劉 揚(yáng)，韓家凱， 王 前

1.河南大學(xué)淮河醫(yī)院內(nèi)分泌科 (開(kāi)封475000)；2.河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科(南陽(yáng)473000)

近些年來(lái)，我國(guó)2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)的發(fā)病率逐年上升，目前T2DM已經(jīng)成為我國(guó)一項(xiàng)重要的公共衛(wèi)生疾病，心血管疾病為T(mén)2DM的重要并發(fā)癥，使得糖尿病的治療成為了心血管病變防治的一項(xiàng)重要因素[1-3]。T2DM為冠心病(Coronary atherosclerotic heart disease，CHD)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而CHD則為T(mén)2DM患者的臨床死亡的一項(xiàng)重要誘因。有臨床研究表明，T2DM患者中CHD的發(fā)生率明顯升高，約有80%左右的T2DM患者因心血管病變死亡[4]。T2DM是以糖、脂代謝紊亂為主要特征的綜合征，而血脂、血糖的代謝紊亂及其誘發(fā)的凝血功能亢進(jìn)、血黏度升高等為心血管病變形成與進(jìn)展的基礎(chǔ)[5-6]。常規(guī)西醫(yī)西藥治療本病雖有一定療效，但仍有待進(jìn)一步提高，且西藥長(zhǎng)期應(yīng)用后不良反應(yīng)較多，還可能發(fā)生不同程度的耐藥性，導(dǎo)致了其臨床治療受到一定限制。中醫(yī)中藥在治療T2DM與CHD方面歷史悠久、經(jīng)驗(yàn)豐富，本院吸取中醫(yī)理論精髓，擬定出麝香養(yǎng)心散用于臨床治療本病。為了評(píng)估麝香養(yǎng)心散的臨床療效以及評(píng)估對(duì)患者血流變、凝血機(jī)制及血脂各項(xiàng)指標(biāo)的影響，本院特進(jìn)行本次研究，現(xiàn)將研究結(jié)果總結(jié)于下文。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2016年6月至2018年6月間收治的108例T2DM合并CHD患者作為觀察、研究資料，將選中的患者隨機(jī)均分為觀察組與對(duì)照組；兩組各 54例。對(duì)照組患者男性29例，女性25例；其年齡為53～78歲，平均(66.78±5.81)歲；T2DM病程8～23年，平均(15.16±4.27)年；CHD病程1～3年，平均(1.31±0.35)年；加拿大心血管病學(xué)會(huì)(CSS)心絞痛分級(jí)：Ⅱ級(jí)26例，Ⅲ級(jí)23例，Ⅳ級(jí)5例；其他合并癥：高血壓19例，高脂血癥18例，室性心律失常4例。觀察組男28例，女26例；年齡為52～80歲，平均(67.03±6.12)歲；T2DM病程7～24年，平均(15.69±4.56)年；CHD病程1～3年，平均(1.67±0.37)年；CSS心絞痛臨床表現(xiàn)程度分級(jí)：Ⅱ級(jí)23例，達(dá)到Ⅲ級(jí)的25例，達(dá)到Ⅳ級(jí)的6例；具有相關(guān)合并癥：高血壓病21例，高脂血癥者19例，室性心律失常5例。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》、《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》[7-8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)符合上述兩項(xiàng)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②經(jīng)本院醫(yī)學(xué)影像學(xué)、心電圖等檢查明確診斷為冠心病的患者；③入組前無(wú)此類(lèi)藥物應(yīng)用史；④在患者對(duì)本次研究?jī)?nèi)容知情后自愿入組。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎、肺功能不全的患者；②合并自身免疫性疾病，免疫功能障礙患者；③有活動(dòng)性出血史、血栓栓塞史的患者；④合并惡性腫瘤的患者；⑤處于心、腦血管事件急性期，重大創(chuàng)傷或外科手術(shù)恢復(fù)期的患者；⑥對(duì)于本次研究用藥有過(guò)敏史的患者。本次研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2 治療方法 基礎(chǔ)治療，合理選用降血糖藥物或應(yīng)用胰島素聯(lián)合飲食控制、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)控制血糖水平，根據(jù)患者合并癥情況給予降血壓、抗心律失常等常規(guī)對(duì)癥治療。

2.1 對(duì)照組：于常規(guī)治療的同時(shí)，給患者口服鹽酸曲美他嗪片劑 (國(guó)藥準(zhǔn)字H20065167)，1片/次，3次/d，于三餐時(shí)口服。硝酸異山梨酯(國(guó)藥準(zhǔn)字 H12020816)5 mg/d、2次/d，視病情可增加至10 mg/d、3次/d，舌下給藥。阿司匹林腸溶片(國(guó)藥準(zhǔn)字H11021614)40 mg/次，單次口服，視病情可增加至300 mg/次。連續(xù)治療3個(gè)月為1個(gè)療程。

2.2 觀察組：在對(duì)照組上述療法的同時(shí)，給予自擬麝香養(yǎng)心散治療，方劑組成：丹參、薤白各30 g，麥冬、赤芍各20 g，生曬參18 g，桂枝15 g，五味子、砂仁各10 g，檀香、冰片各6 g，麝香1.68 g。加減：瘀血重者加桃仁、紅花各10 g，痰濕盛者加清半夏、厚樸各10 g，氣虛畏寒明顯者加生黃芪30 g、肉桂10 g。上述藥材由本院中藥方研為細(xì)末，均分為28包，1包/次，2次/d于早晚以溫水沖服； 3個(gè)月口服為1個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo) 觀察組麝香養(yǎng)心散口服1個(gè)療程后，評(píng)估觀察組、對(duì)照組臨床治療效果，包括兩組患者于治療前與治療后的血脂指標(biāo)：甘油三酯(TG)、血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)、 高密度脂蛋白(HDL-C)，血糖指標(biāo)：HbA1c，血流變指標(biāo)：全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原，凝血功能指標(biāo)：血纖溶酶原激活抑制物-1(PAI-1)、組織纖溶酶原激活劑(t-PA)、血管性假血友病因子(vWF)的變化情況。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效依據(jù)《冠心病及心電圖療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)估[9]。具體內(nèi)容：以心絞痛、心律失常等主要臨床癥狀與體征基本消失，心電圖達(dá)正常范圍為顯效；心絞痛、心律失常等主要臨床癥狀發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間等有好轉(zhuǎn)，主要體征有改善，心電圖顯示降低的ST段有所抬高，抬高0.05 mV以上尚未達(dá)到正常高度、倒置的T波圖形變淺達(dá)25%以上、或T波低平變?yōu)門(mén)波直立，相關(guān)各類(lèi)傳導(dǎo)阻滯圖形有一定減少為有效；臨床癥狀與體征未見(jiàn)好轉(zhuǎn)或有加重，心電圖未見(jiàn)改善或有加重為無(wú)效。顯效、有效相加為總有效數(shù)值。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件分析，其中使用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行等級(jí)數(shù)據(jù)分析，用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)量數(shù)據(jù)分析，用t檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)分析；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組加用麝香養(yǎng)心散治療后的有效率是92.59%，對(duì)照組常規(guī)治療的有效率是77.78%，觀察組的有效率與整體療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 臨床療效評(píng)估對(duì)比[例(%)]

注：組間對(duì)比，★P<0.05

2 兩組血糖、血脂指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。治療前觀察組、對(duì)照組患者的血糖、血脂數(shù)值表達(dá)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；經(jīng)不同治療后，兩組患者HbA1c與TG、TC、LDL-C、HDL-C均較前改善(P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后血糖、血脂數(shù)值統(tǒng)計(jì)對(duì)比

注：組內(nèi)對(duì)比，☆P<0.05；組間對(duì)比，★P<0.05

3 兩組血流變指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療前觀察組、對(duì)照組患者血流變數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但于治療后，觀察組、對(duì)照組患者的血漿黏度、全血黏度、纖維蛋白原均較前改善(P<0.05)，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 治療前后觀察組、對(duì)照組血流變數(shù)值統(tǒng)計(jì)對(duì)比

注：組內(nèi)對(duì)比，☆P<0.05；組間對(duì)比，★P<0.05

4 兩組凝血功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表4。在治療前觀察組、對(duì)照組患者各項(xiàng)凝血功能數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；于治療后，兩組患者PAI-1、t-PA、vWF均較前改善(P<0.05)，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 治療前后兩組血流變指標(biāo)統(tǒng)計(jì)對(duì)比

注：組內(nèi)對(duì)比，☆P<0.05；組間對(duì)比，★P<0.05

討 論

冠心病是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥，長(zhǎng)期的高血糖及脂代謝異常、高血粘度會(huì)加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，引發(fā)血管內(nèi)皮受損，可導(dǎo)致糖尿病患者冠心病的發(fā)生，較嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄會(huì)造成心絞痛頻繁發(fā)生，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)急性心肌梗死[10-12]。因此積極治療原發(fā)病，使患者的血糖指標(biāo)控制在正?；蚪咏５姆秶鷥?nèi)，在治療原發(fā)病的同時(shí)還要有效的預(yù)防并治療糖尿病患者的各種并發(fā)癥，冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、心絞痛是糖尿病并發(fā)癥的重中之重。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病的“心絞痛”屬 “心陽(yáng)痹阻”、“真心痛”范疇，其病因、病理主要為瘀血阻滯、痰濁壅盛、氣虛陽(yáng)衰等，在治療上，中醫(yī)認(rèn)為應(yīng)以活血化瘀通滯、豁痰振奮心陽(yáng)、補(bǔ)氣通竅止痛為主[14-15]。本院自擬“麝香養(yǎng)心散”治療糖尿病患者冠心病、心絞痛取得較好療效，其中生曬參、五味子、麥冬為“生脈飲”，具有改善心功能、抗心肌缺血、增加冠脈血流量、促進(jìn)心肌代謝、降低心肌耗氧量的功效。薤白是一味理氣藥，味辛微溫、歸心、脾胃經(jīng),具有通陽(yáng)散結(jié)、理氣寬胸作用，可用于治療胸痹、心絞痛、心痛徹背、脘痞胸悶等癥;桂枝味辛甘、性溫，入心、肺、膀胱經(jīng)，具有溫經(jīng)通陽(yáng)、助陽(yáng)化氣、散寒止痛作用，可用于風(fēng)寒表癥、心悸、胸痛等病癥的治療;丹參、赤芍具有養(yǎng)血、活血、清除敗血作用，可用于溶解血管內(nèi)壁的瘀血斑塊;砂仁、檀香芳香化濕、降氣、消除痰濁，另外丹參、砂仁、檀香三藥亦名“丹參飲”，具有抗炎、抑菌、鎮(zhèn)痛，擴(kuò)冠抗凝等作用，為行氣化瘀止痛良方，多治療心胃諸痛、胸悶脘痞病癥;冰片辛香醒神、開(kāi)竅散瘀，可對(duì)抗心腦血管的缺血損傷，可防治冠脈痙攣，減輕因缺血造成的心肌損傷，有促進(jìn)其它藥物快速吸收作用;麝香辛溫，味極香，走竄性能甚劇，開(kāi)竅、通閉、醒神作用極強(qiáng)，屬醒神回蘇要藥，麝香在開(kāi)竅的同時(shí)還具有辟穢、通絡(luò)散瘀、活血通經(jīng)、消腫止痛功效。麝香養(yǎng)心散的方藥組成具有益氣強(qiáng)心、芳香溫通，疏閉開(kāi)竅、化瘀止痛功效。該方在疏通冠脈的前提下改善心肌的能量代謝，阻止血管內(nèi)皮的繼續(xù)損傷，活血化瘀可使血液粘稠度下降、改善血流變異常指標(biāo)，從而治療冠脈粥樣硬化，溶解冠脈內(nèi)壁斑塊，阻止冠心病、心絞痛的發(fā)展進(jìn)程。全方攻補(bǔ)兼施寒溫并用，共奏益氣化瘀、芳香開(kāi)竅、溫通止痛功效。臨床治療中應(yīng)用本方，可較迅速緩解患者的心絞痛癥狀并增加心肌供血量，其強(qiáng)心作用的增強(qiáng)可有效保護(hù)已缺血的心肌、減少心梗的發(fā)生機(jī)率。

本次研究中，觀察組患者在對(duì)照組常規(guī)西醫(yī)西藥治療的基礎(chǔ)上給予麝香養(yǎng)心散進(jìn)行治療，結(jié)果表明,觀察組的有效率以及綜合療效均明顯優(yōu)于對(duì)照組；提示麝香養(yǎng)心散不僅能夠提高T2DM合并冠心病患者的臨床總有效率并可提升整體臨床療效水平。治療前兩組患者的血糖指標(biāo)、血脂指標(biāo)、血流變指標(biāo)與凝血功能指標(biāo)均處于同一基線水平。治療后，兩組患者血糖指標(biāo)HbA1c與血脂指標(biāo)：TG、TC、LDL-C、HDL-C均較本組治療前改善，但觀察組均優(yōu)于對(duì)照組；提示麝香養(yǎng)心散能夠進(jìn)一步改善患者的血糖水平與血脂水平。治療后，兩組患者全血黏度、血漿黏度、纖維蛋白原均較本組治療前改善，同時(shí)觀察組均優(yōu)于對(duì)照組；提示西藥治療能夠有效改善患者的血流變指標(biāo)，但麝香養(yǎng)心散可促使患者的血黏度與纖維蛋白水平進(jìn)一步降低。治療后，兩組患者凝血功能指標(biāo)：PAI-1、t-PA、vWF均較本組治療前改善，并且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組；提示麝香養(yǎng)心散在改善患者凝血功能方面具有明確功效，能夠有效預(yù)防或緩解患者高凝狀態(tài)，對(duì)于預(yù)防血栓形成及心血管事件的發(fā)生均具有積極意義及作用。

綜上所述，麝香養(yǎng)心散可以預(yù)防并治療糖尿病患者合并冠心病的臨床療效，并可更加有效的改善患者血糖、血脂、血流變與凝血功能指標(biāo)，對(duì)于預(yù)防急性心血管事件的發(fā)生具有積極作用。