丹珠永吉 劉芝蘭 祿艷艷

(青海省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，青海 西寧 810000)

消化性潰瘍出血是臨床常見(jiàn)急危重癥，是消化性潰瘍的常見(jiàn)并發(fā)癥。止血是臨床面臨的首要問(wèn)題，但保守的內(nèi)科藥物治療效果欠佳，從而致使急診手術(shù)率上升〔1〕。準(zhǔn)確迅速地明確病因，評(píng)估病情有利于臨床醫(yī)生制定合理的治療方案。目前，內(nèi)鏡下止血治療因具有起效快、可重復(fù)性好、療效確切等特點(diǎn)廣泛用于治療消化性潰瘍出血〔2,3〕，但部分消化性潰瘍出血患者采用單純內(nèi)鏡下注射藥物后仍無(wú)法達(dá)到完全止血的目的〔4〕。本研究比較內(nèi)鏡下注射腎上腺素、電凝聯(lián)合注射腎上腺素、鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療消化性潰瘍的出血止血效果與術(shù)后并發(fā)癥情況。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年5月至2018年1月青海省人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的210例消化性潰瘍出血的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):有黑便或嘔血等癥狀，臨床確診為消化性潰瘍出血，內(nèi)鏡下Forrest分級(jí)為Ⅰa～Ⅱb ?；颊呒凹覍賹?duì)治療方案知情同意并配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn):有消化性潰瘍出血癥狀但未經(jīng)臨床確診，確診為消化性潰瘍出血。根據(jù)不同治療方式可分為內(nèi)鏡注射組、電凝組、鈦夾組，每組各70例患者。

內(nèi)鏡注射組男43例，女27例，年齡27～75歲，平均年齡(51.8±5.1)歲；胃潰瘍出血36例，十二指腸潰瘍出血17例，吻合口潰瘍出血12例，復(fù)合潰瘍出血5例，F(xiàn)orrest分級(jí)為Ⅰa 9例、Ⅰb 23例、Ⅱa 19例、Ⅱb 19例。電凝組男44例，女26例，年齡27～74歲，平均年齡(51.3±5.4)歲；胃潰瘍出血35例，十二指腸潰瘍出血19例，吻合口潰瘍出血11例，復(fù)合潰瘍出血5例，F(xiàn)orrest分級(jí)為Ⅰa 9例、Ⅰb 22例、Ⅱa 20例、Ⅱb 19例。鈦夾組男42例，女28例，年齡28～75歲，平均年齡(52.1±5.2)歲；胃潰瘍出血37例，十二指腸潰瘍出血18例，吻合口潰瘍出血9例，復(fù)合潰瘍出血6例，F(xiàn)orrest分級(jí)為Ⅰa 10例、Ⅰb 21例、Ⅱa 20例、Ⅱb 19例。兩組患者性別、年齡、出血部位分布、Forrest分級(jí)等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得本地倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2治療器械與藥物 電子胃鏡(Olympus GIFXQ 260)，金屬鈦夾釋放器(HX-5QR-1)，金屬鈦夾(HX-600-090)，電凝發(fā)生器(ERBE ICC-200)，注射器及針頭(Olympus NM-200 ml)；腎上腺素，生理鹽水，奧美拉唑。

1.3方法 根據(jù)臨床癥狀及內(nèi)鏡檢查確診為消化性潰瘍出血的患者，術(shù)前通過(guò)胃鏡向病灶注入蒸餾水，同時(shí)吸取積血，吸完后用0.9%的生理鹽水沖洗，使病灶及周?chē)M織視野清晰。

1.3.1內(nèi)鏡注射組 在病灶基底部、病灶中央及周邊1～2 cm處注射1∶10 000腎上腺素氯化鈉溶液，每點(diǎn)注射0.5～1.5 ml，總量不超過(guò)10 ml。注射完成指征為5 min內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血，且周?chē)つつ[脹呈紫紅色。

1.3.2電凝組 電凝電極探頭通過(guò)胃鏡管道置入并對(duì)準(zhǔn)出血點(diǎn)，然后進(jìn)行熱凝固止血，當(dāng)病灶黏膜變?yōu)榘咨珪r(shí)停止止血，接著將電凝探頭取出，再清洗病灶，病灶清晰后用注射針(Olympus NM-200 ml)向出血點(diǎn)及周?chē)帱c(diǎn)注射腎上腺素氯化鈉注射液(1∶10 000)，每點(diǎn)注入0.5 ml，總量為3 ml，注射結(jié)束后撤去注射器，觀察5 min，確認(rèn)止血成功后退出胃鏡。

1.3.3鈦夾組 通過(guò)胃鏡尋找出血病灶，明確部位，根據(jù)病灶大小確定放置1～4枚鈦夾，對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行鉗夾。若出血病灶為裸露血管則在血管兩側(cè)夾閉血管；若出血灶明顯則需吸氣，使得周?chē)つぞ蹟n，再用鉗夾夾閉。此后用注射針在出血點(diǎn)及周?chē)侄帱c(diǎn)注射配制好的腎上腺素氯化鈉注射液，每點(diǎn)注入0.5 ml，總量為3 ml。注射完后5 min內(nèi)病灶局部未出血，則退出胃鏡。

所有患者術(shù)后囑其禁食，給予補(bǔ)液、糾正低血容量、靜脈注射奧美拉唑鈉40 mg，1天2次、止血藥物等綜合治療。住院觀察3～7 d，觀察患者嘔血黑便次數(shù)、有無(wú)再出血及并發(fā)癥發(fā)生情況。若患者原發(fā)灶再次出血，則需再次行內(nèi)鏡檢查并行第2次內(nèi)鏡治療，若止血無(wú)效或再次出血需行外科手術(shù)治療。

1.4效果評(píng)定 (1)首次止血:首次治療后5 min內(nèi)未出血。(2)止血成功:治療后無(wú)活動(dòng)性出血，5 d內(nèi)糞便潛血試驗(yàn)結(jié)果為陰性。(3)止血失敗:治療后仍然出血，需采取其他止血措施治療。(4)再出血:治療后7 d內(nèi)患者出現(xiàn)嘔血和(或)黑便，或24 h內(nèi)血紅蛋白急劇下降且大于20 g/L，或有休克體征，或經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)為再出血。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1止血效果比較 3組首次止血率、止血失敗率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。3組止血成功率、再出血率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。鈦夾組止血成功率、再出血率與內(nèi)鏡注射組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組止血效果比較〔n(%),n=70〕

與內(nèi)鏡注射組比較：1)P<0.05

2.2術(shù)后并發(fā)癥 內(nèi)鏡注射組9例在術(shù)后2～5 d內(nèi)再次出血，其中6例采用其他止血措施后無(wú)效轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療。電凝組4例在術(shù)后2～5 d內(nèi)再次出血，其中2例經(jīng)電凝處理后未再出血，另2例多次電凝無(wú)法止血，轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療。鈦夾組2例術(shù)后3～7 d內(nèi)出血嘔血，內(nèi)鏡檢查顯示1例為病灶活動(dòng)性出血，經(jīng)鈦夾治療后止血無(wú)效轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療，1例為鈦夾脫落，經(jīng)鈦夾治療后成功止血。其余患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，未再次出血，大便潛血試驗(yàn)為陰性。術(shù)后3個(gè)月隨訪顯示，鈦夾組未出現(xiàn)再出血，鈦夾自然脫落。3組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

消化性潰瘍出血是臨床常見(jiàn)內(nèi)科急癥，其中出血發(fā)生率最高的是十二指腸球部潰瘍出血〔5〕。大部分患者發(fā)生出血是潰瘍部位擴(kuò)張的動(dòng)脈血管引發(fā)假性動(dòng)脈瘤破裂造成的，少部分患者則是潰瘍直接侵蝕動(dòng)脈，進(jìn)而導(dǎo)致出血。使用質(zhì)子泵抑制劑是治療消化性潰瘍出血的傳統(tǒng)治療方法〔1〕，但療效欠佳。隨著內(nèi)鏡技術(shù)廣泛用于臨床〔6〕，目前治療此病的主要方法由傳統(tǒng)藥物治療轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)鏡下止血治療。

內(nèi)鏡下注射止血藥物是目前臨床采用較多的止血措施，其止血成功率較高，且起效快、重復(fù)性好〔7〕。國(guó)外有資料顯示，內(nèi)鏡下注射止血藥可顯著提高消化性潰瘍出血的止血成功率〔8〕。我國(guó)止血成功率低于國(guó)外報(bào)道，部分患者采用內(nèi)鏡下單純注射止血藥物不能達(dá)到成功止血的目的，需與其他止血措施聯(lián)合應(yīng)用〔9，10〕。腎上腺素、云南白藥是臨床常用的止血藥物，云南白藥只能局部止血，若出血量較多則無(wú)法有效止血，內(nèi)鏡下注射腎素腺素是常用的止血方法〔11〕。注射腎素腺素可使黏膜組織腫脹，從而壓迫和收縮血管，使得血小板凝集，促進(jìn)出血血管的血栓形成，最終達(dá)到止血的目的〔12〕。

電凝止血是通過(guò)局部高頻熱能使得組織變性、凝固，從而達(dá)到止血的效果。鈦夾止血?jiǎng)t是利用鈦夾閉合時(shí)的機(jī)械力，使得出血血管與周?chē)M織被加緊，進(jìn)入阻斷血流以達(dá)到止血的目的，此方法具有再出血發(fā)生率低作用持久的特點(diǎn)〔13〕。

本研究結(jié)果說(shuō)明鈦夾聯(lián)合腎上腺素治療消化性潰瘍出血患者療效優(yōu)于內(nèi)鏡下注射腎上腺素。內(nèi)鏡組與鈦夾組療效相當(dāng)。3組均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，說(shuō)明治療方法安全性高。電凝組4例患者在術(shù)后2～5 d內(nèi)再次出血，其中2例患者多次電凝無(wú)法止血，轉(zhuǎn)為外科手術(shù)治療，電凝后再出血可能與出血部位較大有關(guān)。鈦夾組1例患者術(shù)后3～7 d出現(xiàn)病灶活動(dòng)性出血，可能的原因是病灶部位為壞死組織或潰瘍位置較深，鈦夾難以?shī)A閉；另1例患者為鈦夾脫落，經(jīng)鈦夾治療后成功止血。鈦夾脫落是再出血的常見(jiàn)原因，與潰瘍面過(guò)大及鉗夾角度有關(guān)〔14，15〕。

綜上所述，內(nèi)鏡下電凝聯(lián)合注射腎上腺素與內(nèi)鏡下鈦夾聯(lián)合注射腎上腺素治療消化性潰瘍出血療效相當(dāng)且優(yōu)于內(nèi)鏡下注射腎上腺素，止血效果好，創(chuàng)面小，再出血率低，并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單，安全性高。