袁丹 陳海平

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬 1北京潞河醫(yī)院,北京 101149;2北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心)

慢性腎臟病(CKD)是危害老年人健康的主要慢性疾病之一，目前已成為一個(gè)全球公共衛(wèi)生問題。新增的CKD人群主要集中于CKD 3期及3期以上〔1,2〕，且以老年人多見〔3〕。但是，隨著時(shí)間的推移，這部分老年人的腎臟疾病怎樣進(jìn)展，與腎功能相對(duì)正常的老年人相比腎功能變化有何不同，目前這方面的研究較少。并且關(guān)于腎小球?yàn)V過率(eGFR)的研究多集中在平均速度方面，而對(duì)逐年變化速度的研究較少。為此，本文回顧分析70歲老年患者的臨床資料，比較CKD和非CKD患者eGFR變化速度的差異，分析可能導(dǎo)致兩者差異的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 本組70歲患者262例，于2000年1月1日至2010年1月1日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心住院治療。病例最終入選標(biāo)準(zhǔn)：初始年齡70歲，年齡、性別及10年間血肌酐資料完整，其中有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病的患者給予相應(yīng)治療并控制平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間突發(fā)死亡、行腎臟替代治療、行一側(cè)腎臟切除術(shù)、處于腎功能損害急性期、癌癥、肌肉萎縮、截肢、有明顯水腫或大量胸、腹水和使用影響血肌酐藥物的患者。搜集整理患者住院期間血肌酐、年齡、性別、基礎(chǔ)疾病及治療情況。本組70歲患者共262例，排除50例(包括期間突發(fā)死亡35例，癌癥6例，腎臟替代治療7例，其他2例)，符合入選標(biāo)準(zhǔn)212例。212例患者中，男168例，女44例。心血管病78例，高血壓87例，糖尿病82例，腦血管病75例，高脂血癥56例，腎結(jié)石8例，腎囊腫26例，高尿酸血癥18例，其中部分患者合并有多種基礎(chǔ)病。根據(jù)CKD-EPI公式結(jié)果：CKD組76例，男58例，女18例，基礎(chǔ)病史包括心血管病50例(65.8%)，高血壓55例(72.4%)，糖尿病52例(68.4%)，腦血管病42例(55.3%)，高脂血癥28例(36.8%)，腎結(jié)石4例(5.3%)，腎囊腫10例(13.2%)，高尿酸血癥14例(18.4%)；非CKD組136例，男110例，女26例，基礎(chǔ)病包括心血管病28例(20.6%)，高血壓32例(23.5%)，糖尿病30例(22.1%)，腦血管病33例(24.3%)，高脂血癥28例(20.6%)，腎結(jié)石4例(2.9%)，腎囊腫16例(11.8%)，高尿酸血癥4例(2.9%)。兩組在10年中接受正規(guī)治療，高血壓和糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病控制良好。

1.2eGFR計(jì)算及CKD分期 CKD-EPI公式〔4〕：女性血肌酐≤0.7 mg/dl(62 μmol/L)：GFR=144×(血肌酐/0.7)-0.329×(0.993)年齡；女性血肌酐>0.7 mg/dl(62 μmol/L)：GFR=144×(血肌酐/0.7)-1.209×(0.993)年齡；男性血肌酐≤0.9 mg/dl(80 μmol/L)：GFR=141×(血肌酐/0.9)-0.411×(0.993)年齡；男性血肌酐>0.9 mg/dl(80 μmol/L)：GFR=141×(血肌酐/0.9)-1.209 ×(0.993)年齡。CKD分期系統(tǒng)根據(jù)2002年KDOQI標(biāo)準(zhǔn)：1期：腎損傷伴GFR正?；蛏?，GFR≥90 ml/(min·1.73 m2)；2期：腎損傷伴GFR輕度下降，GFR為60～89 ml/(min·1.73 m2)；3期：GFR中度下降，GFR為30～59 ml/(min·1.73 m2)；4期：GFR嚴(yán)重下降，GFR為15～29 ml/(min·1.73 m2)；5期：腎衰竭，GFR<15 ml/(min·1.73 m2)(或透析)。根據(jù)CKD-EPI公式計(jì)算結(jié)果，將入選患者分為CKD組和非CKD組。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用SPSS16.0軟件進(jìn)行t、秩和、χ2或校正χ2檢驗(yàn)，箱圖和誤差圖用于表現(xiàn)CKD組和非CKD組的eGFR逐年變化速度趨勢，Logistic回歸分析基礎(chǔ)疾病對(duì)eGFR變化速度差異的影響。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者10年eGFR結(jié)果 箱圖顯示非CKD組患者10年內(nèi)的eGFR最低值>60 ml/(min·1.73 m2)，而CKD組患者10年內(nèi)的eGFR最高值<60 ml/(min·1.73 m2)，說明兩組分組符合標(biāo)準(zhǔn)。誤差圖顯示各年齡段eGFR的平均值，進(jìn)一步計(jì)算得出CKD組平均eGFR為(49.66±9.44)ml/(min·1.73 m2)，非CKD組平均eGFR為(74.31±8.47)ml/(min·1.73 m2)。

2.2兩組患者10年間eGFR的逐年變化速度 箱圖和誤差圖顯示CKD組eGFR變化速度(-23.12～13.51)ml/(min·1.73 m2)，平均為(-1.67±0.95)ml/(min·1.73 m2)；非CKD組eGFR變化速度(-26.55～18.49)ml/(min·1.73 m2)，平均為(-0.39±1.05)ml/(min·1.73 m2)，兩組平均eGFR變化速度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)。

2.3CKD危險(xiǎn)因素 心血管病、腦血管病、高尿酸血癥、高血壓、糖尿病在兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，并對(duì)上述變量進(jìn)行多變量Logistic回歸分析，結(jié)果顯示心血管病、腦血管病、高尿酸血癥、高血壓、糖尿病是CKD的危險(xiǎn)因素。見表1。

表1 CKD危險(xiǎn)因素分析[n(%)]

3 討 論

eGFR是目前臨床上評(píng)價(jià)腎功能的重要指標(biāo)，也是CKD分期的主要標(biāo)準(zhǔn)之一。eGFR的計(jì)算公式包括MDRD公式、Jelliffe公式、Sanaka公式、中國改良MDRD公式和C-G公式等，雖然這些公式各有優(yōu)勢，但是任一公式都難以適用于所有患者〔5〕。例如MDRD公式的適用對(duì)象是18～70歲eGFR值在90 ml/(min·1.73 m2)的CKD患者〔6〕，且在亞洲人群出現(xiàn)較大誤差；而適合中國CKD患者的改良MDRD公式是根據(jù)平均年齡為(49.9±15.8)歲的CKD患者的資料擬合而來的，且有研究顯示該公式應(yīng)用于老年患者時(shí)其可靠性下降〔7〕；C-G公式適用于18歲以上腎功能正常者，研究顯示將該公式應(yīng)用于老年人時(shí)，與MDRD公式相比，計(jì)算的eGFR與金指標(biāo)有較好的符合率，但是仍超出預(yù)先設(shè)定的+30%的誤差范圍〔8〕，并且根據(jù)該公式計(jì)算的eGFR，CKD的患病率明顯升高，研究者用MDRD公式估測GFR得出CKD的患病率為35.8%，對(duì)同一人群用C-G公式計(jì)算CKD發(fā)病率升至58.5%，故其準(zhǔn)確性受到質(zhì)疑〔9，10〕。最近，Levey等〔4〕提出估算GFR的新公式即CKD-EPI公式，此公式基于1 592例65歲以上的老年人而開發(fā)出來，因而相對(duì)比較科學(xué)，而且該公式更適用于65歲以上的老年人。

2002年KDOQI對(duì)CKD制定的分期系統(tǒng)仍存在一定的不足，一方面1期和2期的臨床特點(diǎn)不明顯而難以確診；另一方面首次被確診為CKD3期或4期的患者，在隨后幾個(gè)月的檢測中發(fā)現(xiàn)eGFR明顯改善。比如，在2009年10月慢性腎臟病改善全球預(yù)后(KDIGO)倫敦研討會(huì)上，有學(xué)者認(rèn)為CKD1～2期與不良預(yù)后關(guān)系不明確，且缺乏特異性治療方法，其應(yīng)被稱為“CKD危險(xiǎn)因素”而非“疾病”。因此，為便于研究，我們將eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)的患者歸為CKD組，而將eGFR≥60 ml/(min·1.73 m2)的患者歸為非CKD組，對(duì)這兩組的eGFR進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

目前對(duì)eGFR隨年齡增長變化的研究多在下降速度方面，但各中心的研究結(jié)果差異較大。如李彪等〔11〕利用C-G公式研究顯示老年男性eGFR年平均下降速度為0.66 ml/(min·1.73 m2)，隨年齡增長下降速度加快，國外有學(xué)者對(duì)52例70～110歲健康老年人進(jìn)行的研究顯示eGFR年下降速度為1.05 ml/(min·1.73 m2)〔12，13〕，另有學(xué)者對(duì)75歲以上CKD 3期老年人eGFR在10年內(nèi)的變化情況進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)eGFR的年下降速度為1.39 ml/(min·1.73 m2)。這些針對(duì)eGFR隨增齡下降速度方面的研究存在一些不足，首先，入選者的年齡差別較大，不能消除年齡對(duì)eGFR的影響；其次，這些研究都是單獨(dú)分析老年CKD或非CKD患者eGFR的下降速度，目前尚缺乏對(duì)同一年齡組、同時(shí)分析比較老年CKD和非CKD患者eGFR隨增齡下降情況的研究。因此，我們將研究對(duì)象初始年齡限定在70歲，同時(shí)計(jì)算CKD及非CKD患者eGFR的逐年下降速度，即有效消除了年齡對(duì)eGFR變化的影響，又可比較兩組患者腎功能變化情況。

本研究結(jié)果推測老年患者10年間的eGFR呈逐年下降趨勢，而且CKD患者下降速度明顯加快。另一方面，CKD患者多數(shù)合并有基礎(chǔ)疾病，高尿酸血癥、高血壓、糖尿病均為CKD患病的危險(xiǎn)因素，這與國內(nèi)外的多項(xiàng)研究結(jié)果一致〔14～16〕。且心血管病、腦血管病也是CKD患病的危險(xiǎn)因素，國外的一些研究也證實(shí)了該現(xiàn)象的存在〔17，18〕，分析可能為共同的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素及貧血等非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的發(fā)生率增加所致〔19〕。由于本研究排除了衰老對(duì)eGFR下降速度的影響，故可進(jìn)一步推測以上疾病是導(dǎo)致CKD患者eGFR下降較快的危險(xiǎn)因素。但并未證實(shí)高脂血癥、腎囊腫、腎結(jié)石是影響老年人eGFR下降的危險(xiǎn)因素。因此，我們推測在相同的年齡范圍內(nèi)，與非CKD患者相比，老年CKD患者的eGFR下降速度較快，而心血管病、腦血管病、高尿酸血癥、高血壓、糖尿病可能是促進(jìn)eGFR下降的主要危險(xiǎn)因素，同時(shí)可說明即使是在老年人，eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)仍是一種病理現(xiàn)象，不能單純以腎臟衰老來解釋〔20〕。

本研究不足在于測量肌酐時(shí)間間隔難以做到正好為1年的節(jié)點(diǎn)，這主要與患者檢查的依從性有關(guān)，同時(shí)國內(nèi)未建立起患者庫及肌酐定期監(jiān)測的機(jī)制；另外在研究過程中死亡的患者也包含重要的GFR下降信息，但是由于死亡患者的特殊原因難以隨訪并可能造成研究結(jié)果的偏移，比如在外院或家中死亡﹑急性腦卒中﹑猝死等，故本研究將死亡患者排除在外。我們后續(xù)將進(jìn)一步分析死亡患者的GFR變化情況。

本研究利用更適合評(píng)估老年人腎功能的CKD-EPI公式計(jì)算老年患者的eGFR，首次描繪了同年齡人群、10年間eGFR的逐年變化情況，克服了以往研究存在的入選年齡不統(tǒng)一等對(duì)eGFR下降速度的影響，對(duì)研究老年CKD患者的腎功能變化情況有一定參考意義。但是此公式是根據(jù)歐美老年人群的資料開發(fā)的，是否適合亞洲人群，尤其是中國老年人群仍然未知，所以有必要從金標(biāo)準(zhǔn)入手來評(píng)價(jià)此公式的可靠性和合理性，而且在評(píng)估eGFR逐年變化速度上應(yīng)與其他公式(如C-G公式等)進(jìn)行比較，以便篩選更適合中國老年人群的eGFR評(píng)價(jià)公式。