病分冊(cè))》之標(biāo)準(zhǔn)作為中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)本院X線胸片等醫(yī)學(xué)影像檢查可見肺內(nèi)有片、斑片狀的陰影，肺部紋理紊亂、增多；②實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)肺炎支原體抗體Ig-M呈陽(yáng)性；③具有相關(guān)臨床癥狀體征，由本院醫(yī)師根據(jù)各項(xiàng)檢查、臨床癥狀體征依據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)作出明確診斷的患兒；④在了解本次研究?jī)?nèi)容后自愿參與，且由患兒法定監(jiān)護(hù)人簽署知情同意文件的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并呼吸系統(tǒng)、肺、心臟嚴(yán)重先天畸形的患兒；②合并心、腦、肝、腎嚴(yán)重功能不全的患兒；③合并肺結(jié)核、支氣管炎、哮喘等呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重疾病的患兒；④其他病毒性、細(xì)菌性肺炎患兒；⑤合并呼吸系統(tǒng)外病變的患兒；⑥對(duì)于本次研究用藥有過(guò)敏史的患兒。

2 治療方法 基礎(chǔ)治療根據(jù)患兒的具體癥狀給予吸氧、鎮(zhèn)咳、退熱等對(duì)癥治療；給予阿奇霉素混懸劑( 國(guó)藥準(zhǔn)字J20140073)10 mg/(kg·次)，1次/d，口服，連用3 d，停4 d為1個(gè)周期，連續(xù)治療3個(gè)周期共21 d為1個(gè)療程。

2.1 對(duì)照組:在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予連花清瘟顆粒(國(guó)藥準(zhǔn)字Z20100040)，7以上患兒4 g/次，7歲及以下患兒3 g/次，3次/d，口服。連續(xù)治療21 d為1個(gè)療程。

2.2 觀察組:在基礎(chǔ)治療的同時(shí)給予自擬宣肺清毒湯治療，方劑組成：生石膏30 g，魚腥草15 g，杏仁、厚樸、丹皮、赤芍、桑白皮、虎杖各10 g，清半夏8 g，生甘草、牛蒡子各6 g，生麻黃5 g。加減：咳重者加威靈仙10 g、前胡6 g，痰多粘稠者加海浮石、萊菔子各15 g，高熱者加僵蠶6 g、羚羊粉2 g，消化不良者加雞內(nèi)金10 g、陳皮5 g，便秘者加火麻仁6 g、生大黃3 g。諸藥由本院中藥房使用煎藥機(jī)統(tǒng)一制備為湯劑，每劑中藥制備為240 ml×2袋，患兒每日早、晚各溫服1袋，以21 d為1個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo)

3.1 臨床癥狀：觀察患兒癥狀與體征。發(fā)熱、咳嗽、喘息、肺部干濕啰音的消失時(shí)間，肺炎支原體抗體Ig-M轉(zhuǎn)陰時(shí)間。IgM>1/160，或雙份抗體滴度升高超過(guò)4倍為陽(yáng)性[7]。

3.2 血清炎性因子：對(duì)比治療前、后兩組患兒血清炎性因子，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)表達(dá)水平的變化情況。于治療前及治療1個(gè)療程后采集兩組患兒外周靜脈血樣3 ml，使用離心機(jī)按3000 r/min的速度離心后取得血清，按雙抗體夾心免疫酶聯(lián)吸附法測(cè)定各項(xiàng)炎性因子表達(dá)水平。試劑盒均購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技公司。

3.3 肺功能指標(biāo):對(duì)比治療前、后兩組患兒呼吸頻率(RR)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、用力肺活量(FVC)、最大呼氣中期流速(MMF)、最大呼氣流速(PEF)的變化情況。使用COSMED Quark PFT ergo型心肺功能檢測(cè)儀測(cè)定。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療1個(gè)療程后，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估[9]。具體標(biāo)準(zhǔn)：以臨床癥狀體征完全消失，體溫恢復(fù)正常，咳嗽平息，兩肺聽診啰音消失，Ig-M轉(zhuǎn)陰為治愈；以臨床癥狀體征基本消失，體溫接近正常，偶有咳嗽，兩肺聽診啰音輕微，Ig-M轉(zhuǎn)陰為顯效；以臨床癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，Ig-M有好轉(zhuǎn)但仍呈陽(yáng)性，體溫、肺部啰音有所好轉(zhuǎn)但未達(dá)正常標(biāo)準(zhǔn)為有效；以臨床癥狀體征無(wú)改善或有惡化，Ig-M呈陽(yáng)性且無(wú)改善或有加重為無(wú)效；總有效為治愈、顯效、有效之和。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為93.62%，對(duì)照組總有效率為85.11%，兩組總有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；觀察組整體療效水平優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效評(píng)估對(duì)比[例(%)]

注：組間對(duì)比，★P<0.05

2 兩組臨床癥狀體征消失時(shí)間比較 見表2。觀察組患兒發(fā)熱、咳嗽、喘息、肺部干濕啰音的消失時(shí)間，肺炎支原體抗體Ig-M轉(zhuǎn)陰時(shí)間均少于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組臨床癥狀與體征消失時(shí)間比較

注：組間對(duì)比，★P<0.05

3 兩組血清炎性因子比較 見表3。治療前兩組患兒血清炎性因子表達(dá)水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患兒hs-CRP、TNF-α、IL-6表達(dá)水平均較本組治療前改善(P<0.05)，且觀察組各項(xiàng)炎性因子表達(dá)水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 治療前后兩組患兒炎性因子表達(dá)水平對(duì)比

注：組內(nèi)對(duì)比，☆P<0.05；組間對(duì)比，★P<0.05

4 兩組肺功能指標(biāo)比較 見表4。治療前兩組患兒肺功能指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；治療后，兩組患兒的RR、PaO2/FiO2、FVC、MMF、PEF均較本組治療前改善(P<0.05)，且觀察組各項(xiàng)肺功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 治療前后兩組患兒炎性因子表達(dá)水平對(duì)比

注：組內(nèi)對(duì)比，☆P<0.05；組間對(duì)比，★P<0.05

討 論

國(guó)內(nèi)兒科肺感染資料數(shù)據(jù)顯示小兒支原體肺炎 比例可高達(dá)20%以上，且發(fā)病率有逐年上升趨勢(shì)[10]。近年來(lái)，MPP 的病因已被證實(shí)為人類支原體肺炎的病原體(MP)所致。因此，西醫(yī)對(duì)抗 MP 的有效藥物“大環(huán)內(nèi)酯類抗生素”成為了小兒 MPP的臨床標(biāo)準(zhǔn)性治療藥物，其首選藥物阿奇霉素即成為治療本病的最常用抗生素。阿奇霉素具有生物效能高、半衰期長(zhǎng)、胃腸道副作用少等特點(diǎn)，但將其單純治療MPP后發(fā)現(xiàn)，阿奇霉素對(duì)早期改善患兒的臨床癥狀效果不盡人意。

大量文獻(xiàn)證實(shí)在MPP的治療中，中西醫(yī)聯(lián)合用藥顯示出很好的臨床效果，既克服了單純應(yīng)用西藥所引起的副反應(yīng)又顯示了中藥全面性、安全性高的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用前景十分廣闊[11-12]。在中醫(yī)學(xué)認(rèn)為小兒支原體肺炎屬“瘟邪上受”、 “咳嗽”、“風(fēng)溫”范疇[13]。MPP的病機(jī)主要為小兒為稚陽(yáng)之體、形氣未充，衛(wèi)外不固，溫?zé)嶂白钜资紫确阜?，?dǎo)致肺絡(luò)受傷、痰壅火郁，肺氣不宣，氣逆喘咳，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽多痰、肺部羅音、憋喘等癥狀。因此，應(yīng)治以清熱宣肺、化痰平喘為主要治則。本院根據(jù)傷寒經(jīng)方自擬“宣肺清毒湯”治療小兒MPP取得較好療效。方中生麻黃辛苦溫、發(fā)汗解表、止咳平喘；杏仁苦溫、潤(rùn)肺化痰、降氣止咳；生甘草清熱解毒、止咳化痰；該三味藥為“三拗湯”專攻宣肺止咳、化痰平喘之癥。生石膏甘辛寒、除煩止渴、清熱瀉火，上四味藥為“麻杏石甘湯”主治外感邪熱壅肺、身熱不解，咳喘氣急，口渴鼻煽，常用于治療肺炎、上呼吸道感染、支氣管哮喘等癥。厚樸、清半夏苦溫燥濕祛痰、行氣化濕。丹皮、赤芍清熱活血、涼血化瘀，現(xiàn)代藥理研究：該兩味藥對(duì)多種細(xì)菌、病毒有抑制、殺滅作用；桑白皮瀉肺行水、消痰下氣，虎杖,苦、微寒。入肺、肝、膽經(jīng)。有清熱解毒、祛痰止咳、活血祛瘀等功效。魚腥草、牛蒡子苦寒清熱解毒、清肺熱、利咽喉、臨床多用于治療肺炎、喉炎等病癥。全方嚴(yán)守病機(jī)，配伍合理，契合清熱解毒、宣肺止咳、化痰平喘之治則,因此臨床療效較好。

本次研究結(jié)果表明，兩組總有效率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但觀察組整體療效水平優(yōu)于對(duì)照組；提示宣肺清毒湯具有提升小兒MPP整體療效水平的明確作用，雖在一療程內(nèi)雖可提高臨床總有效率，但未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，分析其與延長(zhǎng)療程及入選數(shù)據(jù)較少有關(guān)。觀察組患兒發(fā)熱、咳嗽、喘息、肺部干濕啰音的消失時(shí)間，肺炎支原體抗體Ig-M轉(zhuǎn)陰時(shí)間均少于對(duì)照組；提示宣肺清毒湯能夠有效縮短MPP患兒臨床癥狀的好轉(zhuǎn)時(shí)間，從而有效的縮短了治療周期，對(duì)于預(yù)防或減少疾病對(duì)患兒生長(zhǎng)發(fā)育的不良影響具有積極作用。治療后，兩組患兒的RR、PaO2/FiO2、FVC、MMF、PEF均較本組治療前改善，且觀察組各項(xiàng)肺功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組；提示通過(guò)治療兩組患兒的肺功能、呼吸功能均得到有效改善，但在一個(gè)療程的時(shí)間內(nèi)，觀察組患兒的肺功能、呼吸功能的恢復(fù)水平優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)于提高患兒預(yù)后水平具有重要意義。

MPP病程為炎性反應(yīng)過(guò)程，諸多炎性細(xì)胞因子參與這一病變反應(yīng)過(guò)程當(dāng)中。其中TNF-α是一種具有殺傷、抑制腫瘤細(xì)胞的因子，主要由活化后的單核細(xì)胞與巨噬細(xì)胞合成。TNF-α可通過(guò)激活中性粒細(xì)胞吞噬方式發(fā)揮抗感染作用，可誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生發(fā)熱的免疫反應(yīng)，并可誘使肝細(xì)胞合成急性期蛋白，同時(shí)其還具有促進(jìn)炎性細(xì)胞、惡性細(xì)胞異常增殖與分化的作用，是一種十分重要的炎性因子，可參與自身免疫性疾病的病理?yè)p傷過(guò)程。在MPP疾病過(guò)程中TNF-α可見顯著升高，特別是高熱、發(fā)熱癥狀出現(xiàn)時(shí)其升高水平更為顯著[14]。hs-CRP是一種時(shí)向反應(yīng)蛋白，也是臨床上應(yīng)用廣泛的一種炎性因子，其在炎性反應(yīng)發(fā)生后的6h內(nèi)即可見明確的升高表達(dá)[15]。IL-6為白細(xì)胞介素家族中的重要成員，在感染、外傷等形成的急性炎性反應(yīng)過(guò)程中發(fā)揮誘導(dǎo)急性期應(yīng)蛋白合成的作用[16]。本研究表明，觀察組各項(xiàng)炎性因子表達(dá)水平均低于對(duì)照組；提示通過(guò)治療兩組患者的炎性反應(yīng)均得到有效控制，但宣肺清毒湯能夠進(jìn)一步加強(qiáng)炎性反應(yīng)的控制水平，對(duì)于預(yù)防炎性反應(yīng)、免疫過(guò)激反應(yīng)具有明確功效。