張金李 , 韓 鵬,王曜宇

1.河南省開封市中心醫(yī)院檢驗科(開封 475000)；2.河南省開封市鼓樓區(qū)醫(yī)院中醫(yī)科 (開封 475000)

冠脈支架植入是治療冠心病的一種重要手段，在臨床應用中十分廣泛，有效改善了冠心病患者的預后情況[1-2]。近年來臨床發(fā)現(xiàn)部分支架術后患者存在再狹窄情況。故臨床中將如何防治PCI(經皮冠狀動脈介入術)后支架內再狹窄作為研究重點[3-5]。筆者多年臨床經驗發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥對于冠脈狹窄患者有較好的療效，故本次研究中，筆者重點研究養(yǎng)心通脈湯對冠脈狹窄PCI術后患者體內炎癥因子的控制情況，并探究該方對患者冠脈再狹窄率的影響，進而研究該方對患者的治療效果，結果滿意，匯報如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年5月至2017年10月我院心內科就診行冠脈支架介入術治療的患者60例，采用隨機數(shù)字表法分成治療組30例和對照組30例，所有患者均為PCI術后，中醫(yī)診斷氣虛血瘀型患者。其中對照組中男17例，女13例;年齡41～74歲，平均(57.42±10.28)歲;病程時間6個月至5年，平均(2.81±0.46)年;平均BMI(25.45±1.16) kg/m2;患者中高血壓患者9例,高血脂患者11例，高血糖患者9例。治療組中男16例，女14例;年齡40～74歲，平均(57.21±10.76)歲;病程時間5個月～5年，平均(2.72±0.76)年;平均BMI(24.97±1.07) kg/m2;患者中高血壓患者10例,高血脂患者10例，高血糖患者8例。兩組患者性別、年齡、病程時間、并發(fā)癥情況等病例資料比較，差異不具有統(tǒng)計學意義，具有可比性(P>0.05)。

西醫(yī)診斷標準：參照《2015年急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南解析》[6]中關于急性心肌梗死有關規(guī)定制定診斷標準：①心絞痛癥狀；②心電圖“墓碑樣改變”；③心肌酶譜提示心肌細胞損傷；④影像學提示明確冠狀動脈內狹窄。

中醫(yī)診斷標準：根據(jù)《冠心病中醫(yī)證型與冠狀動脈造影相關性研究現(xiàn)狀與展望》[7]制定氣虛血瘀中醫(yī)診斷標準：①舌象：舌暗淡，有瘀斑瘀點或紫暗；②脈象：脈弱且澀；③癥狀：胸悶、胸痛、氣短、心悸、神倦乏力。

納入標準：①符合西醫(yī)急性心肌梗死診斷標準并行PCI術；②符合中醫(yī)氣虛血瘀診斷標準；③冠脈造影提示病變部位狹窄≥70%；④患者依從性好，能按時服藥及時隨訪；⑤患者及家屬了解本次研究，并簽署知情同意書，經我院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

排除標準:①排除其他原因導致的心絞痛患者，如：肥厚性心肌病，先天性冠狀動脈畸形等；②排除術后出現(xiàn)心律失常、冠脈穿孔等嚴重并發(fā)癥的患者；③排除不能堅持治療，或治療依從性差患者；④排除嚴重的心臟、肝臟、腎臟功能不全患者；⑤排除哺乳期或妊娠期婦女。

2 治療方法 所有患者入院后完善相關檢查，明確冠脈狹窄，并及時行PCI術，術后冠脈血流正常，安全返回病房。

2.1 對照組：采用常規(guī)抗血小板、調脂療法，具體方案：口服阿司匹林腸溶片(國藥準字J20171021，規(guī)格：100 mg)100 mg/次，1次/d；口服硫酸氫氯吡格雷片(國藥準字J20180029,規(guī)格：75 mg)1片/次，1次/d；口服阿托伐他汀鈣片(國藥準字H20051408,規(guī)格：20 mg)20 mg/次，1次/晚。持續(xù)用藥6個月，就診復查各項指標。

2.2 治療組:在對照組治療基礎上加用養(yǎng)心通脈湯治療。主要組成為黃芪、丹參、黨參各30 g，生地、麥冬、川芎、柏子仁、懷牛膝、知母、丹皮各15 g。若患者合并糖尿病加用竹茹10 g、天花粉15 g；若患者合并高血壓加用菊花10 g、天麻15 g、鉤藤(后下)15 g。配方中加入300 ml水，煎煮至200 ml過濾，取濾液，分兩袋，每袋100 ml，早晚各口服一袋。

3 觀察指標 觀察兩組患者再發(fā)生冠脈狹窄的比例、中醫(yī)證候療效、心電圖療效，治療前后血清TNF-α水平、CRP水平、血脂水平。

根據(jù)《中國經皮冠狀動脈介入治療指南2012》[8]制定冠脈支架介入術后再狹窄診斷標準：術后殘留狹窄<50%，治療6個月后復查時造影顯示管腔狹窄≥50%。

患者治療前和治療40 d后，分別抽取晨起空腹靜脈血5 ml，置于滅菌干凈EP管內，在離心機上離心5 min，轉速為3000 r/min，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定患者血清標本中TNF-α值，采用全自動生化分析儀檢測患者血標本中CRP(C反應蛋白)、LDL-C(低密度脂蛋白膽固醇)、TG(甘油三酯)、TC(總膽固醇)和HDL-C(高密度脂蛋白膽固醇)水平。

根據(jù)《中藥、天然藥物治療冠心病心絞痛臨床研究指導原則》[9]制定中醫(yī)證候評分標準。胸悶：胸悶嚴重伴明顯喘憋感計6分；胸悶明顯伴有時常嘆息樣呼吸計4分；胸悶輕微無明顯伴隨癥狀計2分；無胸悶計0分。胸痛：①持續(xù)時間：每次胸痛超過10 min計3分，每次胸痛時間在5～10 min之間計2分，每次胸痛時間少于5 min計1分，無胸痛計0分；②發(fā)作次數(shù)：每天發(fā)作次數(shù)≥4次計3分，3次≥每天發(fā)作次數(shù)≥1次計2分，6次≥每周發(fā)作次數(shù)≥2次計1分，不發(fā)作計0分。③疼痛程度：程度劇烈，發(fā)作時患者不能正常生活(步行等)計3分，程度較深，需口服硝酸甘油緩解計2分，程度較輕，對日常生活無明顯影響計1分，無疼痛計0分。氣短：無運動時伴氣短計3分，輕微運動后伴氣短計2分，一般運動后伴氣短計1分，無氣短計0分。心悸：經常發(fā)作、影響生活計3分，有時發(fā)作、持續(xù)時間較長，明顯不適感計2分，偶爾發(fā)作，輕微不適感計1分，無心悸發(fā)作計0分。神倦乏力：氣力嚴重不足且精神疲乏，不能正常工作生活計3分，全身乏力、精神疲乏，但能勉強堅持工作生活計2分，氣力不足、精神萎靡不振但能堅持工作生活計1分，無神倦乏力癥狀計0分。脈象：脈沉遲或細澀計1分，脈和緩計0分。舌：有瘀斑、瘀點或色澤紫暗計2分，色澤暗淡計1分，顏色淡紅計0分。

4 療效標準 中醫(yī)證候療效標準：顯效是指中醫(yī)證候評分減低≥70%，有效是指70%>中醫(yī)證候評分減低≥30%，無效是指30%>中醫(yī)證候評分減低，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))×100%/總例數(shù)。

心電圖療效判定標準為，顯效：恢復至大致正常心電圖及以上；有效：ST段仍存在壓低，未達到正常水平，但治療后有所回升超過0.05 mV以上，且25 %以上主要導聯(lián)倒置的T波變淺，室內或房室間傳導阻滯有所改善；無效：心電圖與治療前相比無明顯改變；加重：ST段壓低加重，T波由平攤改為倒置或倒置T波加深。

5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[例(%)]表示，用χ2檢驗，當P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組患者血清CRP、TNF-α水平對比 見表1。治療前，兩組患者體內CRP、TNF-α水平無明顯差異(P>0.05)，治療6個月后，兩組患者體內CRP、TNF-α水平較治療前顯著下降，且治療組顯著低于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者血清CRP、TNF-α水平對比

注：與治療前相比,△P<0.05;與對照組相比,▲P<0.05

2 兩組患者血脂水平對比 見表2。治療前兩組患者血脂水平無差異(P>0.05)，治療6個月后，治療組患者LDL-C、TG、TC水平均較治療前顯著降低，且顯著低于對照組(P<0.05)；HDL-C水平較治療前顯著提高，且顯著高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者血脂水平對比(mmol/L)

注：與治療前相比,△P<0.05;與對照組相比,▲P<0.05

3 兩組患者心電圖療效對比 見表3。治療6個月后，治療組患者心電圖療效總有效率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者心電圖療效對比[例(%)]

注：與治療前相比,△P<0.05

4 兩組患者中醫(yī)證候療效對比 見表4。治療6個月后，治療組患者中醫(yī)證候療效總有效率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

5 兩組患者再狹窄率對比 見表5。治療后，治療組患者再狹窄率顯著低于對照組(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計學意義。

表4 兩組患者中醫(yī)證候療效對比[例(%)]

注：與治療前相比,△P<0.05

表5 兩組患者再狹窄率對比

注：與對照相比,P<0.05

討 論

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計冠心病已經成為世界范圍內最常見死因之一，支架置入血管后壓迫局部斑塊，導致血管損傷，激活體內炎癥反應，白細胞向受損血管處聚集，激活局部炎癥反應，大量中性粒細胞向受損部位趨化，并釋放大量炎癥因子促進局部平滑肌增生，導致支架部位再次出現(xiàn)狹窄[10]。同時狹窄部位血管再通時出現(xiàn)再灌注損傷，是的心肌細胞受損，促進胸痛等癥狀發(fā)作[11]。

祖國醫(yī)學認為冠心病急性心梗患者多有較長時間的病程，且胸痛癥狀往往反復發(fā)作多次，故邪氣已久，耗傷正氣，導致臟腑功能減弱，血氣虛損，心脈失養(yǎng)，血運無力，內生瘀血，瘀阻心脈，導致心痛發(fā)作，故可認為該病為本虛標實證，氣虛為其本，血瘀為其標[12-13]。PCI術能在短時間內恢復血運，達到祛瘀之效，然本虛之證仍在，同時支架植入損傷血管壁，故可將PCI術歸屬于“破血”法，而破血有損氣傷陰之能，導致正氣越加受損，故患者術后常出現(xiàn)心悸、乏力、氣短等陰血不足、臟氣虧損癥狀[14]。而在術后損傷的血管內皮再生修復，出現(xiàn)新的血瘀之癥。因此氣虛血瘀是冠脈再狹窄的中醫(yī)病機，應以益氣養(yǎng)陰，活血通絡祛瘀作為主要治療方法[15]。

研究中發(fā)現(xiàn)治療組患者再狹窄的發(fā)生率顯著低于對照組，同時治療組患者中醫(yī)證候療效和心電圖療效均顯著優(yōu)于對照組，而在血液指標方面，治療組患者體內血脂水平優(yōu)于對照組，炎癥因子中CRP、TNF-α均顯著低于對照組。說明患者治療后體內炎癥反應逐漸降低，導致血管再狹窄的幾率降低。CRP是一種肝臟合成的急性時相反應蛋白，能及時敏感的反應機體炎癥情況。研究發(fā)現(xiàn)CRP蛋白能誘導單核細胞分泌組織因子，促進補體系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)激活，導致患者體內凝血與纖溶平衡破壞，支架內易再次出現(xiàn)狹窄及血栓[16]。TNF-α是一種具有多種效應的細胞因子，近年來研究中發(fā)現(xiàn)其可對內皮細胞產生毒性作用，破壞血管內皮細胞，同時刺激血管壁增生，導致支架內再狹窄，促進血栓形成。故從研究結果中不難發(fā)現(xiàn)養(yǎng)心通脈湯降低體內炎癥水平，有利于防止再狹窄發(fā)生。分析其機制，方中麥冬、黨參、黃芪、生地可滋陰益氣，為君藥；丹參、川芎行氣活血兼有止痛之能，懷牛膝補肝腎固本，柏子仁安神養(yǎng)心為臣藥；知母、丹皮可助生地、麥冬滋陰清熱，為佐藥。諸藥合用補氣虛，養(yǎng)心神，充氣血，通心脈，達到養(yǎng)心通絡，益氣滋陰的效果。本次研究，尚存在不足，筆者通過癥狀療效，對養(yǎng)心通脈湯對再狹窄的治療效果進行判定，缺少機制上研究，是否存在其他炎癥因子，參與再狹窄的過程，養(yǎng)心通脈湯對這些因子是否具有改善作用，仍需要進一步實驗論證。

綜上所述，養(yǎng)心通脈湯能有效降低冠脈支架植入術后再狹窄的發(fā)生率，改善血脂水平、心電圖和中醫(yī)證候，并降低血清內CRP水平和TNF-α水平。