張美娟 張一民 張寶旺 郭廣淼 孔振興

(1北京聯(lián)合大學(xué)，北京 100023；2北京體育大學(xué))

超重、肥胖已經(jīng)成為全社會(huì)共同關(guān)注的健康問(wèn)題，并且隨著肥胖人群增多，慢性病的患病率也顯著提升，從而反映出肥胖與慢性病有著直接相關(guān)性〔1,2〕。20世紀(jì)90年代初,歐美發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)始重視對(duì)肥胖人群的篩查問(wèn)題并建立篩查標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組也建立了中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。目前關(guān)于體重指數(shù)(BMI)的篩查標(biāo)準(zhǔn)較為成熟,且應(yīng)用也相對(duì)廣泛,但是大量實(shí)踐后發(fā)現(xiàn)，BMI存在限制性，無(wú)法對(duì)引起肥胖的一些特殊原因進(jìn)行評(píng)價(jià)。怎樣找尋更好的方式呢，筆者認(rèn)為應(yīng)該研究全身體脂率(Fat%)的具體分布及肥胖與各種疾病之間的相關(guān)性。只有通過(guò)這些問(wèn)題的研究才能確定其邊界值，通過(guò)對(duì)邊界值的確定，才可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肥胖；只有準(zhǔn)確理解肥胖，才能較早預(yù)防肥胖，維護(hù)身體健康，其數(shù)值才更具有臨床應(yīng)用價(jià)值。在90年代末期，醫(yī)學(xué)研究者就發(fā)現(xiàn)了肥胖病的閾值可以用死亡率或和肥胖有聯(lián)系的疾病發(fā)病率或者篩查相關(guān)的不利因素來(lái)表示?，F(xiàn)今我國(guó)確定Fat%的依據(jù)是脂肪在身體內(nèi)的劃分是否合理，沒(méi)有對(duì)應(yīng)的醫(yī)療篩查指標(biāo)判定是否肥胖。

受試者工作特征(ROC)曲線是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)與流行病學(xué)中用于判定臨界值和診斷性實(shí)驗(yàn)好壞最常用的一種手段。Neovius等〔4〕進(jìn)行了一項(xiàng)BMI與Fat%的橫向研究，利用ROC曲線分析了世界上肥胖研究小組與國(guó)際衛(wèi)生組織(WHO)提出的判定身體是否肥胖的BMI標(biāo)準(zhǔn)和Fat%過(guò)大之間的相關(guān)性。突尼斯國(guó)立營(yíng)養(yǎng)研究所的Houguerra等〔5〕研究了腰圍和BMI對(duì)心腦血管疾病危險(xiǎn)因子的預(yù)測(cè)效果。孟玲慈等〔6〕分析了北京兒童群體(3～8歲)的腰圍與身高比及腰圍的分布特點(diǎn)與其合適的臨界值。徐軼群等〔7〕運(yùn)用ROC曲線分析了BMI與偏高血壓的關(guān)系。Hadaegh等〔8〕提出BMI預(yù)測(cè)糖尿病的發(fā)病率低于腰臂比預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。Oka等〔9〕通過(guò)應(yīng)用ROC曲線分析身體內(nèi)臟脂肪面積、BMI與腰圍對(duì)代謝綜合征的預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性，判斷日本中年男、女腰圍的最適宜的邊界值。

本研究主要通過(guò)ROC曲線和醫(yī)學(xué)指標(biāo)對(duì)國(guó)民體質(zhì)進(jìn)行評(píng)測(cè)，并且明確簡(jiǎn)單肥胖及Fat%參考點(diǎn)邊值，從而完善單純性肥胖的評(píng)價(jià)體系。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 參與本次研究的老年人中，男271名，女316名。將實(shí)驗(yàn)劃分為兩個(gè)階段，第一階段：在生物電阻抗(BIA)技術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)老年人的身體成分及體重進(jìn)行測(cè)定，從而明確Fat%與年齡和性別之間的相關(guān)性，最終能夠得到判斷老年人肥胖的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及方法。第二階段：從上述老年人中隨機(jī)選取80名男性及116名女性，通過(guò)相關(guān)技術(shù)采集這些對(duì)象的血液并測(cè)量血壓，從而明確Fat%與風(fēng)險(xiǎn)因子聚集和所有風(fēng)險(xiǎn)因子之間的聯(lián)系。在ROC曲線的基礎(chǔ)之上，最終明確不同性別、年齡組老年人的超重肥胖切點(diǎn)。

1.2研究方法

1.2.1文獻(xiàn)資料法 通過(guò)搜集和整理美國(guó)國(guó)家醫(yī)學(xué)圖書(shū)館數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)及優(yōu)秀碩士博士論文數(shù)據(jù)庫(kù)之中相關(guān)的資料和文獻(xiàn)，并結(jié)合網(wǎng)絡(luò)搜索等，得到相關(guān)理論依據(jù)。

1.2.2專家訪談法 采用專家訪談法，以明確目前老年人超重和肥胖的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步對(duì)測(cè)試相關(guān)內(nèi)容如研究思路等進(jìn)行探討，根據(jù)探討結(jié)果得出最佳實(shí)驗(yàn)方案。除此之外，相關(guān)專家將提供理論和實(shí)踐技術(shù)指導(dǎo)，從而保證本研究能夠達(dá)到預(yù)期效果。

1.2.3實(shí)驗(yàn)法 進(jìn)行身高、體重、血壓、Fat%、全身脂肪含量的測(cè)量及空腹血糖(GLU)、血清三酰甘油(TG)等指標(biāo)的檢測(cè)，在National Institutes of Health,2000(NIH,2000)〔10〕和《ACSM運(yùn)動(dòng)測(cè)試與運(yùn)動(dòng)處方指南》〔11〕的基礎(chǔ)之上，明確各項(xiàng)危險(xiǎn)因素的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行肥胖相關(guān)危險(xiǎn)因素的篩查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件，將最終得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行參數(shù)檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布時(shí)進(jìn)行相關(guān)系數(shù)的確定；若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，可以進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)。在ROC曲線的基礎(chǔ)上，明確BMI與Fat%預(yù)測(cè)肥胖的最佳切點(diǎn)，并且進(jìn)行相關(guān)計(jì)算：不同BMI和Fat%的敏感性及特異性，得到ROC曲線的最小間距對(duì)應(yīng)的Fat%臨界點(diǎn)。

2 結(jié) 果

2.1Fat%的性別、年齡變化規(guī)律 271名男性身高(166.32±6.08)cm，體重(67.91±9.92)kg，F(xiàn)at%為(26.71±6.37)%；316名女性身高(155.35±5.59)cm，體重(58.90±8.93)kg，F(xiàn)at%為(33.89±6.14)%，性別、年齡不同，F(xiàn)at%有顯著差異。其中年齡60～69歲的人群中，男性(n=134)Fat%為(27.40±7.32)%，女性(n=165)Fat%為(34.70±5.71)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。但若年齡超過(guò)70歲，男性(n=137)Fat%為(26.03±5.22)%，女性(n=151)Fat%為(33.01±6.47)%，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.104)。而且不同年齡組間對(duì)比，相對(duì)于年齡在70歲以上的人群，年齡60～69歲之間的人群Fat%略高一些，這在一定程度上說(shuō)明，隨著年齡的增長(zhǎng)，身體活動(dòng)率出現(xiàn)下降趨勢(shì)，從而使得Fat%減小。

2.2Fat%與血液指標(biāo)的相關(guān)性 部分男性病例進(jìn)行相關(guān)性分析。男性在60～69歲組中，各指標(biāo)均在正常范圍，TG與Fat%的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在70歲以上年齡組中，除總膽固醇(TC)平均值大于正常值外，其他指標(biāo)均在正常范圍。見(jiàn)表1。

部分女性病例進(jìn)行相關(guān)性分析。女性在60～69歲組中，收縮壓、舒張壓、GLU、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、TC、TG均在正常范圍，收縮壓、HDL-C與Fat%的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。在70歲以上年齡組中，除收縮壓大于正常值外，其他指標(biāo)均在正常范圍，收縮壓、舒張壓與Fat%的相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 男性Fat%與血液指標(biāo)的相關(guān)性

1)P<0.05，2)P<0.01；下表同

表2 女性Fat%與血液指標(biāo)的相關(guān)性

2.3血液指標(biāo)正常組與異常組Fat%的比較 根據(jù)血液TG、LDL-C、TC和HDL-C水平，將研究對(duì)象分為正常組和異常組。HDL-C正常組的Fat%為(27.96±7.19)%，異常組的Fat%為(31.32±6.57)%；LDL-C正常組的Fat%為(28.29±7.11)%，異常組的Fat%為(29.63±7.18)%；TC正常組的Fat%為(27.86±7.40)%，異常組的Fat%為(29.24±6.78)%；TG正常組的Fat%為(27.73± 7.31)%，異常組的Fat%為(29.93±6.98)%。相對(duì)于正常組，異常組Fat%相對(duì)較高，其中HDL-C異常組及TG異常組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此可以認(rèn)為，引起血液指標(biāo)超出正常范圍的一項(xiàng)重要原因?yàn)镕at%增加。血液指標(biāo)出現(xiàn)異常與Fat%升高有關(guān)，這也在一定程度上證明了可以采用血液指標(biāo)作為單純性肥胖的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2.4建立篩査老年人單純性肥胖的血液指標(biāo)異?；鶞?zhǔn) 需要在基準(zhǔn)與單純性肥胖之間關(guān)聯(lián)性的基礎(chǔ)之上建立基準(zhǔn)。評(píng)價(jià)基準(zhǔn)的選擇數(shù)量越多越好，若是選擇1個(gè)血液標(biāo)準(zhǔn)，則分析結(jié)果的代表性較差，只有選取多個(gè)指標(biāo)，得到的分析結(jié)果才會(huì)更加準(zhǔn)確和有意義。將高血壓(HBP)、GLU、TG、高LDL-C、TC及低HDL-C出現(xiàn)異常作為風(fēng)險(xiǎn)因子，以出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)目劃分風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，分析風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與體脂率之間的相關(guān)性(符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的人群中出現(xiàn)6項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)的人數(shù)為1，因此不考慮風(fēng)險(xiǎn)因子為6的情況)。

從圖1可以看出，在不同風(fēng)險(xiǎn)因子的影響下，F(xiàn)at%也是有顯著差異的。隨著風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的提升，男性Fat%先下降、后提升，風(fēng)險(xiǎn)因子數(shù)量在1～2時(shí)，F(xiàn)at%較為接近，出現(xiàn)4個(gè)或5個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因子的時(shí)候，F(xiàn)at%接近相等。隨著風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的提升，女性Fat%一直不斷增長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)因子為2、3、4時(shí)，F(xiàn)at%都在35%以上，這在一定程度上說(shuō)明女性Fat%達(dá)到35%時(shí)的患病率更高。隨著風(fēng)險(xiǎn)因子的不斷變化，男女體脂率的差值也不同。風(fēng)險(xiǎn)因子為0和5時(shí)，男女Fat%的差值比其他風(fēng)險(xiǎn)因子存在時(shí)的差值小。風(fēng)險(xiǎn)因子存在2個(gè)時(shí)，男女Fat%的差值最大。風(fēng)險(xiǎn)因子≥2時(shí)的男女Fat%的差值要比風(fēng)險(xiǎn)因子≤1時(shí)的Fat%差值高。所以，以下的研究均以風(fēng)險(xiǎn)因子為2或2個(gè)以上作為基準(zhǔn)，并將這一基準(zhǔn)作為老年人單純性肥胖的危險(xiǎn)因素，在此基礎(chǔ)之上，嘗試建立篩查老年人單純性肥胖的參考界值。

圖1 不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的男、女性Fat%比較

2.5以Fat%為切入點(diǎn)評(píng)價(jià)老年人身體成分的參考界值點(diǎn) 在構(gòu)建血液指標(biāo)異?；€的基礎(chǔ)上對(duì)老年人單純性肥胖進(jìn)行評(píng)斷。敏感度及特異度能夠反映Fat%閾值的識(shí)別能力。敏感度代表真實(shí)陽(yáng)性率，也就是血液指數(shù)異常能夠檢測(cè)出的百分比，肥胖能力由Fat%價(jià)值點(diǎn)決定。特異度代表真實(shí)陰性率，也就是血液指數(shù)正常百分比的邊界值，非肥胖能力與Fat%的界值點(diǎn)有著直接相關(guān)性。根據(jù)以上分析,以1%遞增,不同F(xiàn)at%界值點(diǎn)篩查老年人單純性肥胖相關(guān)危險(xiǎn)因素的敏感度、特異度、ROC曲線距離見(jiàn)表3～6，圖2～4。

2.5.1男性的參考界值點(diǎn) 以Fat%作為檢驗(yàn)變量,危險(xiǎn)因子的分組結(jié)果為狀態(tài)變量,對(duì)年齡60～69歲的男性人群進(jìn)行分析，明確靈敏度、特異度、ROC曲線距離。

圖2 男性60～69歲ROC曲線

圖3 男性70歲以上ROC曲線

圖4 女性60歲以上ROC曲線

2.5.1.1男性60～69歲人群的參考界值點(diǎn) 從表3中可以看出明顯的4個(gè)拐點(diǎn)，F(xiàn)at%分別為17.15%、22.75%、24.45%、28.10%，但是22.75%、24.45%兩個(gè)拐點(diǎn)值相差1.7%，F(xiàn)at%相差的范圍太小，而它們的ROC曲線距離分別為0.601和0.561，因此在Fat%相差范圍不大的情況下，選擇ROC曲線距離短的為切入點(diǎn)，故剔除22.75%的切入點(diǎn)，選擇24.45%為Fat%的切入點(diǎn)。分析得出男性60～69歲人群組中，F(xiàn)at%的切入點(diǎn)分別為17.15%、24.45%、28.10%。

2.5.1.2男性70歲及以上人群的參考界值點(diǎn) 從表4中可以看出明顯的4個(gè)拐點(diǎn)，F(xiàn)at%分別為15.35%、21.15%、25.15%、29.80%，但是21.15%、25.15%兩個(gè)拐點(diǎn)值相差4%，F(xiàn)at%相差的范圍太小，而它們的ROC曲線距離分別為0.618和0.388，因此在Fat%相差范圍不大的情況下，選擇ROC曲線距離短的為切入點(diǎn)，故剔除21.15%的切入點(diǎn)，選擇25.15%為Fat%的切入點(diǎn)。故分析得出男性在70歲以上人群組中，F(xiàn)at%的切入點(diǎn)分別為15.35%、25.15%、29.80%。

2.5.2女性的參考界值點(diǎn) 通過(guò)對(duì)女性的Fat%分析可以看到三個(gè)明顯的拐點(diǎn)30.85%、33.55%、41.30%。故分析得出女性在60歲以上人群組中，F(xiàn)at%的切入點(diǎn)分別為30.85%、33.55%、41.30%。見(jiàn)表5。

2.5.3不同性別、年齡的Fat%切入點(diǎn) 結(jié)合表3～5的分析，得到不同性別、年齡的Fat%切入點(diǎn)，見(jiàn)表6。

表3 男性60～69歲ROC曲線的分析數(shù)據(jù)

表4 男性70歲以上ROC曲線的分析數(shù)據(jù)

表5 女性60歲以上ROC曲線的分析數(shù)據(jù)

續(xù)表5 女性60歲以上ROC曲線的分析數(shù)據(jù)

表6 不同性別、年齡的Fat%切入點(diǎn)

3 討 論

本研究結(jié)果表明，70歲以上的不同性別的老年人Fat%沒(méi)有顯著差異，而且70歲以上老年人的Fat%普遍低于60～69歲老年人，說(shuō)明當(dāng)老年人的年齡不斷增加時(shí)，身體的代謝能力逐漸減弱。

在普遍情況下，大部分人的血液指標(biāo)(HDL-C、LDL-C、TC、GLU)都在一定的正常范圍內(nèi)，但是本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，我國(guó)老年人的TG平均值大于正常范圍的最大值。表明我國(guó)大部分老年人TG值都超過(guò)正常范圍。通過(guò)對(duì)血液指標(biāo)與Fat%的對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，男、女性Fat%的高低都與HDL-C、TG有明顯的相關(guān)性，但是男性和女性與TC及男性Fat%與LDC-C的相關(guān)性不太明顯。血液指標(biāo)正常人群的老年人Fat%普遍低于非正常人群，表明致使血液指標(biāo)異常的最主要原因之一為身體Fat%增高，并且Fat%增高導(dǎo)致血液指標(biāo)異常的這一結(jié)果已經(jīng)在臨床醫(yī)學(xué)研究中得到了證實(shí)。因此在對(duì)老年人肥胖的判斷中，應(yīng)把血液指標(biāo)作為重要的參照標(biāo)準(zhǔn)，并且全面考慮疾病和Fat%的相關(guān)性。

本研究在一定程度上說(shuō)明，可以在醫(yī)學(xué)指標(biāo)基礎(chǔ)之上，通過(guò)ROC曲線邊界值分析方法得到Fat%界值點(diǎn)。在今后的研究中，應(yīng)該將醫(yī)學(xué)與體質(zhì)進(jìn)行結(jié)合，不僅能夠得到某體質(zhì)的分布特征，還可以得到該體質(zhì)與相關(guān)疾病之間的相關(guān)性，最終能夠預(yù)防相關(guān)疾病的發(fā)生，減少疾病發(fā)病率。