文/本刊記者 劉文生

第三方如何降低感控風(fēng)險(xiǎn)？如何為醫(yī)院降低成本？上海模式一一給出答案。

隨著國(guó)家強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和相關(guān)操作規(guī)范的陸續(xù)推出，及第三方消毒供應(yīng)中心的興起，公立醫(yī)院選擇將消毒供應(yīng)服務(wù)外包已漸成趨勢(shì)。

2011年來(lái)，上海市長(zhǎng)寧區(qū)婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“長(zhǎng)寧婦幼”）、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“華山北院”）等上海地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相繼將消毒供應(yīng)服務(wù)外包，在不斷的探索與實(shí)踐中，形成了極具特色的服務(wù)模式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院和第三方的雙贏。

今天，在國(guó)家鼓勵(lì)第三方消毒供應(yīng)中心發(fā)展和醫(yī)院尋求第三方合作的大背景下，上海模式無(wú)疑提供了難得的經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)院選擇第三方的考量是什么？第三方如何保障質(zhì)量控制、降低感控風(fēng)險(xiǎn)？如何為醫(yī)院提高效率、降低成本？雙方長(zhǎng)久深入合作的基石是什么？諸多關(guān)鍵問(wèn)題，上海模式一一給出答案。

第三方解燃眉之急

2009年，原衛(wèi)生部出臺(tái)消毒供應(yīng)行業(yè)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)《消毒供應(yīng)中心管理、操作、監(jiān)測(cè)規(guī)范》（簡(jiǎn)稱(chēng)“WS310消毒供應(yīng)行業(yè)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)”），從硬件建設(shè)、專(zhuān)業(yè)人員配備和日常操作規(guī)范等方面，對(duì)醫(yī)院消毒供應(yīng)中心建設(shè)做了強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)要求。

新規(guī)出臺(tái)，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)院消毒管理開(kāi)始與國(guó)際接軌。但對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，隨之而來(lái)的卻是消毒供應(yīng)中心從不合規(guī)到合規(guī)的艱難轉(zhuǎn)變。

地處上海市長(zhǎng)寧區(qū)武夷路狹小空間的長(zhǎng)寧婦幼感受到了壓力。在占地面積11畝、臨床使用建筑面積僅1.2萬(wàn)平方米的空間中，打造一個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)的消毒供應(yīng)中心幾乎是一項(xiàng)不可能完成的任務(wù)。

長(zhǎng)寧婦幼副院長(zhǎng)徐輝用幾個(gè)關(guān)鍵詞總結(jié)醫(yī)院當(dāng)時(shí)的境遇：醫(yī)療資源極其有限、醫(yī)療業(yè)務(wù)逐年增長(zhǎng)、醫(yī)療業(yè)務(wù)用地緊張、建設(shè)資金受限、各類(lèi)運(yùn)行成本高企。醫(yī)院開(kāi)始考慮把消毒供應(yīng)服務(wù)外包出去。

2011年7月，在完成一系列調(diào)研、審核、確認(rèn)后，長(zhǎng)寧婦幼確定與第三方公司上海聚力康投資股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“聚力康”）合作，簽訂消毒服務(wù)外包合同。簽訂合同前，醫(yī)院本著審慎的態(tài)度，與相關(guān)臨床部門(mén)、職能科室共同協(xié)商確定了消毒服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)消毒外包服務(wù)商資質(zhì)進(jìn)行審核，確認(rèn)其提供服務(wù)的能力，并向其提出服務(wù)要求指標(biāo)。

雙方將服務(wù)要求指標(biāo)納入合同，并將質(zhì)量指標(biāo)的監(jiān)測(cè)、消毒服務(wù)商的培訓(xùn)情況及消毒服務(wù)的滿意度評(píng)估作為合作的標(biāo)準(zhǔn)。

與第三方合作后，增加了醫(yī)療用房供給，解決了消毒供應(yīng)不合規(guī)問(wèn)題，上海長(zhǎng)寧婦幼一舉兩得。

華山北院作為上海市政府“5+3+1”工程重點(diǎn)項(xiàng)目，于2012年12月18日開(kāi)業(yè)試運(yùn)行，開(kāi)放床位600張，是一家集醫(yī)、教、研于一體的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院。醫(yī)院實(shí)行與華山母體醫(yī)院一樣的醫(yī)療同質(zhì)化服務(wù)，管理理念嚴(yán)格按照J(rèn)CI國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)院開(kāi)業(yè)前按照三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)建成600平方米的消毒供應(yīng)中心。中心設(shè)在綜合樓3樓，通過(guò)潔污通道可以上接手術(shù)室、病房樓層，通過(guò)專(zhuān)用通道可直接對(duì)接門(mén)診、急診及診療科室，在醫(yī)院內(nèi)部處于重要的地理位置。

消毒供應(yīng)中心配備3臺(tái)清洗消毒機(jī)、1臺(tái)超聲清洗機(jī)、3臺(tái)脈動(dòng)真空滅菌器、1臺(tái)EO滅菌器和1臺(tái)低溫等離子滅菌器。整個(gè)中心設(shè)備設(shè)施、土建、裝修總投入800萬(wàn)元。由于只有一套設(shè)備，設(shè)備維護(hù)、保養(yǎng)期間，消毒滅菌服務(wù)會(huì)受到極大影響。此外，由于前期設(shè)計(jì)、規(guī)劃預(yù)計(jì)不足，部分臨床科室醫(yī)療用房非常狹小。醫(yī)院開(kāi)業(yè)不久，不可能再造新大樓，領(lǐng)導(dǎo)班子苦苦尋找解決問(wèn)題的途徑。

“我們想到了消毒外包，如果可以保證質(zhì)量為什么不可以呢？”華山北院副院長(zhǎng)鐘良介紹，經(jīng)過(guò)考察、相互了解及審核后，2015年醫(yī)院最終選擇與聚力康合作。消毒供應(yīng)中心空出來(lái)的場(chǎng)地做了醫(yī)療用房，醫(yī)院燃眉之急得以解決。

解決了眼前的困難之后，醫(yī)院與第三方的合作也步入了正軌，從相互熟悉到相互信任，從解決各種技術(shù)問(wèn)題到建立完善的制度，歷經(jīng)磨合期、穩(wěn)定期、成熟期，一段好的“姻緣”才算完滿。

共同提高行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)

華山北院提出消毒滅菌服務(wù)外包時(shí)，不少人有疑慮。醫(yī)院組織護(hù)理部、院感負(fù)責(zé)人到聚力康考察，了解其流程、質(zhì)量是否符合要求。聚力康也對(duì)醫(yī)院業(yè)務(wù)做了評(píng)估，對(duì)所承接的服務(wù)做了規(guī)劃。

醫(yī)院與第三方合作主要包含以下流程：物資配備（院外消毒帶來(lái)的物品周轉(zhuǎn)）、雙方協(xié)同（醫(yī)院器械的預(yù)處理）、物流控制（接收點(diǎn)、運(yùn)送流程）、信息追溯（生產(chǎn)及質(zhì)量數(shù)據(jù)的掌控）、工廠監(jiān)管（質(zhì)量控制）。這些問(wèn)題在雙方前期的評(píng)估、協(xié)商中都做了明確，這為雙方配合尤其是質(zhì)量控制打下了基礎(chǔ)。

鐘良告訴記者，手術(shù)無(wú)菌要求較高，華山北院腦外科手術(shù)量很大，對(duì)無(wú)菌要求尤其高。剛開(kāi)始醫(yī)院把臨床科室內(nèi)最基本、風(fēng)險(xiǎn)最小的器械交給聚力康，磨合過(guò)程中遇到一些技術(shù)問(wèn)題，病房、手術(shù)室、科室有要求，要在不斷的交流中把問(wèn)題解決。雙方信任度隨著合作的深入逐漸增加，醫(yī)院逐步把器械移交。現(xiàn)在全院90%都由聚力康完成，剩下10%精密及腔鏡器械交由聚力康在醫(yī)院內(nèi)部應(yīng)急消毒供應(yīng)中心處理。

“相互之間的合作，信任、責(zé)任心非常重要，遇到技術(shù)問(wèn)題憑借相互的信任與合作精神，通過(guò)專(zhuān)業(yè)對(duì)接和良好溝通共同商討，制定出有效方案就可以很好地解決?！辩娏急硎?，“聚力康人員培訓(xùn)體系在逐步走向成熟，他們一直緊跟行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和要求，對(duì)專(zhuān)業(yè)的熟悉程度不輸于我們。”

聚力康的一大特色是建立了完整的追溯系統(tǒng)。無(wú)菌物品追溯管理平臺(tái)以消毒包為最小單位（以12位條碼作為唯一標(biāo)識(shí)），進(jìn)行條形碼管理，完整記錄消毒包在消毒中心處理的操作參數(shù)和院內(nèi)流轉(zhuǎn)使用過(guò)程中的所有信息對(duì)接及追溯查詢(xún)，從而實(shí)現(xiàn)全程追溯的信息管理系統(tǒng)。所有無(wú)菌物品通過(guò)二維碼進(jìn)行掃描，可全程追溯物品操作信息、物理參數(shù)、監(jiān)測(cè)結(jié)果等重要追溯信息。

“通過(guò)追溯系統(tǒng)，誰(shuí)清洗、誰(shuí)消毒、誰(shuí)包裝、誰(shuí)配送，公司都會(huì)責(zé)任到人，遇到問(wèn)題可以快速得到解決?！辩娏紝?duì)此贊賞有加。

追溯系統(tǒng)真正做到質(zhì)量可查可控、供應(yīng)鏈閉環(huán)管理，這為長(zhǎng)寧婦幼順利通過(guò)JCI評(píng)審提供了極大的幫助。2014年，該院?jiǎn)?dòng)JCI評(píng)審后將無(wú)菌物品供應(yīng)流程的JCI認(rèn)證交由聚力康負(fù)責(zé)。

聚力康組織各部門(mén)負(fù)責(zé)人與醫(yī)院JCI認(rèn)證專(zhuān)家開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃、物品處理SOP和醫(yī)院交接流程，并在此后對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行考核。此外，聚力康還進(jìn)行了醫(yī)院腔鏡器械、精密器械定人定崗專(zhuān)職人員操作培訓(xùn)及現(xiàn)場(chǎng)操作考核。在聚力康的全力配合與支持下，2016年，醫(yī)院順利通過(guò)JCI認(rèn)證。

“聚力康的專(zhuān)業(yè)人才團(tuán)隊(duì)、設(shè)備設(shè)施配備、耗材選用、生產(chǎn)管理流程及信息追溯系統(tǒng)等，完全滿足醫(yī)院JCI審核標(biāo)準(zhǔn)?！毙燧x說(shuō)，合作8年來(lái)，醫(yī)院手術(shù)量穩(wěn)步上升，但并未出現(xiàn)一起由無(wú)菌物品質(zhì)量問(wèn)題所引起的臨床事故。

2017-2018年，長(zhǎng)寧婦幼與聚力康協(xié)同開(kāi)展“降低宮腔鏡手術(shù)器械損耗率”品管圈項(xiàng)目，共同商議對(duì)策并協(xié)同實(shí)施。具體操作如下：

一是建立器械作業(yè)指導(dǎo)書(shū)、全員培訓(xùn)操作并考核。主要為制定器械拆卸及操作流程圖、PPT或視頻、順口溜等；科室每季度組織一次專(zhuān)題培訓(xùn)并進(jìn)行拆卸演練；對(duì)員工進(jìn)行崗前培訓(xùn)、考核，合格發(fā)證。

二是器械分類(lèi)標(biāo)識(shí)、保護(hù)。主要為編制器械信息表、對(duì)器械編號(hào)不同廠牌進(jìn)行顏色區(qū)分、配置成套腔鏡器械專(zhuān)用滅菌盒、將零配件較多的器械分包包裝、改變包裝袋廠牌及規(guī)格、配置各種型號(hào)保護(hù)套、改變外包裝方式。

三是改進(jìn)器械轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的物品裝載。主要為轉(zhuǎn)運(yùn)車(chē)內(nèi)安裝緩沖材料，防止轉(zhuǎn)運(yùn)箱路途顛簸碰撞，導(dǎo)致箱內(nèi)器械損壞；污器械收集箱內(nèi)部設(shè)計(jì)成多層隔板裝置，物品分類(lèi)放置，避免堆疊，互碰擦傷、壓傷損壞。

四是對(duì)第三方消毒服務(wù)公司操作進(jìn)行規(guī)范管理。主要為在處理臺(tái)劃分區(qū)塊及標(biāo)識(shí)線，外包員工分裝物品時(shí)按區(qū)塊放置，防止包裝時(shí)包內(nèi)器械放置不配套；器械包裝前由外包員工將器械按套裝入分類(lèi)筐，避免混裝；制定各器械清洗壓力范圍及標(biāo)準(zhǔn)，便于外包員工清洗器械時(shí)按規(guī)范操作。

雙方事無(wú)巨細(xì)追求完美的努力得到了回報(bào)。2017年1至9月，醫(yī)院腔鏡器械不良事件由2016年同期的59起下降至17起，下降幅度為71.19%。宮腹腔鏡手術(shù)器械損耗率由5.08%降至1.88%。長(zhǎng)寧婦幼憑借該項(xiàng)目獲得2018年第六屆全國(guó)醫(yī)院品管圈大賽一等獎(jiǎng)。

以前受場(chǎng)地、資金限制，醫(yī)院消毒供應(yīng)中心有很多想法實(shí)現(xiàn)不了?！艾F(xiàn)在我們與醫(yī)院100%配合，醫(yī)院有什么想法、思路我們一一去完成。大家共同探討怎么把行業(yè)做好，怎么把第三方消毒供應(yīng)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)再提高一點(diǎn)?！本哿刀麻L(zhǎng)沈佳音說(shuō)。

圖1 消毒供應(yīng)行業(yè)法規(guī)

成本優(yōu)勢(shì)下的價(jià)值重估

當(dāng)前，醫(yī)院管理者談發(fā)展必講成本控制、內(nèi)涵建設(shè)。消毒供應(yīng)中心在醫(yī)院屬成本中心，為勞動(dòng)密集型科室，人力成本高昂。加之場(chǎng)地、耗材、管理等成本，最后疊加到每件器械上的成本同樣很高。鑒于這樣的事實(shí)，醫(yī)院外包消毒供應(yīng)服務(wù)的動(dòng)力著實(shí)非小。

具備規(guī)模優(yōu)勢(shì)、管理優(yōu)勢(shì)和企業(yè)生產(chǎn)性質(zhì)的第三方消毒供應(yīng)中心運(yùn)營(yíng)成本顯然比醫(yī)院自建的消毒供應(yīng)中心低。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，消毒供應(yīng)服務(wù)外包后，究竟能降低多少成本，實(shí)在是一個(gè)核心問(wèn)題。

上海一家二甲醫(yī)院根據(jù)同級(jí)別醫(yī)院外送消毒滅菌物品的價(jià)格，測(cè)算出該院消毒物品價(jià)格及實(shí)際成本。2017年，該院各科室共送消毒包裹9480個(gè)，根據(jù)第三方價(jià)格測(cè)算，收入約41.5萬(wàn)元。由于2017年消毒供應(yīng)中心未實(shí)行獨(dú)立核算，根據(jù)2018年一季度支出（約15.7萬(wàn)元，包括4名工作人員的工資、獎(jiǎng)金、保險(xiǎn)，藥械科衛(wèi)材款，儀器設(shè)備檢測(cè)費(fèi)，水電、保潔、辦公及電話費(fèi)），推測(cè)2017年全年支出約60萬(wàn)元。也就是說(shuō)，消毒供應(yīng)中心比較前后支出差異約18萬(wàn)元，每月差異約1.5萬(wàn)元。

換個(gè)角度看，如果該院將消毒供應(yīng)服務(wù)外包，每年可節(jié)省18萬(wàn)元，降低約30%的成本。

根據(jù)醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)，華山北院消毒服務(wù)外包前，消毒供應(yīng)中心年設(shè)備設(shè)施維保費(fèi)用為50萬(wàn)元，人力費(fèi)用為121萬(wàn)元，能耗分?jǐn)傎M(fèi)用為48萬(wàn)元，一次性耗材費(fèi)用為103萬(wàn)元，建設(shè)投入每年分?jǐn)?60萬(wàn)元。各項(xiàng)合計(jì)后得出消毒供應(yīng)中心年度總費(fèi)用為482萬(wàn)元。

表1 消毒供應(yīng)服務(wù)外包后醫(yī)院成本下降情況

圖2 消毒供應(yīng)服務(wù)外包后醫(yī)院成本下降情況

與第三方合作后，2018年全年消毒服務(wù)費(fèi)用為358萬(wàn)元，即醫(yī)院全年外包服務(wù)費(fèi)用比醫(yī)院原有供應(yīng)室運(yùn)行直接成本下降25.7%。

消毒供應(yīng)服務(wù)外包后，院內(nèi)消毒供應(yīng)中心相關(guān)工作崗位取消，釋放的一類(lèi)醫(yī)療使用場(chǎng)地重新規(guī)劃為醫(yī)院內(nèi)鏡中心、檢驗(yàn)中心等多個(gè)重點(diǎn)科室。這是財(cái)務(wù)無(wú)法體現(xiàn)的效益。

除此之外，消毒供應(yīng)服務(wù)外包后降低的非財(cái)務(wù)隱形成本還包括：國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)不斷升級(jí)后帶來(lái)的供應(yīng)室改造成本及管理、軟件更新增加的成本；院內(nèi)供應(yīng)室未達(dá)標(biāo)項(xiàng)會(huì)直接影響醫(yī)院日常質(zhì)控檢查及等級(jí)評(píng)審，存在很大不可控的風(fēng)險(xiǎn)；不斷增加的醫(yī)療業(yè)務(wù)量對(duì)醫(yī)院消毒供應(yīng)室工作量、專(zhuān)業(yè)人員編制帶來(lái)的供應(yīng)壓力。

實(shí)際上，根據(jù)研究者測(cè)算，在單把器械處理綜合成本上，醫(yī)院自建消毒供應(yīng)中心比第三方消毒供應(yīng)中心高1.5～2.5元，一家年手術(shù)量6.5萬(wàn)臺(tái)次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，外包消毒供應(yīng)服務(wù)每年可節(jié)省500萬(wàn)～900萬(wàn)元。

研究者認(rèn)為，三甲醫(yī)院相比二級(jí)醫(yī)院，產(chǎn)能相對(duì)飽和，設(shè)備、場(chǎng)地資源利用情況較好，固定資產(chǎn)折舊攤銷(xiāo)分?jǐn)偟絾伟哑餍迪鄬?duì)減少，加上管理方面的優(yōu)勢(shì)，三甲醫(yī)院?jiǎn)伟哑餍堤幚沓杀韭缘陀诙?jí)醫(yī)院。也就是說(shuō)，等級(jí)越低的醫(yī)院，消毒供應(yīng)中心產(chǎn)能越不飽和，資產(chǎn)閑置情況越嚴(yán)重，運(yùn)營(yíng)成本越高。

第三方鮮明的成本優(yōu)勢(shì)讓公立醫(yī)院是否還值得擁有消毒供應(yīng)中心成為一個(gè)頗值得探討的話題。眼下，重新評(píng)估自建消毒供應(yīng)中心的價(jià)值，在紛繁的時(shí)代背景下作出更有利于醫(yī)院發(fā)展的抉擇，成為管理者必須思考的問(wèn)題。

面向基層攜手共進(jìn)

對(duì)公立醫(yī)院而言，從多重維度考量，將消毒供應(yīng)服務(wù)外包都是理性的選擇，但實(shí)踐起來(lái)并非易事。

鐘良分析，大型老三甲醫(yī)院很多工作人員有編制，無(wú)法辭退，轉(zhuǎn)崗很難，這是最頭痛的事。此外，外包后設(shè)備閑置從政策層面來(lái)講也是不允許的?！跋啾戎?，中小型醫(yī)院手術(shù)量小，獨(dú)自建消毒供應(yīng)中心利用率不高，質(zhì)量難以把控，還要養(yǎng)很多人，占用設(shè)備和場(chǎng)地，非常不劃算。”

實(shí)際上，在廣大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，消毒供應(yīng)中心設(shè)置不規(guī)范、布局不合理、信息系統(tǒng)不完善、感染防控不到位、消毒質(zhì)量不達(dá)標(biāo)等問(wèn)題普遍存在。有兩會(huì)代表建議，由政府部門(mén)牽頭引入社會(huì)資本和專(zhuān)業(yè)管理公司，在縣域內(nèi)建立若干家區(qū)域性消毒供應(yīng)中心，取消衛(wèi)生院、民營(yíng)醫(yī)院、個(gè)體診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)有小而散的消毒供應(yīng)室。

徐輝同樣認(rèn)為，消毒供應(yīng)中心的發(fā)展在全國(guó)范圍呈現(xiàn)不平衡的狀態(tài)，相比之下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)更需要第三方的支持。對(duì)第三方消毒供應(yīng)中心來(lái)說(shuō)，無(wú)論采用何種形式，都應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生規(guī)劃的需求，在建筑布局、資質(zhì)、質(zhì)量等方面符合甚至高于三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。

“第三方必須建立質(zhì)量管理體系，提高產(chǎn)品質(zhì)量，做到生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)范。特別是要在一些重要環(huán)節(jié)上下功夫、花心思，如如何降低精密器械在洗消過(guò)程中的損耗，如何降低器械在交接轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中的人為損耗。目前行業(yè)還有一系列專(zhuān)業(yè)問(wèn)題值得供需雙方去共同認(rèn)知和探討?！毙燧x說(shuō)。