文/本刊記者 張曉利

價值醫(yī)療，正在為新時代醫(yī)改、新技術的應用、新商業(yè)變革，提供新思路。

價值醫(yī)療，強調如何在一定成本下獲得最佳的治療效果，被衛(wèi)生經(jīng)濟學家們稱為“最高性價比的醫(yī)療”，于2016年正式實踐于中國。

兩年來，隨著多項醫(yī)改控費措施的逐步落地、國家醫(yī)療保障局這一新式機構的成立，提高運營效率、注重內(nèi)涵式發(fā)展逐漸成為醫(yī)療機構當仁不讓的選擇。價值醫(yī)療也從行業(yè)內(nèi)鮮為人知，逐漸成為衛(wèi)生決策者、醫(yī)保支付方和醫(yī)院管理者談論的熱點話題。

第十二屆中國醫(yī)院院長年會特設“價值醫(yī)療與患者再定義”論壇，探討價值醫(yī)療倡導的提高醫(yī)療健康服務可及性、便捷性、可支付性、可承受性的路徑和模式。

價值醫(yī)療興起

價值醫(yī)療，由美國哈佛大學Michael Porter教授提出，主要針對美國衛(wèi)生服務體系中衛(wèi)生服務成本不斷上升、服務可及性較差、服務質量參差不齊等忽視衛(wèi)生服務價值的問題。

而我國一直以來以治病為中心的服務模式導致的資源浪費，以及隨著老齡化等因素導致醫(yī)療需求不斷提高，已與醫(yī)?；I資增長乏力之間的矛盾越來越凸顯。

據(jù)上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任 金春林分析，當下，醫(yī)療資源存在20%～40%的浪費，而且醫(yī)療技術不合理使用普遍。同時，存在同病不同治現(xiàn)象。據(jù)計算，產(chǎn)出標化后，最高最低醫(yī)院每病種相對權重系數(shù)成本相差約4000元。此外，技術進步，如支架、機器人、高值耗材的廣泛應用，也是費用增長的主要因素。再加上，健康中國戰(zhàn)略呼吁以人民健康為中心的大健康觀，均證明我國確實有價值醫(yī)療適用的迫切性。

2016年，世界銀行、世界衛(wèi)生組織和財政部、原國家衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障部聯(lián)合發(fā)布“三方五家”醫(yī)改報告——《深化中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革——建設基于價值的優(yōu)質服務體系》，首肯了價值醫(yī)療這一概念，呼喚價值醫(yī)療。

不難察覺，價值醫(yī)療的引入，無疑為新時代醫(yī)改、新技術應用、新商業(yè)變革，提供著一個個新思路。

引發(fā)多重轉變

價值醫(yī)療的具體實踐方式，是以患者需求為中心，倡導從傳統(tǒng)醫(yī)療服務向“以人為本的一體化服務（PCIC）”轉型，實現(xiàn)供給側與需求側利益的平衡。

浙江省人民醫(yī)院黨委書記黃東勝稱，價值醫(yī)療有4個利益相關方(4P)，即支付方（Payer）、醫(yī)護人員（Physician）、醫(yī)療服務提供方（Provider）、病人（Patient）。而實現(xiàn)價值醫(yī)療，須以患者為中心，滿足成本控制、治療效果、患者需求三個要素，實現(xiàn)多方共贏。

首先，降低患者醫(yī)療總成本。患者醫(yī)療的總成本不僅包括貨幣成本，還包括時間成本、精神成本、體力成本等非貨幣成本。而治療效果層面，患者購買醫(yī)療服務，滿足預期的治療效果，治療的性價比就比較高。反之，如果未滿足患者的治療需求，患者就會認為治療的性價比較低。同時，價值醫(yī)療不僅要求治好疾病，還需要滿足患者被重視的需求、釋放壓力的需求、心理安慰的需求等。

而滿足這三個要素，需要完成從傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉變；打造多層次醫(yī)療服務，全方位全周期滿足健康需求；構建多層次支付體系，提升醫(yī)療健康服務品質。

黃東勝認為，這需要四方面關鍵推動因素助力，即創(chuàng)新的醫(yī)療技術和平臺、對健康結果和成本數(shù)據(jù)進行分析和基準制定、對整個醫(yī)療服務環(huán)節(jié)進行創(chuàng)新、推行以價值為基礎的支付方式?！捌渲?，患者結果的系統(tǒng)跟蹤是任何價值醫(yī)療的基礎，傳統(tǒng)的支付和報銷計劃可能是向價值醫(yī)療轉型的最大障礙。”

金春林則認為，價值醫(yī)療將導致激勵機制轉變，由服務量驅動到價值驅動。具體而言，服務量驅動著重按項目付費，主要關注患者的單次醫(yī)療需求結果，是一種基于專業(yè)分工下的個體執(zhí)業(yè)。這種激勵機制會導致盡可能多地做項目以獲得最佳收益。而價值驅動則以結果支付，是基于結果支付醫(yī)護人員，重在保持患者健康，減少不必要的干預措施，關注的是整個醫(yī)療需求的結果，是基于團隊的整個連續(xù)一體化診療護理。

當然，價值醫(yī)療強調的“以患者為中心”還有更深層的寓意——患者并非只是被動者，“參與式醫(yī)療”意義重大。蘇州市衛(wèi)生健康委主任譚偉良指出，近年來，我國一直圍繞看病難、看病貴考慮問題，始終是一個以治病為中心的思維方式，而忽視了患者的訴求。而價值醫(yī)療則是從需方思考百姓對醫(yī)療衛(wèi)生訴求出發(fā)。他分析，百姓對醫(yī)療服務體系的訴求，則是“我是否健康”“我是否嚴重”和“我該怎么辦”。

須打破多個壁壘

目前，價值醫(yī)療雖然已經(jīng)漸漸融入到不少衛(wèi)生決策者、醫(yī)保支付方和醫(yī)院管理者的思維，但中國離實現(xiàn)價值醫(yī)療還有一段距離。

鎮(zhèn)江市衛(wèi)生健康委副主任邵教分析，中國的醫(yī)療存在以下問題：老齡化時代來臨、慢病及危險因素高發(fā)；服務體系碎片化、基層服務能力有限；醫(yī)保結算不科學、激勵機制不當；不合理使用藥物、衛(wèi)生費用激增而健康收益不同步；醫(yī)學人文的缺失等。而這些問題均影響著醫(yī)療價值體現(xiàn)。

邵教認為，重構醫(yī)療服務結構，建立以人為本的一體化服務模式（PCIC）是應對良方。其中，以人為本，即體現(xiàn)患者及家屬，既是衛(wèi)生服務的受益人，又是參與者。而一體化，則是將各種醫(yī)療衛(wèi)生服務整合在一起，提供全生命周期的連續(xù)性服務，以及根據(jù)居民健康需求、偏好提供個性化服務。

同時，實現(xiàn)價值醫(yī)療還須進一步提升醫(yī)療服務質量。這就要求醫(yī)療機構不僅關注疾病本身，也應重視患者的心理和社會考量。而從傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式轉變，無疑向醫(yī)療機構提出了更高要求。

而在金春林看來，“價值”的衡量體系不完善，也是價值醫(yī)療落地的一大難點。“無法合理評估醫(yī)療服務價值，就很難讓醫(yī)保系統(tǒng)進行有效的資源配置?！?/p>

他認為，價值醫(yī)療評判要有標準，則必須進行衛(wèi)生技術評估。而衛(wèi)生技術評估的實施需要依靠信息化、標桿研究分析、支付、組織4個關鍵因素。其中，常規(guī)的綜合信息基礎設施建設可以收集、共享和分析每個人群整個周期的健康結果及其他相關信息，是基于價值的衛(wèi)生系統(tǒng)的關鍵推動者。而標桿研究分析，可尋得、識別最佳實踐及診療路徑。

而傳統(tǒng)支付可能是價值醫(yī)療落地的最大障礙。金春林認為，建立多層次支付體系是突破點之一，包括社會醫(yī)療保險、商業(yè)保險及第三方重疾救助等多種模式結合的體系。同時，輔以調整激勵機制，轉變以按項目付費為主轉向按人頭、病種、績效等付費方式。

目前，國際上不少國家已探索了價值醫(yī)療的實施措施。其中，美國主要通過立法和行政兩個層面助推價值醫(yī)療。其中，平價醫(yī)療法案（ACA）和醫(yī)療保險和兒童醫(yī)療保險項目重新授權法案(MACRA)的出臺，促進醫(yī)保方式向按質量支付轉變，使美國走上了價值醫(yī)療發(fā)展的快車道。行政層面，美國政府自2015年在聯(lián)邦醫(yī)療保險項目中開始采用價值導向的支付方式，同時，醫(yī)療保險和醫(yī)療救助創(chuàng)新中心共計建立了七大類84種創(chuàng)新的醫(yī)療服務及支付模型。

英國根據(jù)臨床療效和其他因素對新藥進行評估和確定最高價格的制度，是一種基于價值的定價策略。這一策略旨在確保患者獲得有效藥物、刺激新藥創(chuàng)新，以及更廣泛的標準來評估新藥，被視為是一種加強激勵機制的嘗試。

而加拿大在價值采購方面做得十分出色。與傳統(tǒng)采購關注成本、以量為基礎，零散的、回顧性的交易不同，加拿大的采購關注價值、以結果為導向，是整合的、前瞻性的策略。

涌現(xiàn)各地探索實踐

在國內(nèi)，價值醫(yī)療雖面臨著困境，但不少地方衛(wèi)生管理層面和醫(yī)院紛紛嘗試不同的探索。

其中，浙江省自2017年底開始實施單病種付費。目前，107種單病種定額付費。“實際發(fā)生費用60%～100%之間和超過100%的按定額額度支付，59%以下的按實際發(fā)生費用支付。”黃東勝稱，此舉遏制了不必要的浪費。

與此同時，為了讓患者更便捷，浙江衛(wèi)生健康委推出了醫(yī)療服務領域“最多跑一次”、慢性病患者可開3個月的連續(xù)處方等舉措，有效壓縮了患者的時間成本、體力成本和貨幣成本。

據(jù)譚偉良介紹，蘇州建立了區(qū)域性整合醫(yī)療服務體系，還率先建立了胸痛中心、創(chuàng)傷中心、卒中中心等五大中心。值得稱贊的是，蘇州還進行了慢阻肺、骨質疏松等慢病防治工作以及為65歲老人免費打疫苗等預防工作，落地“急病救治、慢病防治、無病要防”的服務體系。

同樣，鎮(zhèn)江也毫不遜色，構建了急慢分治體系。“在一個系統(tǒng)中，統(tǒng)一調配資源為服務對象提供全程、連續(xù)、協(xié)調的服務。這種服務既包括預防、治療，又包括康復、醫(yī)養(yǎng)結合，還包括臨終關懷服務等。”邵教分享道。

不得不提的是，鎮(zhèn)江還在全市二級及以上醫(yī)院的腫瘤病房推廣醫(yī)護患一體化模式。所謂醫(yī)護患一體化，就是以人為本，引導醫(yī)護患相互尊重，鼓勵并支持患者參與治療決策，尊重臨終患者對治療的選擇權?！芭c傳統(tǒng)的以醫(yī)生為主導的診療模式不同，它注重護理人員參與診療計劃的制定，強調患者在整個治療過程中的參與權、知情權和選擇權?！?/p>

在醫(yī)院層面，上海長海醫(yī)院以病種管理為載體，落地價值醫(yī)療。醫(yī)院已逐步實現(xiàn)由看了多少病轉變?yōu)榭戳耸裁床?，由開了多少刀到開了什么刀，由看得多開得多到看得好開得好，由患者家屬說你好到國際國內(nèi)同行說你好。

據(jù)院長鐘海忠介紹，醫(yī)院首先基于病例組合理念的病種質量分析法，選定助攻病種方向，然后，將重點病種全部納入臨床路徑管理，實現(xiàn)了學科-病種-路徑一體化。與此同時，醫(yī)院還為特色病種搭臺，建立腦血管病中心、建成“胰腺疾病綜合診治中心”、打造“戰(zhàn)創(chuàng)傷急救中心”，推廣重點病種MDT診療模式。此外，醫(yī)院還搭建國際平臺，與國際化接軌，促優(yōu)勢病種登峰。

同時在激勵政策的助推下，醫(yī)院不僅病種綜合績效連續(xù)三年位居上海市同類醫(yī)院前列，病種難度提升和均次費用的控制也是當?shù)刭摺?/p>

浙江省人民醫(yī)院探索了基于同理心的價值醫(yī)療。黃東勝認為，應根據(jù)患者病情和經(jīng)濟水平，綜合費用成本、時間成本、醫(yī)療供給等，在特定的時機，給予最合適的診療。“合適的醫(yī)療才是最好的醫(yī)療。”

該院打造了常規(guī)疾病的規(guī)范診療中心，完成從粗獷到標準到細致到極致的診療轉變。同時，試點特定病種同質化、標準化治療。黃東勝認為，規(guī)范診治水平讓患者得到滿意的診療效果，這是價值醫(yī)療的核心。因此，醫(yī)院不斷引進新技術、新項目，加強各級醫(yī)生的培訓學習教育、提高和完善疾病診治能力。

同時，醫(yī)院通過精細化管理，降低運行成本，提高提升工作效率?！翱捎每刹挥玫模挥?；可用高檔的可用中檔的，用中檔的，量入而出，提供最合適的藥品、耗材等。”

中日醫(yī)院則以國際部為試點，突破體制瓶頸、優(yōu)化管理、轉變觀念、利潤反哺、提升服務。

據(jù)中日醫(yī)院國際部CEO張知新介紹，國際部與醫(yī)院建立了人才流動機制；打造了以國際部定位為導向的綜合性績效評價體系；完成ISO質量體系認證，構建醫(yī)療質量、運營、客戶服務管理體系，確保平臺醫(yī)療質量；做強專科學科發(fā)展，組建SICU、CCU，重點強化危急重癥急救能力，改善國際部危急重癥救治能力；搭建市場拓展部門，明確市場推廣策略，制定年度市場推廣預算，重心為醫(yī)療特色和患者體驗，專注線下活動和網(wǎng)絡投放，拓展大客戶網(wǎng)絡、擁抱線上平臺、舉辦線下活動、構建轉診網(wǎng)絡，強化品牌效應。

多措并舉下，中日醫(yī)院國際部降本增效效果顯著，服務量快速增長，資源利用效率提高，病患服務能力改善，尤其是隨著引入?？?，國際部CMI也隨之提高。國際部成為一個“患者體驗佳、醫(yī)生愿意來、質量有保證、學科專又強”的高端醫(yī)療平臺，從而實現(xiàn)了特需人群中的價值醫(yī)療。

天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院則構建了以政府、醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、患者和全媒體為主要因素的“五位一體”新型醫(yī)患溝通模型。據(jù)院長 雒明池介紹，其中，政府為主導因素；醫(yī)療機構為醫(yī)患關系發(fā)生的主要平臺，具有至關重要的作用；醫(yī)務人員和患者則是醫(yī)患溝通的直接主體因素；全媒體是融入醫(yī)患溝通的新興主要因素。

正如黃東勝總結，價值醫(yī)療時代已經(jīng)到來，且價值醫(yī)療一定是以患者需求為中心，實現(xiàn)患者、醫(yī)生、支付方和醫(yī)院多方共贏。醫(yī)療機構只有順勢而為、主動求變，才能適者生存。