侯春燕 田國剛 胡利平 田毅

(1?？谑腥嗣襻t(yī)院 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院麻醉科,海南 海口 570208;2三亞市人民醫(yī)院 麻醉科；3海口市人民醫(yī)院 中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院泌尿外科)

經(jīng)直腸超聲(TRUS)引導(dǎo)下的前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。雖屬微創(chuàng)型手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，但穿刺過程患者出現(xiàn)酸脹、疼痛的發(fā)生率高達(dá)65%～90%〔2〕，且患者多為中老年人。為減輕患者痛苦，臨床中常選擇丙泊酚實(shí)施靜脈全麻。丙泊酚是脂溶性較高的短效靜脈麻醉藥，起效快、麻醉平穩(wěn)、但沒有鎮(zhèn)痛作用，但隨著丙泊酚劑量的增加，呼吸抑制、循環(huán)抑制及蘇醒延遲等副作用也越明顯。因而臨床中常合用阿片類藥物來改善麻醉效果，減少藥物相互間的用量。地佐辛是阿片類受體激動(dòng)-拮抗藥，與傳統(tǒng)的阿片類藥物相比，呼吸抑制、藥物依賴皮膚瘙癢、惡心嘔吐和尿潴留等副作用較小。氟比洛芬酯是一種非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，通過抑制脊髓和外周環(huán)氧化酶(COX)活性，阻斷花生四烯酸代謝，抑制前列環(huán)素、前列腺素及血酸素 A2 的產(chǎn)生，阻斷受傷部位的痛覺向脊髓的傳導(dǎo)，從而發(fā)揮降溫、抗炎、止痛的作用。兩種藥物由于各自的藥理學(xué)特點(diǎn)在短小手術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用具有明顯優(yōu)勢。本研究旨在探討氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛靜鎮(zhèn)痛在前列腺穿刺活檢術(shù)中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1研究對象 本研究經(jīng)?？谑腥嗣襻t(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并與患者簽署知情同意書。擇期擬經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢術(shù)患者60例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級。隨機(jī)分為氟比洛芬酯聯(lián)合地佐辛組(F+D組)和舒芬太尼組(S組)各30例。術(shù)前凝血功能、血常規(guī)、生化檢查正常，接受抗凝藥物治療停藥1 w以上，無消化性潰瘍病史，無尿路感染表現(xiàn)，無嚴(yán)重心肺功能障礙。

1.2麻醉方法 病人均無術(shù)前用藥，常規(guī)禁食水。入室后建立靜脈通路，無創(chuàng)監(jiān)測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)和腦電雙頻指數(shù)(BIS)。F+D組：患者入室開放靜脈后預(yù)先靜脈注射氟比洛芬酯1 mg/kg，手術(shù)開始前5 min，靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg，隨后注射丙泊酚1～2 mg/kg。S組：手術(shù)開始前5 min，靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，隨后緩慢注射丙泊酚1～2 mg/kg。兩組均至患者睫毛反射消失、呼喚無反應(yīng)，BIS≤60后開始手術(shù)。在手術(shù)過程中患者若出現(xiàn)體動(dòng)或BIS>60時(shí)靜脈追加丙泊酚30～50 mg，至體動(dòng)消失或BIS≤60。 檢查過程中出現(xiàn)血壓低于基礎(chǔ)BP 20%或HR緩于50次/min，給予麻黃堿、阿托品糾正，若出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制，給予輔助通氣。

1.3手術(shù)方法 術(shù)前1 d患者口服抗生素，穿刺當(dāng)日在病房常規(guī)腸道清潔?；颊呷胧液笮猩现o脈穿刺留置外周靜脈導(dǎo)管，靜脈輸注復(fù)方林格液。患者取截石位，碘伏消毒會陰部及直腸，外置式穿刺引導(dǎo)支架固定于直腸超聲探頭，充分潤滑后進(jìn)入直腸多切面觀察前列腺，采用飽和穿刺法穿刺12針，對可疑結(jié)節(jié)再采用靶向穿刺1～2針，穿刺完后經(jīng)肛門塞入碘伏紗布消毒及止血，術(shù)后連續(xù)使用3 d抗生素預(yù)防感染。

1.4觀察指標(biāo) 監(jiān)測并記錄兩組患者術(shù)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、穿刺時(shí)(T2)和手術(shù)結(jié)束后5 min(T3)的BP、HR、ECG、SpO2和BIS，記錄術(shù)中體動(dòng)、呼吸抑制〔呼吸頻率(RR)<8次/min〕、惡心嘔吐例數(shù)、丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間和蘇醒時(shí)視覺模擬評分法(VAS)評分、鎮(zhèn)靜評分及躁動(dòng)評分。疼痛評分根據(jù)VAS，將其分為4級：優(yōu)為1級，安靜，無痛苦，能主動(dòng)配合(0分)；良為2級，輕度疼痛，無呻吟，無體動(dòng)，能配合(1～3分)；差為3級，中度痛苦表情，有時(shí)呻吟體動(dòng)，尚能忍耐配合(4～7分)；無效為4級，疼痛難忍，常大聲喊叫和體動(dòng)(8～10分)。鎮(zhèn)靜評分采用Ramsay改良鎮(zhèn)靜分級法：0級：清醒；1級：困倦，反應(yīng)好；2級：入睡，易喚醒；3級：入睡，喚醒困難，睫毛反射存在；4級：入睡，喚醒困難，睫毛反射消失。躁動(dòng)評分分為0級：安靜合作，無躁動(dòng)，無呻吟；1級：輕度煩躁，間斷呻吟；2級：中度煩躁，持續(xù)呻吟，需固定上肢；3級：重度煩躁，喊叫，試圖拔除各種引流管，需外力按壓四肢。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行方差分析、t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組年齡、體重、丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較 F+D組蘇醒時(shí)間較S組明顯縮短(P<0.05)。兩組年齡、體重、丙泊酚用量、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組年齡、體重、丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間及手術(shù)時(shí)間的比較

與S組比較：1)P<0.05，表2同

2.2兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、蘇醒時(shí)VAS評分、鎮(zhèn)靜評分及躁動(dòng)評分比例比較 F+D組術(shù)中丙泊酚注射痛發(fā)生率較S組亦明顯減少(P<0.05)。兩組術(shù)中呼吸抑制、體動(dòng)、惡心嘔吐發(fā)生率、比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。兩組蘇醒時(shí)VAS評分、鎮(zhèn)靜評分及躁動(dòng)評分比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較〔n(%),n=30〕

表3 兩組蘇醒時(shí)VAS評分、鎮(zhèn)靜評分及躁動(dòng)評分比例的比較

2.3兩組MAP、HR、SpO2和BIS比較 兩組T0時(shí)點(diǎn)MAP、HR、SpO2、BIS比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組T1時(shí)點(diǎn)MAP、F+D組T1時(shí)點(diǎn)HR均明顯低于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)。F+D組T1時(shí)點(diǎn)MAP明顯高于S組(P<0.05)。兩組T1、T2時(shí)點(diǎn)BIS明顯低于T0時(shí)點(diǎn)(P<0.05)(P>0.05)，見表4。

表4 兩組MAP、HR、BIS和SpO2的比較

與組內(nèi)的T0時(shí)點(diǎn)比較：1)P<0.05；與S組比較：2)P<0.05

3 討 論

氟比洛芬酯以脂微球?yàn)樗幬镙d體，具有很強(qiáng)的靶向性：可以將包裹的藥物運(yùn)送到病發(fā)部位，控制藥物的釋放，減少藥物使用劑量，降低不良反應(yīng)并使藥物的作用時(shí)間延長。易于跨越細(xì)胞膜，縮短藥物起效時(shí)間并加快藥物吸收。研究證實(shí)：氟比洛芬酯在5 min內(nèi)全部水解為氟比洛芬，6～7 min后氟比洛芬血中濃度達(dá)到最高(8.9 μg/ml)，半衰期為5.8 h，用藥24 h后，本品約50%從尿中排出，主要代謝產(chǎn)物為2-(4′-羥基-2-氟-4-聯(lián)苯基)丙酸及其聚合物〔3〕。研究發(fā)現(xiàn)氟比洛芬酯聯(lián)合丙泊酚可以為肩關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位提供良好的鎮(zhèn)痛作用，呼吸抑制輕、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間長，對于門診小手術(shù)具有應(yīng)用優(yōu)勢〔4〕。另有報(bào)道〔5〕氟比洛芬酯聯(lián)合丙泊酚及依托咪酯均可為無痛人流術(shù)提供完善的麻醉及鎮(zhèn)痛作用、患者術(shù)后清醒迅速，還有效減少了呼吸抑制及術(shù)后惡心、嘔吐等副作用。研究還指出，氟比洛芬酯能有效緩解丙泊酚注射痛〔6〕，且可有效改善全身麻醉蘇醒期質(zhì)量〔7～9〕。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，是阿片類受體激動(dòng)-拮抗藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度、起效時(shí)間和作用持續(xù)時(shí)間與嗎啡相似。主要激動(dòng) κ 受體，對μ受體具有激動(dòng)-拮抗的作用，較少引起呼吸抑制、皮膚瘙癢、惡心嘔吐和尿潴留等不良反應(yīng)，心血管反應(yīng)弱、還具有一定的鎮(zhèn)靜效應(yīng)〔10，11〕。研究證實(shí)〔12〕：地佐辛術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛，患者惡心嘔吐、頭痛頭暈、嗜睡、皮膚瘙癢、尿潴留、呼吸抑制及錐體外系癥狀等不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于芬太尼。對瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏亦有良好的治療效果〔13〕。地佐辛復(fù)合丙泊酚可安全有效的用于短小手術(shù)，麻醉效果好、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)且不良反應(yīng)少〔14，15〕。本研究結(jié)果證實(shí)了氟比洛芬酯與地佐辛的合用的巨大優(yōu)勢：鎮(zhèn)痛完善、血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定、藥物注射痛減少及蘇醒更快。