代里根，王朝霞，于澎

巴州人民醫(yī)院麻醉科，新疆巴音郭楞 841000

圍術(shù)期患者病情復(fù)雜多變，多數(shù)患者需進(jìn)行容量復(fù)蘇，以減少組織間水腫、肺水腫的發(fā)生，改善組織灌注，改善預(yù)后，提高手術(shù)效果；而充分掌握患者圍術(shù)期容量反應(yīng)情況為進(jìn)行針對性容量復(fù)蘇的關(guān)鍵，因此需加強(qiáng)圍術(shù)期患者的容量反應(yīng)評估。目前臨床多采用中心靜脈壓（CVP）評估容量狀態(tài)，但該指標(biāo)是靜態(tài)的，且主要通過壓力代容積法間接反映患者右心前負(fù)荷，難以準(zhǔn)確及時地反映患者圍術(shù)期容量狀態(tài)，存在一定局限性。下腔靜脈變異度（dIVC）是一種評估容量反應(yīng)性的動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)，具有快速、無創(chuàng)、操作簡單、可重復(fù)操作等優(yōu)勢，農(nóng)委信等[1]學(xué)者研究指出急性腎衰竭患者下腔靜脈管徑與呼吸變異指數(shù)及CVP存在緊密聯(lián)系，王揚(yáng)等[2]亦指出下腔靜脈管徑具有評估圍術(shù)期容量狀況及指導(dǎo)治療的作用，但dIVC對容量反應(yīng)的敏感性研究較少。基于此該研究選取該院2016年5月—2018年3月80例手術(shù)患者，通過分析研究，探討dIVC和CVP對容量反應(yīng)的敏感性?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取在該院進(jìn)行手術(shù)治療的患者80例，患者或家屬均知情同意該研究，其中Ⅰ級50例，Ⅱ級30例；女 30 例，男 50 例；年齡 60～70 歲，平均（65.02±2.10）歲；急性生理與慢性健康狀況量表（APACHEⅡ）評分24～29 分，平均（26.60±1.13）分。 該研究經(jīng)該院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

①麻醉方法。入室后開放靜脈通道，常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測，監(jiān)測患者HR、DBP、SBP，實施橈動脈穿刺，并監(jiān)測動脈壓，局麻下進(jìn)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測CVP；麻醉誘導(dǎo)下實施全麻氣管插管，靜脈滴注0.5 μg/kg 舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字 H20054172）+1.5 mg/kg丙泊酚 （國藥準(zhǔn)字H20133360）+0.2 mg/kg順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20123332），并吸入七氟醚（國藥準(zhǔn)字H20070172） 維持麻醉，8 mL/kg機(jī)械通氣潮氣量，1∶2呼吸比，維持30～35 mmHg呼氣末二氧化碳分壓。②補(bǔ)液方案。依據(jù)4-2-1法則計算患者禁水禁食所丟失的液體量，并進(jìn)行補(bǔ)液（乳酸鈉林格氏液），第1小時內(nèi)輸注總所需量的1/2；如禁食8 h、體質(zhì)量60 kg的患者依據(jù)4-2-1法則需補(bǔ)液800 mL，第1小時內(nèi)則應(yīng)輸注400 mL。③指標(biāo)監(jiān)測。采用超聲儀器及1～5 MHz相控陣探頭測量dIVC相關(guān)指標(biāo)，叮囑患者行平臥位，將探頭置于劍突下，方向標(biāo)志朝向頭部，可見肝靜脈匯入下腔靜脈、下腔靜脈匯入右房，正常呼吸狀態(tài)下測量肝后下腔靜脈，對距離右心房約2 cm部位下腔靜脈內(nèi)徑予以測量，在呼氣末及吸氣末測量IVCmix及IVCmax，測量3次取平均值，計算出患者dIVC，dIVC=（IVCmax-IVCmix）/IVCmax×100%。所有患者均右頸內(nèi)靜脈置管，連接監(jiān)護(hù)儀與壓力換能器，監(jiān)測 CVP，依據(jù)心排指數(shù)（CI）變化率（△CI）評估容量反應(yīng)性，△CI≥15%為容量反應(yīng)性陽性、＜15%則為容量反應(yīng)性陰性[3]。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 不同時間點 HR、DBP、SBP、CVP、IVCmix 及 IVC-max變化情況

與 T1 時刻相比，T2、T3 時刻 SBP、DBP 降低，T2時刻CVP降低，T3、T4時刻IVCmix和IVCmax升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 不同時間點CVP、HR、DBP、SBP、IVCmix及IVCmax變化情況(±s)

表1 不同時間點CVP、HR、DBP、SBP、IVCmix及IVCmax變化情況(±s)

注：與 T1 時刻比較，aP＜0.05。

指標(biāo) T1 T2 T3 T4 HR（次/min）DBP（mmHg）SBP（mmHg）CVP（mmHg）IVCmix（cm）IVCmax（cm）65.54±6.40 68.19±6.61 118.30±11.35 4.01±1.94 0.75±0.47 1.50±0.33 63.51±7.60（59.60±6.45）a（99.61±8.23）a（3.40±1.23）a 0.70±0.23 1.54±0.26 63.60±7.20（65.80±7.46）a（114.70±12.54）a 4.60±2.05（1.23±0.32）a（1.74±0.30）a 65.50±8.10 68.30±8.61 116.30±13.53 4.27±1.93（1.29±0.31）a（1.88±0.14）a

2.2 dIVC和CVP診斷敏感性及特異度

dIVC及CVP對CI反應(yīng)的AUC曲線分別為0.928 （95%CI：0.879～0.980）、0.709 （95%CI：0.619～0.810），AUCdIVC高于AUCCVP和差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；dIVC 為 12.5%時敏感性+特異度最大，敏感性、特異度分別為81.8%、94.4%；CVP為5.5 mmHg時敏感性+特異度最大，此時敏感性、特異度分別為72.7%、58.3%，見表 2、3。

表2 dIVC的敏感性及特異度[n（%）]

表3 CVP的敏感性及特異度[n（%）]

3 討論

CVP、肺動脈楔壓等為評估容量狀態(tài)的常用指標(biāo)，其中CVP最為常用，雖可在一定程度上反映患者容量反應(yīng)情況，但僅能反映患者右心房壓力，當(dāng)其左心功能不全或出現(xiàn)肺水腫時CVP仍有可能正常或偏低[4-6]；肺動脈楔壓不僅可反映左室前負(fù)荷、左房壓，亦可反映患者左心功能，但已有研究證實肺動脈楔壓與患者右心室舒張末期容積并無直接聯(lián)系，故無法用于監(jiān)測體循環(huán)容量；且該方法需放置肺動脈導(dǎo)管，操作復(fù)雜、存在一定創(chuàng)傷性，一般用于危重癥患者，并不作常規(guī)廣泛使用[7-9]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，近年來動態(tài)評估容量反應(yīng)及其對液體治療的反應(yīng)性受到了臨床廣泛重視，下腔靜脈作為容量血管，其管壁薄、管徑粗、順應(yīng)性好，與患者右心房及血容量均具有一定相關(guān)性，容量的變化會引起其形態(tài)的改變，學(xué)者張宏民等[10]研究發(fā)現(xiàn)下腔靜脈內(nèi)徑變異度可準(zhǔn)確評估合并房顫重癥患者的容量反應(yīng)性，診斷特異度高達(dá)89.9%；患者呼氣時其下腔靜脈內(nèi)徑增大、吸氣時內(nèi)徑減小，其變異度可反映胸腔壓力周期性改變所致下腔靜脈直徑變化程度，當(dāng)血管內(nèi)容量充足時，下腔靜脈存在較高順應(yīng)性，內(nèi)徑擴(kuò)張，導(dǎo)致dIVC降低；當(dāng)容量不足時內(nèi)徑縮小，dIVC上升。有文獻(xiàn)指出對于機(jī)械通氣患者，在完全控制呼吸下控制潮氣量8 mL/kg以上，發(fā)現(xiàn)呼吸變異度超過50%且下腔靜脈內(nèi)徑超過2.5 cm時則預(yù)示容量不足[11]；亦有學(xué)者指出dIVC與患者心輸出量存在緊密聯(lián)系[12]。該研究發(fā)現(xiàn)T2時刻CVP及T2、T3時刻 DBP、SBP較 T1時刻降低，T3、T4時刻 IVCmix及IVCmax較 T1時刻升高（P＜0.05），說明 dIVC 及 CVP均可反映手術(shù)患者的低血容量狀態(tài)，但該研究還發(fā)現(xiàn)AUCdIVC 高于 AUCCVP（P＜0.05），說明 dIVC 對容量反應(yīng)具有較高診斷敏感性及特異度，可作為評估容量反應(yīng)的動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)，此外該研究發(fā)現(xiàn)CVP為5.5 mmHg時對容量反應(yīng)診斷敏感性、特異度之和最大，敏感性為72.7%、特異度為58.3%，存在較高的誤診、漏診率，尤其是當(dāng)患者心功能處于正常狀態(tài)下時，其容量的改變并不一定伴隨CVP改變；而dIVC為12.5%時，其對容量反應(yīng)診斷敏感性、特異度之和最大，敏感性為81.8%、特異度更是高至94.4%，遠(yuǎn)高于CVP診斷，說明dIVC用于評估患者容量狀態(tài)，敏感性及特異度均較高，可作為臨床評估圍術(shù)期患者容量反應(yīng)的有效指標(biāo)，用于指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行合理有效的容量治療。此外該研究亦存在一定不足之處：選取樣本量小、樣本來源局限，且缺乏血管的評估是否有滲漏及血栓等方面的研究，有待臨床多中心選取樣本、擴(kuò)大樣本量，逐漸完善血管評估是否有滲漏、血栓，排除腹內(nèi)壓、呼吸條件等可能影響因素，并開展目標(biāo)導(dǎo)向性的心臟功能評估，以快速評估患者容量反應(yīng)情況；同時多指標(biāo)聯(lián)合評估容量反應(yīng)的準(zhǔn)確性可能會更高，這亦是未來研究的方向。

綜上所述，下腔靜脈變異度對血容量反應(yīng)診斷敏感性為81.8%、特異度為94.4%，最佳診斷臨界值為12.5%；中心靜脈壓最佳診斷臨界值為5 mmHg，診斷敏感性為72.7%、特異度為58.3%；前者對容量反應(yīng)診斷敏感性及特異度比后者高，可作為指導(dǎo)醫(yī)生進(jìn)行容量治療的理論依據(jù)。