魯利甫，邱雪銀，魏振國

河南省濮陽市中醫(yī)醫(yī)院(濮陽 457000)

藥物是治療冠心病心絞痛的主要手段，但常規(guī)西醫(yī)治療不理想，且副作用明顯，致使患者預(yù)后改善不佳，隨之中西醫(yī)結(jié)合方案成為臨床治療冠心病心絞痛的重要研究方向[1]。中醫(yī)古籍無冠心病心絞痛病名記載，但根據(jù)其臨床特征可歸于“胸痹”、“心痛”等范疇，且中醫(yī)認(rèn)為本病病因病機(jī)在于痰濕寒凝、氣滯血瘀，故治療應(yīng)選擇祛寒救逆、益氣活血等方法[2]。麝香保心丸是目前臨床治療氣滯血瘀所致胸痹常用中藥制劑，對抑制動(dòng)脈壁炎癥、保護(hù)血管內(nèi)皮、阻止動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定粥樣斑塊具有積極作用，在冠心病心絞痛治療中取得了顯著療效[3]。此外，中藥湯劑在中醫(yī)內(nèi)科疾病治療中占據(jù)重要地位，其可參考疾病病因病機(jī)、治療原則等配伍中藥材及其劑量，且有臨證加減的優(yōu)勢，可取得更為顯著的治療效果[4]。對于冠心病心絞痛，根據(jù)治則治法，依法立方，當(dāng)選具有溫中散寒、回陽救逆之功效的當(dāng)歸四逆湯治之。但目前臨床尚無有關(guān)當(dāng)歸四逆湯加減聯(lián)合麝香保心丸治療冠心病心絞痛的系統(tǒng)研究，本研究選取我院114例老年冠心病心絞痛患者，分組探討上述聯(lián)合用藥臨床價(jià)值，報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 2016年10月至2018年3月選取我院114例冠心病心絞痛患者，隨機(jī)分為觀察組(n=57)與對照組(n=57)。兩組性別、年齡、病程、心絞痛類型、心功能分級(jí)及心絞痛分級(jí)均衡可比(P>0.05)。見表1。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組基線資料比較

注：心功能分級(jí)采用美國紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]；心絞痛分級(jí)采用加拿大心血管協(xié)會(huì)(CCS)制定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床確診為冠心病心絞痛；②年齡≥60歲；③肝、腎等臟器功能健全；④無認(rèn)知或溝通障礙，對研究知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他原因或不明病因所致心絞痛；②合并惡性腫瘤疾病或惡性心律失常；③合并慢性傳染性疾??；④合并自身免疫性疾病；⑤過敏體質(zhì)或?qū)ρ芯恳阎幬锍煞诌^敏。

2 治療方法 兩組均給予鈣通道阻滯劑、他汀類降脂藥、硝酸酯類藥物、抗血小板制劑等冠心病心絞痛常規(guī)治療。

2.1 對照組：在此基礎(chǔ)上口服麝香保心丸(國藥準(zhǔn)字Z31020068)：45 mg/次，3次/d，連服1個(gè)月。

2.2 觀察組：給予麝香保心丸加當(dāng)歸四逆湯加減治療：麝香保心丸用法、用量及療程同上。當(dāng)歸四逆湯基本藥方組成：當(dāng)歸15 g，赤芍、白芍、紅藤、丹參各12 g，桂枝9 g，通草、炙甘草各6 g，細(xì)辛3 g，大棗8枚；臨證加減：氣虛者加黨參、黃芪;血瘀者加桃仁、川芎、田七;陰虛者加五味子、知母、沙參、麥冬;偏熱者加海浮石、葶藶子、海藻;氣滯者加柴胡、香附、枳實(shí);陽虛者加淫羊藿、巴戟天、鹿角膠;痰濁者加薤白、半夏、瓜蔞；1d1劑，加水煎煮取汁300 ml，分早晚2次服用，療程為1個(gè)月。

3 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候療效。②心電圖療效。③心絞痛發(fā)作情況。對比兩組治療前后每周心絞痛發(fā)作次數(shù)及每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間。④心功能。于治療前后行超聲心動(dòng)圖檢測，測量對比兩組左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及心排血量(CO)水平。⑤血清因子水平。對比兩組治療前后血清NT-ProBNP、Hcy水平。取清晨空腹外周靜脈血5 ml，離心后分離上層血清送檢，采用免疫熒光法(儀器為博卡生物FR300干式熒光免疫分析儀，試劑盒購自深圳市惠安生物科技有限公司)檢測血清N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平，以酶聯(lián)免疫吸附法(儀器為美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標(biāo)儀，試劑盒購自廣州萬孚生物技術(shù)股份有限公司)檢測血清同型半胱氨酸(Hcy)水平。⑥生活質(zhì)量。于治療前后以西雅圖心絞痛調(diào)查量表(SAQ)從軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況評(píng)估兩組生活質(zhì)量，分值越高越好[8]。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候療效：中醫(yī)證候積分減少<30%為無效；中醫(yī)證候積分減少30%～69%為有效；中醫(yī)證候積分減少≥70%為顯效。 心電圖療效：心電圖ST段較治療前下降>0.05 mV，平坦T波變倒置，或?qū)?lián)T波倒置加深>25%，直立T波變平坦，出現(xiàn)異位心律、房室傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯為加重；較治療前無明顯變化為無效；T波由平坦轉(zhuǎn)直立或?qū)?lián)T波倒置變淺>25%為有效；休息時(shí)心電圖恢復(fù)正常為顯效。上述標(biāo)準(zhǔn)均參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》擬定?？傆行?(有效+顯效)/總例數(shù)×100%。

結(jié) 果

1 兩組中醫(yī)證候療效比較 觀察組顯效34例，有效19例，無效4例，總有效率為92.98%(53/57);對照組顯效22例，有效23例，無效12例，總有效率為78.95%(45/57)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組心電圖療效比較 觀察組顯效30例，有效22例，無效4例，加重1例，總有效率為91.23%(52/57);對照組顯效21例，有效23例，無效8例，加重5例，總有效率為77.19%(44/57)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 兩組心絞痛發(fā)作情況比較 見表2。治療前兩組心絞痛每周發(fā)作次數(shù)及每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間比較無顯著差異(P>0.05)，治療后觀察組心絞痛發(fā)作情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。

4 兩組心功能比較 見表3。治療前兩組LVEF、CO比較無顯著差異(P>0.05)，治療后觀察組上述指標(biāo)高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

注：與對照組比較，*P<0.05

5 兩組血清NT-ProBNP、Hcy水平比較 見表4。治療前兩組血清NT-ProBNP、Hcy水平比較無顯著差異(P>0.05)，治療后觀察組上述因子水平低于對照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后血清NT-ProBNP、Hcy水平比較

注：與對照組比較，*P<0.05

6 兩組生活質(zhì)量比較 見表5。治療前兩組SAQ軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況各維度評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05)，治療后觀察組SAQ各維度評(píng)分高于對照組(P<0.05)。

表5 兩組治療前后SAQ評(píng)分比較( 分)

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

冠心病心絞痛是老年群體常見病與多發(fā)病，現(xiàn)階段臨床以抗心絞痛、調(diào)脂、抑制血小板聚集等西藥治療為主，雖可一定程度減少心絞痛發(fā)作次數(shù)、緩解臨床癥狀，但西醫(yī)治療仍難以取得理想療效，致使患者難以從中有效獲益[9]。中醫(yī)藥在內(nèi)科疾病治療方面有著豐富經(jīng)驗(yàn)及獨(dú)特優(yōu)勢，且臨床發(fā)現(xiàn)以中西醫(yī)結(jié)合方案治療疾病較常規(guī)西醫(yī)效果更為突出，故目前對冠心病心絞痛治療，越來越多學(xué)者傾向于中西醫(yī)結(jié)合研究方向[10]。

冠心病心絞痛屬“胸痹”、“心痛”范疇，且《醫(yī)學(xué)正傳》中有記載：“真心痛者，大寒觸犯心君”，《素問·調(diào)經(jīng)論》：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通”，《醫(yī)生法律·中寒門》云：“胸壁心痛，然總因陽虛，故陰得乘之”，指出素體陽衰，胸陽不足，陰寒之邪乘虛侵襲致痰濕寒凝、氣滯血瘀為本病主要病因病機(jī)。老年人為冠心病心絞痛高發(fā)人群，具有腎氣漸衰的特點(diǎn)，陽虛致使心陽不振、心氣不足，氣血運(yùn)行不暢，最終導(dǎo)致心脈阻滯，引發(fā)心痛。而基于冠心病心絞痛病因病機(jī)，中醫(yī)確立其治療應(yīng)以標(biāo)本兼顧為原則，以溫中祛寒、溫通心陽、益氣活血為法[11]。

目前，冠心病心絞痛中醫(yī)治療臨床常用麝香保心丸，本品為中成藥，主要成分為人工麝香、人參提取物、肉桂、蟾蜍、蘇合香等，具有益氣活血、強(qiáng)心固本之功效?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，麝香保心丸具有擴(kuò)張冠脈、改善心肌缺氧缺血狀態(tài)等作用，亦有利于促進(jìn)血管痙攣緩解，提高心肌代謝能力，效果顯著，在冠心病心絞痛治療中的療效亦得到臨床普遍認(rèn)可[12]。但中成藥具有一定局限性，如配方既定，成分組成、藥量配比等一成不變，無法隨證加減，使其實(shí)際應(yīng)用受到一定限制，因此，單純麝香保心丸治療冠心病心絞痛，可能仍有部分患者獲益不佳。而中藥湯劑適應(yīng)中醫(yī)辨證施治、隨證加減的原則，且有制備簡單易行、吸收快、能迅速發(fā)揮藥效的優(yōu)勢，故湯劑在疾病治療中仍占據(jù)重要地位[13]。根據(jù)冠心病心絞痛治則治法，可選當(dāng)歸四逆湯加減治療，本方出自《傷寒論》，方中以當(dāng)歸、桂枝為君藥，當(dāng)歸有補(bǔ)血活血、通脈止痛之功，桂枝通利血脈、溫通心陽，二藥合用養(yǎng)血、溫通以治其本；赤芍、白芍、細(xì)辛為臣藥，赤芍養(yǎng)血活血通脈，白芍養(yǎng)血和營，兼助當(dāng)歸之效，細(xì)辛溫經(jīng)散寒，可助桂枝溫通血脈；佐以通草通血脈、散寒邪，大棗、甘草益氣養(yǎng)血健脾，紅藤活血通絡(luò)，丹參活血祛瘀止痛；全方配伍得當(dāng)，溫陽與散寒并用，標(biāo)本兼顧，共奏溫經(jīng)散寒、益氣養(yǎng)血、通脈止痛之功效，臨證加減進(jìn)一步提高治療效果?，F(xiàn)代藥理研究證實(shí)，當(dāng)歸四逆湯方中，當(dāng)歸對動(dòng)脈粥樣硬化有拮抗作用，桂枝可擴(kuò)張冠脈，白芍有利于擴(kuò)張動(dòng)脈，促使血壓降低，可有效增加心肌血流量，赤芍對改善心肌缺氧缺血狀態(tài)、維持心肌收縮功能及細(xì)胞正常能量代謝有積極作用，細(xì)辛能夠增加冠脈血流，其揮發(fā)油有擴(kuò)張血管、增加心輸出量、松弛平滑肌、強(qiáng)心等多重作用[14-15]。本研究試以當(dāng)歸四逆湯加減聯(lián)合麝香保心丸治療冠心病心絞痛，結(jié)果顯示治療后觀察組中醫(yī)證候療效、心電圖療效、心絞痛發(fā)作情況、心功能指標(biāo)、血清指標(biāo)、生活質(zhì)量優(yōu)于對照組，可見上述聯(lián)合用藥方案在冠心病心絞痛治療中可取得理想療效，進(jìn)而有利于減少心絞痛發(fā)作、縮短發(fā)作時(shí)間，下調(diào)血清NT-proBNP及Hcy表達(dá)，提高患者心功能及生活質(zhì)量。分析原因可能在于，麝香保心丸基礎(chǔ)上聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯，復(fù)合藥材發(fā)揮多靶點(diǎn)治療作用，同時(shí)隨證加減，使藥物治療更具針對性，故可取得滿意效果。