尹登貴

祿豐縣人民醫(yī)院普外科，云南祿豐 651200

直腸全系膜切除（TME）是治療直腸癌的重要方式，但是腹腔鏡下手術(shù)并未像腹腔鏡膽囊切除術(shù)那樣被患者所廣泛接受，部分專家學(xué)者仍然對(duì)該技術(shù)的安全性與有效性存在較多疑慮，而且針對(duì)這一技術(shù)治療直腸癌的研究相對(duì)較少，缺乏可供參考的臨床資料[1]。該研究采集該院2015年1月—2017年12月間收治的64例直腸癌患者，對(duì)腹腔鏡下行直腸癌TME保肛手術(shù)的可行性與臨床療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將該院收治的64例直腸癌患者納入研究，所有患者均符合直腸癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿接受手術(shù)治療，該研究已獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及其家屬完全知情同意。根據(jù)手術(shù)方法不同將64例患者分為觀察組和對(duì)照組，每組32例，觀察組實(shí)施腹腔鏡下TME保肛手術(shù)，其中男性患者18例，女性患者 14 例，年齡 45～77 歲，平均年齡（57.30±7.42）歲，臨床分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期14例，Ⅲ期5例，Ⅳ期3例，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，其中男性患者16例，女性患者16例，年齡47～78歲，平均年齡 （56.43±6.90）歲，臨床分期：Ⅰ期 12例，Ⅱ期 15例，Ⅲ期 4例，Ⅳ期1例，兩組患者基線特征基本一致，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），符合分組研究的基本要求。

表1 兩組患者手術(shù)學(xué)與術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)學(xué)與術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（mL） 腸功能恢復(fù)時(shí)間（d） 下床活動(dòng)時(shí)間（d） 住院時(shí)間（d）觀察組（n=32）對(duì)照組（n=32）t值 P值159.30±35.67 140.18±24.86 12.160＜0.05 52.96±14.55 172.34±39.76 19.397＜0.05 2.11±0.97 3.89±1.10 26.404＜0.05 5.54±1.27 8.90±2.31 17.561＜0.05 13.17±2.34 17.86±3.11 9.822＜0.05

1.2 方法

觀察組實(shí)施腹腔鏡下TME保肛手術(shù)，手術(shù)方法：患者行全麻，取膀胱截石位，墊高骶部，建立人工氣腹，壓力為12～14 mmHg，采用五孔法，在臍上3 cm腹直肌外緣設(shè)置兩個(gè)5 cm穿刺孔，臍與髂前上棘連線中點(diǎn)設(shè)置兩孔，右側(cè)設(shè)置主操作孔。置入腹腔鏡從臍部觀察孔仔細(xì)探查腹腔情況，在腹腔鏡引導(dǎo)下使用超聲刀游離直腸兩側(cè)及前后方，上動(dòng)脈一直剝離至腸系膜下動(dòng)脈根部，清除血管周圍的脂肪與淋巴結(jié)。游離直腸后在臍與恥骨連線中點(diǎn)與恥骨間作長(zhǎng)約5 cm手術(shù)切口，將已經(jīng)游離好的直腸拉到腹腔外，切除直腸系膜，處理完畢后縫合并關(guān)閉直腸遠(yuǎn)端。重新建立氣腹，經(jīng)肛門置入吻合器，在腹腔鏡引導(dǎo)下，在距離病灶10 cm左右位置使用吻合器縫合，在吻合口旁留置兩根引流管，檢查切除圈是否完全吻合。檢查吻合腸段無(wú)引力、無(wú)扭轉(zhuǎn)，結(jié)腸系膜與回腸系膜游離緣可縫合關(guān)閉也可不縫合。術(shù)后常規(guī)經(jīng)肛門放置大號(hào)肛管引流減壓，采用標(biāo)準(zhǔn)化療方案進(jìn)行化療治療。對(duì)照組行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中不使用腹腔鏡引導(dǎo)，操作方法與觀察組基本一致。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察和記錄兩組手術(shù)學(xué)與術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。②對(duì)兩組患者術(shù)后進(jìn)行12個(gè)月的隨訪，統(tǒng)計(jì)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及生存率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)學(xué)與術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比

觀察組32例患者均全部完成腹腔鏡手術(shù)，除手術(shù)時(shí)間外，術(shù)中出血量、腸功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間與住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果對(duì)比

兩組患者均全部獲得了完整隨訪，在隨訪期內(nèi)，觀察組有1例患者死亡，無(wú)復(fù)發(fā)情況，有1例患者在術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，發(fā)生時(shí)間為術(shù)后7個(gè)月，對(duì)照組有1例在術(shù)后10個(gè)月復(fù)發(fā)，兩組復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率與生存率統(tǒng)計(jì)值相近，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后隨訪結(jié)果對(duì)比[n（%）]

3 討論

自1991年Jacob首次報(bào)道腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)以來(lái)，腹腔鏡下結(jié)直腸腫瘤切除已逐漸得到臨床認(rèn)可，其微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)也得到凸顯，現(xiàn)有研究的爭(zhēng)議點(diǎn)主要在于腹腔鏡下行TME術(shù)治療直腸癌是否安全可行，以及能否達(dá)到腫瘤根治性切除目標(biāo)[2-4]。TME技術(shù)的核心是完整切除直腸及系膜，既要保證切除范圍足夠，也要保留盆自主神經(jīng)[5]。理論上，腹腔鏡視野清晰而且廣泛，能夠從多個(gè)角度觀察毗鄰解剖結(jié)構(gòu)，超聲刀銳性切割快，止血效果好，兩者結(jié)合能夠有效解決TME術(shù)直視下銳性解剖這一技術(shù)難題[6-8]。

該次研究結(jié)果顯示，以實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)的對(duì)照組作為對(duì)照，觀察組的術(shù)中出血量為（52.96±14.55）mL，較對(duì)照組明顯減少，腸功能恢復(fù)時(shí)間為（2.11±0.97）d，下床活動(dòng)時(shí)間為（5.54±1.27）d，住院時(shí)間為（13.17±2.34），以上指標(biāo)較對(duì)照組均明顯縮短（P＜0.05），此外，觀察組未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，有1例發(fā)生轉(zhuǎn)移，生存率為96.88%，與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），能夠達(dá)到TME術(shù)腫瘤學(xué)根治性目標(biāo)，與邱進(jìn)[9]報(bào)道基本一致，該研究中抽選86例直腸癌患者作為研究觀察對(duì)象，觀察組43例患者行腹腔鏡下TME保肛手術(shù)，對(duì)照組則實(shí)施傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，試驗(yàn)結(jié)束對(duì)比兩組患者的手術(shù)情況發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)中出血量為（35.4±17.4）mL，對(duì)照組出血量為（121.8±54.7）mL，觀察組術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），與該研究結(jié)果相似，此外，在術(shù)后恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)上也存在顯著差異（P＜0.05），包括術(shù)后排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間等方面。該研究還觀察了兩種手術(shù)方法的手術(shù)效果，觀察組手術(shù)優(yōu)良率為79.07%，明顯高于對(duì)照組的60.47%（P＜0.05）。手術(shù)時(shí)間有所延長(zhǎng)是腹腔鏡手術(shù)的一個(gè)缺點(diǎn)，這是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)技術(shù)要求高、操作難度大，且臨床缺乏足夠的病例，臨床醫(yī)師即使經(jīng)過(guò)專門的技術(shù)訓(xùn)練，也需要一個(gè)完整的學(xué)習(xí)曲線才能做到手術(shù)操作熟練、流暢，具備處理復(fù)雜問(wèn)題的能力[10]。該次研究結(jié)果可明確腹腔鏡下行TME術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡下行TME術(shù)具有出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短的特點(diǎn)，微創(chuàng)價(jià)值十分突出，而且與開(kāi)腹手術(shù)相對(duì)照，腹腔鏡下手術(shù)的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率與生存率無(wú)顯著性差異。

綜上所述，腹腔鏡下行直腸癌直腸全系膜切除保肛手術(shù)嚴(yán)格遵守了TME腫瘤學(xué)根治原則，而且微創(chuàng)價(jià)值高，是一項(xiàng)可行性較高的治療技術(shù)，其發(fā)展應(yīng)用前景十分廣闊。