俞韓

江蘇省南京市江寧醫(yī)院甲乳外科，江蘇南京 211100

臨床上，甲狀腺手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一為喉返神經(jīng)損傷，一旦出現(xiàn)該現(xiàn)象，便可能導(dǎo)致患者聲音嘶啞、聲帶麻痹，嚴(yán)重情況下甚至?xí)粑щy、窒息[1]。現(xiàn)階段，雖然我國(guó)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平明顯得到提高，也積累了豐富的臨床手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，采取了各種措施對(duì)甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷進(jìn)行預(yù)防，但是依舊難以杜絕其發(fā)生[2-3]。近年來(lái)，顯露喉返神經(jīng)手術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，該手術(shù)方式能對(duì)喉返神經(jīng)形成良好保護(hù)，可防止因解剖變異而損傷喉返神經(jīng)。但是也有學(xué)者持有不同觀點(diǎn)，認(rèn)為喉返神經(jīng)過(guò)度暴露會(huì)將損傷程度加重[4]。為了對(duì)甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探究，選取2016年1月—2018年3月收治105例患者展開(kāi)了該研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院行甲狀腺手術(shù)治療的患者中選取105例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的手術(shù)指征存在；②自愿參與；③能耐受手術(shù)與麻醉；④不存在嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑤存在正常的甲狀腺功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不存在手術(shù)指征；②存在異常精神狀況；③難以耐受麻醉與手術(shù)；④甲狀腺功能異常；⑤存在心肝腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；⑥中途退出。將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組患者年齡20～70 歲，平均年齡（56.36±6.38）歲，共 53 例，男性 20例，女性33例；甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者分別有18例、35例。對(duì)照組患者年齡21～69歲，平均年齡（56.12±6.42）歲，共 52 例，男性 19 例，女性 33 例；甲狀腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者分別有18例、34例?；颊呔猓⑼ㄟ^(guò)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，對(duì)比兩組基礎(chǔ)資料，可比性顯著（P＞0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)甲狀腺手術(shù)治療，未顯露喉返神經(jīng)：麻醉方式為全麻，在與頸總動(dòng)脈靠近的位置對(duì)甲狀腺下動(dòng)脈主干行分離、結(jié)扎操作，甲狀腺被膜保留，行甲狀腺囊內(nèi)切除操作。

觀察組行顯露喉返神經(jīng)手術(shù)治療，麻醉方式選擇氣管插管全身麻醉，在胸骨切跡上0.5～1 cm的位置作出一個(gè)5 cm長(zhǎng)的手術(shù)切口（弧形），皮下組織與皮膚逐層分離，皮瓣游離，沿著正中白線對(duì)頸前帶狀肌群進(jìn)行游離，牽開(kāi)兩側(cè)頸前帶狀肌群，將甲狀腺充分顯露，甲狀腺被膜切開(kāi)，對(duì)其進(jìn)行初步行探查；將甲狀腺上極動(dòng)靜脈與中靜脈分離、結(jié)扎，朝對(duì)側(cè)輕柔的牽拉腺體，于甲狀腺下極相平行位置采用小彎曲管鉗將喉返神經(jīng)分離出來(lái)，然后在對(duì)喉返神經(jīng)進(jìn)行保護(hù)的基礎(chǔ)上，對(duì)患者行甲狀腺手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組手術(shù)情況、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況。

手術(shù)情況：對(duì)比兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、損傷恢復(fù)時(shí)間。

并發(fā)癥發(fā)生情況：包括喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷、喉上神經(jīng)損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，并發(fā)癥發(fā)生情況相關(guān)數(shù)據(jù)行χ2檢驗(yàn)，以[n(%)]表示，手術(shù)指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)，以（±s）表示，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 喉返神經(jīng)損傷情況

觀察組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為1.89%，明顯低于對(duì)照組的7.69%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4.981 4，P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組喉返神經(jīng)損傷情況對(duì)比[n(%)]

2.2 手術(shù)指標(biāo)

兩組患者術(shù)中出血量對(duì)比，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.262 5，P＞0.05）；觀察組喉返神經(jīng)損傷恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.633 6、9.632 5，P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）對(duì)照組（n=52）觀察組（n=53）喉返神經(jīng)損傷恢復(fù)時(shí)間（d）t值P值40.23±5.69 55.26±6.98 9.632 5 0.000 0 8.26±1.59 5.16±0.52 10.633 6 0.000 0 14.59±1.62 14.52±1.85 1.262 5 0.625 8

3 討論

喉返神經(jīng)損傷常見(jiàn)于甲狀腺手術(shù)后，通常情由手術(shù)縫扎、鉗夾以及切斷不當(dāng)?shù)纫l(fā)，同時(shí)也可以由血腫或者水腫壓迫引發(fā)[5-6]。喉返神經(jīng)主要起源于迷走神經(jīng)干，在甲狀腺下極，喉返神經(jīng)會(huì)和甲狀腺下動(dòng)脈分支交叉，而甲狀腺上極，喉返神經(jīng)會(huì)經(jīng)甲狀軟骨下角前方走行入喉，以上兩個(gè)位置均屬于喉返神經(jīng)損傷的危險(xiǎn)性區(qū)域，極易出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷[7-8]。通常情況下，喉返神經(jīng)在頸部走行具有較大變異度，且不同患者的走行方式有一定差異性存在，變異表現(xiàn)最明顯的為右側(cè)喉返神經(jīng)[9]。如果患者屬于單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，那么術(shù)后會(huì)有聲音嘶啞等癥狀出現(xiàn)，倘若屬于雙側(cè)損傷，則會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、聲帶外展障礙等現(xiàn)象，部分患者最終甚至?xí)驗(yàn)橹舷⒍劳?。一直以?lái)，臨床上都將甲狀腺手術(shù)后喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防列為重點(diǎn)內(nèi)容，可將手術(shù)過(guò)程中喉返神經(jīng)損傷出現(xiàn)的原因歸納如下：手術(shù)過(guò)程中沒(méi)有對(duì)喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確、全面掌握；甲狀腺下動(dòng)脈和喉返神經(jīng)之間存在多變、復(fù)雜的關(guān)系，手術(shù)過(guò)程中有局部出血現(xiàn)象出現(xiàn)時(shí)，需要及時(shí)行結(jié)扎止血操作，在此過(guò)程中易導(dǎo)致喉返神經(jīng)受到損傷。近年來(lái)，臨床上有越來(lái)越多的研究顯示，決定是否出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷的主要因素為手術(shù)過(guò)程中是否顯露喉返神經(jīng)。

臨床上對(duì)喉返神經(jīng)損傷進(jìn)行預(yù)防的關(guān)鍵之處在于熟知喉返神經(jīng)變異與解剖，充分了解哪些疾病可能引發(fā)喉返神經(jīng)行程異常，進(jìn)行細(xì)致、耐心的手術(shù)操作?，F(xiàn)階段，臨床上關(guān)于甲狀腺手術(shù)過(guò)程中是否將喉返神經(jīng)常規(guī)顯露還有諸多爭(zhēng)議存在。該研究中，觀察組患者喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為1.89%，明顯低于對(duì)照組的7.69%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.981 4，P＜0.05）；觀察組患者喉返神經(jīng)損傷恢復(fù)時(shí)間為（5.16±0.52）d，短于對(duì)照組的（8.26±1.59）d，手術(shù)時(shí)間為（55.26±6.98）min，長(zhǎng)于對(duì)照組的（40.23±5.69）min，（t=10.633 6、9.632 5，P＜0.05），提示雖然顯露喉返神經(jīng)手術(shù)會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，但與不顯露喉返神經(jīng)的常規(guī)甲狀腺手術(shù)相比，該手術(shù)方式能對(duì)喉返神經(jīng)損傷進(jìn)行有效預(yù)防，促進(jìn)喉返神經(jīng)恢復(fù)。陳勇等[10]學(xué)者經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，顯露喉返神經(jīng)手術(shù)組患者甲狀旁腺功能減退、喉上神經(jīng)損傷、喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥總發(fā)生率為2%，明顯低于不顯露喉返神經(jīng)手術(shù)組的15.8%，這與該研究結(jié)果具有高度相似性，進(jìn)一步證明了顯露喉返神經(jīng)手術(shù)預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的有效性。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)常規(guī)顯露喉返神經(jīng)能有效預(yù)防喉返神經(jīng)損傷，安全性高，可將其廣泛推廣。