謝琳 沈麗達(dá) 楊繼嵐 洪亞然 胡鳳娣

(1云南省腫瘤醫(yī)院 昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)一科，云南 昆明 650118；2云南省紅河州第四人民醫(yī)院疼痛科)

非霍奇金淋巴瘤(NHL)是起源于淋巴結(jié)和(或)其他淋巴組織的惡性腫瘤，是具有特征、異質(zhì)性的一類獨(dú)立疾病。近年，國(guó)內(nèi)外老年NHL的發(fā)病率不斷升高〔1，2〕，由于老年患者的臨床表現(xiàn)、治療耐受特殊，目前國(guó)內(nèi)針對(duì)老年NHL患者治療相關(guān)特點(diǎn)和毒副反應(yīng)的關(guān)注較少，本研究通過(guò)對(duì)老年NHL展開(kāi)調(diào)查，分析患者治療特點(diǎn)和預(yù)后相關(guān)因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 收集昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2002年12月至2012年12月收治的65歲及以上、病理診斷明確、病歷資料完整的NHL病例資料，共計(jì)120例。本組老年非霍奇金淋巴瘤患者中位年齡68歲，男女比1.73∶1。本組120例患者均接受了化療，化療的中位周期數(shù)為6個(gè)周期。其中有1例65歲男性B細(xì)胞型淋巴瘤ⅢA期患者，由于腫瘤多次復(fù)發(fā)，在化療藥物減量及更換化療方案的情況下，共接受了17個(gè)周期化療。多數(shù)患者71/120(59.17%)通過(guò)包括化療在內(nèi)的多種治療方式聯(lián)合治療控制病情。

1.2分期和病理分類 按照2001年WHO淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷和分類。以病理檢查作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”〔3〕。臨床分期依據(jù)Ann Arbor-Cotswald分期〔4〕。化療毒副反應(yīng)依據(jù)WHO化療毒副反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。

1.3臨床資料收集 年齡、性別、臨床分期、全身癥狀、合并疾病、治療方式單純化療或綜合治療、化療方案、化療周期數(shù)、化療毒副反應(yīng)、化療藥物劑量有無(wú)調(diào)整等。

1.4隨訪 隨訪時(shí)間自確診之日起至2013年12月31日結(jié)束，通過(guò)電話或(和)門診復(fù)查方式獲得隨訪資料，研究病例隨訪時(shí)間為1～108個(gè)月，中位隨訪時(shí)間 48個(gè)月，9例失訪，失訪率 7.5%，失訪病例按死亡病例統(tǒng)計(jì)，其死亡時(shí)間自失訪時(shí)間計(jì)算。隨訪結(jié)束之日仍存活者按截尾數(shù)據(jù)處理?？偵鏁r(shí)間(OS)從確診日期開(kāi)始計(jì)算到任何原因引起的死亡、失訪或隨訪結(jié)束。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2及t檢驗(yàn)，采用Kaplan-Meier法行全組生存分析。

2 結(jié) 果

2.1合并疾病情況 本組有45%的老年NHL患者有合并疾病，最常見(jiàn)的合并疾病依次是高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝臟疾病、心血管疾病。有合并疾病的患者需要調(diào)整劑量或在標(biāo)準(zhǔn)方案中減少藥物的比例〔30例(55.56%)〕與無(wú)合并疾病需要調(diào)整化療方案的比例〔26例(39.40%)〕差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.077),即調(diào)整化療方案和合并疾病多少并無(wú)明顯相關(guān)性，但是否調(diào)整藥物劑量和患者體能狀態(tài)評(píng)分密切相關(guān)，體能狀態(tài)較差的患者出現(xiàn)藥物劑量和種類調(diào)整的比例〔33例(73.33%)〕顯著多于體能狀態(tài)好的患者〔23例(30.67%)〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

2.2化療不良反應(yīng) 本組患者有接近半數(shù)患者(46.67%)通過(guò)調(diào)整劑量或減少藥物種類完成化療；多數(shù)患者有輕度消化道反應(yīng)(101例，84.17%)和骨髓抑制(71例，59.17%)，Ⅲ/Ⅳ級(jí)嚴(yán)重毒副反應(yīng)較少，其中Ⅲ/Ⅳ骨髓抑制相對(duì)多見(jiàn)(49例，40.83%)。其他毒性少見(jiàn)，僅7例(3.18%)出現(xiàn)輕度心臟毒性，12例(10%)出現(xiàn)輕度神經(jīng)毒性，無(wú)重度毒性反應(yīng)。骨髓抑制嚴(yán)重程度和患者化療藥物是否調(diào)整劑量、患者有無(wú)合并疾病，無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，ECOG評(píng)分狀態(tài)和骨髓抑制嚴(yán)重程度有關(guān)，ECOG評(píng)分較高，體能狀態(tài)差的患者化療后容易出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 ECOG評(píng)分、化療劑量調(diào)整、并發(fā)癥對(duì)骨髓抑制程度的影響(n)

2.3生存期 本組老年NHL患者總生存時(shí)間(OS)最短為1個(gè)月，最長(zhǎng)為 108個(gè)月，中位OS為40.2個(gè)月，1年生存率為77.0%，3年生存率為53.0%，5年生存率為33.0%。Kaplan-Meier法行全組生存分析顯示：ECOG評(píng)分與總生存時(shí)間密切相關(guān)，體力狀態(tài)好(ECOG評(píng)分0～1分)的患者生存時(shí)間〔(51±7.95)個(gè)月〕長(zhǎng)于體力狀態(tài)差(ECOG評(píng)分2～4分)的患者〔(30±3.87)個(gè)月〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)。治療模式和總生存相關(guān)，應(yīng)用綜合治療模式的患者生存時(shí)間〔(35±3.74)個(gè)月〕長(zhǎng)于單純化療的患者〔(25±4.66)個(gè)月〕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0010.05)。但總生存和患者是否有合并病〔合并疾病者OS(35±4.3)個(gè)月，無(wú)合并疾病者OS(51±10.5)個(gè)月，P=0.321〕，化療是否調(diào)整劑量無(wú)明顯相關(guān)性〔調(diào)整化療藥物者OS(28±1.49)個(gè)月，未調(diào)整化療藥物者OS(36±4.44)個(gè)月，P=0.073〕。

3 討 論

老年人各個(gè)系統(tǒng)的功能隨著年齡的增長(zhǎng)而減退，這使得老年腫瘤患者在疾病特點(diǎn)及治療方法的選擇方面較其他患者有所不同。老年NHL患者的化療耐受和多種因素相關(guān)，重要器官功能狀態(tài)，體力狀態(tài)評(píng)分直接影響患者化療耐受〔6～8〕。本研究120例患者中，化療是否減量和患者有否合并疾病無(wú)明顯相關(guān)性，但和患者ECOG評(píng)分有關(guān)，也就是說(shuō)老年患者是否有并發(fā)病不是一個(gè)直接原因，但并發(fā)癥的控制情況，重要臟器功能的保護(hù)情況直接影響患者的化療耐受。本組患者化療后，嚴(yán)重毒副反應(yīng)不多，總體耐受可，其中以Ⅲ°/Ⅳ°骨髓抑制相對(duì)多見(jiàn)，而骨髓抑制的嚴(yán)重程度同樣和ECOG評(píng)分有關(guān)，和化療藥物是否減量，患者有否合并疾病無(wú)明顯相關(guān)性，這一點(diǎn)也證明了上述觀點(diǎn)。淋巴瘤的治療主要包括化療、放療、靶向治療和免疫治療等多種方式。過(guò)去一直認(rèn)為由于受一般狀態(tài)差、基礎(chǔ)疾病多、骨髓再生功能低下、藥物代謝緩慢及治療引起的并發(fā)癥嚴(yán)重等多種因素影響，老年NHL患者對(duì)化、放療耐受性差，完全緩解率低，早期死亡率高，其預(yù)后較非老年患者差〔9〕。現(xiàn)在老年NHL多采用積極的綜合治療方案，化療方案以中等劑量的多藥聯(lián)合化療為主，部分采用局部放療加化療或靶向、免疫等加化療的方法，已取得較好的療效〔10～12〕。本研究中接受綜合治療的患者總生存較單純應(yīng)用化療的患者長(zhǎng)，而老年NHL患者化療是否減量，有無(wú)合并疾病對(duì)總生存無(wú)明顯影響。這提示針對(duì)老年NHL患者選擇治療要關(guān)注患者的體能狀態(tài)和重要器官功能，通過(guò)綜合治療模式為患者提供能夠耐受的治療方案對(duì)整個(gè)疾病的控制及生存的延長(zhǎng)有重要意義。隨者社會(huì)老齡化，老年惡性淋巴瘤逐漸增加，如何為老年惡性淋巴瘤患者提供合適、耐受力好的治療策略，是我們需要關(guān)注和繼續(xù)探討的問(wèn)題。