楊敏 李會(huì)玲 趙民艷

(河南省直第三人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，河南 鄭州 450018)

早期胃癌治療常采用傳統(tǒng)手術(shù)方法，治療效果較好，但手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥較多，患者恢復(fù)慢，對(duì)日常生活影響較大〔1～4〕。胃癌手術(shù)時(shí)的切除區(qū)域大小關(guān)乎患者預(yù)后療效和臨床并發(fā)癥發(fā)生情況。隨著醫(yī)學(xué)水平的發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)得到廣泛應(yīng)用，在上世紀(jì)90年代，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)借助內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)發(fā)展而來(lái)，現(xiàn)已成為治療早期胃癌的有效新方法之一，該方法可完整切除病變部位，掃清黏膜下病變，不僅可獲得與傳統(tǒng)手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜Ш皖A(yù)后效果，還能大大縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)并發(fā)癥〔5〕。早期胃癌患者接受ESD治療，預(yù)后效果較佳，術(shù)后的最初五年內(nèi)生存率高于90%〔6〕。本研究旨在對(duì)比分析早期胃癌患者采用傳統(tǒng)手術(shù)和ESD治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2014年6月至2015年6月河南省直第三人民醫(yī)院進(jìn)行治療的151例早期胃癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為早期胃癌；②可耐受手術(shù)；③手術(shù)后的隨訪(fǎng)時(shí)間為2年；④腫瘤直徑最大不超過(guò)7 cm；⑤能耐受全身麻醉；⑥肝功能正常；⑦均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有手術(shù)禁忌證；②曾患過(guò)胃部腫瘤；③凝血功能異常；④伴有其他惡性腫瘤；⑤臨床資料收集不完整；⑥服用抗凝劑者；⑦伴有呼吸衰竭；⑧伴有腎衰竭。隨機(jī)分為對(duì)照組76例、觀察組75例。觀察組男49例，女26例；年齡34～80歲，平均(60.88±4.25)歲。對(duì)照組男48例，女28例；年齡35～80歲，平均(61.41±4.30)歲。兩組性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2手術(shù)方法 對(duì)照組使用傳統(tǒng)手術(shù)治療，患者接受氣管插管，行全身麻醉，選擇腹部正中切口位置進(jìn)入腹腔。探查患者腫瘤浸潤(rùn)情況，觀察周?chē)馨徒Y(jié)是否轉(zhuǎn)移，選擇離腫瘤5 cm的位置為近側(cè)切除線(xiàn)，選擇離幽門(mén)括約肌近側(cè)3 cm的位置為遠(yuǎn)側(cè)切除線(xiàn)，對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，進(jìn)行胃次全切除，吻合腸管和殘胃，將腹部切口逐層閉合，手術(shù)結(jié)束。觀察組使用ESD治療，使用胃鏡(OlympusGIF-H26)設(shè)備操作，患者行全身麻醉，使用0.4%靛胭脂噴灑病灶染色，以確定病變區(qū)域大小。在病變區(qū)域邊緣0.5～1.0 cm使用針形切開(kāi)刀電凝標(biāo)記，間隔為2 mm。在病灶邊緣使用腎上腺素、氯化鈉、靛胭脂混合液多點(diǎn)注射。使用針形切開(kāi)刀將病變區(qū)域邊緣切開(kāi)，使用Hook刀進(jìn)行環(huán)周預(yù)切開(kāi)，多次進(jìn)行黏膜下注射并剝離黏膜下層。隨時(shí)做好止血，以保證手術(shù)視野清晰，不影響操作。當(dāng)創(chuàng)面出現(xiàn)可見(jiàn)血管時(shí)，應(yīng)使用熱活檢鉗及時(shí)處理，使用泡沫板和大頭針輔助展平和固定標(biāo)本，對(duì)病變大小進(jìn)行測(cè)量，使用甲醛溶液予以固定后，進(jìn)行病理檢查，以便于確診和掌握病灶周?chē)突浊闆r。

1.3觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察并比較兩組患者腫瘤學(xué)特征對(duì)比(包括腫瘤部位、內(nèi)鏡下分型、腫瘤大小、浸潤(rùn)深度、組織學(xué)分型、脈管浸潤(rùn))、手術(shù)和治療情況(手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、治愈性切除率、完整切除率)、術(shù)后1年和2年的生存率和復(fù)發(fā)率、生存質(zhì)量評(píng)分、并發(fā)癥(術(shù)中和術(shù)后出血、術(shù)后穿孔、術(shù)后感染)情況〔6〕。

在評(píng)價(jià)患者生存質(zhì)量的過(guò)程中，利用歐洲癌癥研究和治療組織生活質(zhì)量核心問(wèn)卷進(jìn)行情況調(diào)查，記錄功能項(xiàng)(軀體功能、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、角色功能、情緒功能)評(píng)分情況，得分越高表示生存質(zhì)量越好。并發(fā)癥總發(fā)生率=(術(shù)中和術(shù)后出血例數(shù)+術(shù)后穿孔例數(shù)+術(shù)后感染例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組腫瘤學(xué)特征對(duì)比 兩組腫瘤部位、內(nèi)鏡下分型、浸潤(rùn)深度、組織學(xué)分型、脈管浸潤(rùn)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.2兩組手術(shù)和治療情況對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯比對(duì)照組短，住院費(fèi)用明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組治愈性切除率和完整切除率相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組生存質(zhì)量對(duì)比 觀察組軀體功能、社會(huì)功能、角色功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組認(rèn)知功能和情緒功能評(píng)分相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

2.4兩組并發(fā)癥情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表1 兩組腫瘤學(xué)特征對(duì)比〔n(%)〕

表2 兩組手術(shù)和治療情況比較

表3 兩組生存質(zhì)量比較分)

表4 兩組并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

2.5兩組生存情況和復(fù)發(fā)情況對(duì)比 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行為期3年的隨訪(fǎng)，對(duì)照組失訪(fǎng)6例，觀察組失訪(fǎng)5例，兩組術(shù)后1年、2年和3年的生存率和復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組生存情況和復(fù)發(fā)情況比較〔n(%)〕

3 討 論

胃癌是消化道惡性腫瘤中發(fā)病率最高的疾病，國(guó)內(nèi)每年新發(fā)病例約20萬(wàn)例，在所有惡性腫瘤中所占比例較高〔7〕。遺傳因素、年齡、酗酒、吸煙、攝入致癌物質(zhì)等因素都是常見(jiàn)的發(fā)病誘因〔8〕。早期胃癌常出現(xiàn)消化不良、消瘦、嘔血、盜汗、黑便、便血、淋巴結(jié)腫大等癥狀。該病包括Ⅰ型隆起、Ⅱ型表淺、Ⅲ型凹陷三類(lèi)。Ⅱ型表淺類(lèi)型主要分Ⅱa表淺隆起、Ⅱb表淺平坦、Ⅱc表淺凹陷三種亞型。Ⅰ型隆起類(lèi)型與Ⅱa表淺隆起類(lèi)型不易區(qū)分，Ⅰ型隆起類(lèi)型一般病變黏膜厚度大于正常厚度的2倍，Ⅱa表淺隆起類(lèi)型則達(dá)不到正常厚度的2倍。病變浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況有關(guān)，當(dāng)浸潤(rùn)深度到黏膜層時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率不超過(guò)3%，當(dāng)浸潤(rùn)深度到黏膜下層時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達(dá)20%〔9〕。臨床治療原則是將病灶切除，對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。傳統(tǒng)手術(shù)尤其在歐美部分國(guó)家中應(yīng)用廣泛，該方法治療效果較好，能有效切除病灶，提高患者生存率，但該方法存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高等缺點(diǎn)〔10〕。

ESD在日本是治療早期胃癌的主要方法，在我國(guó)也有著巨大的應(yīng)用前景。黏膜內(nèi)早期胃癌患者較少出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進(jìn)行ESD可有效避免過(guò)度治療〔11，12〕。ESD借助微創(chuàng)治療，能夠避免外科手術(shù)創(chuàng)傷〔13〕。該手術(shù)能對(duì)大范圍病灶和潰瘍性病灶進(jìn)行一次性切除，降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤局部殘留的發(fā)生，為患者術(shù)后生存提供保障，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率〔14〕。在實(shí)施該手術(shù)時(shí)，術(shù)中和術(shù)后常見(jiàn)出血等并發(fā)癥的發(fā)生，反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射對(duì)術(shù)中出血可起到預(yù)防效果〔15〕。當(dāng)出現(xiàn)術(shù)中出血時(shí)，可利用止血藥物噴灑、電凝或鈦夾止血加以處理，當(dāng)出現(xiàn)術(shù)后出血時(shí)，可利用內(nèi)鏡進(jìn)行配合檢查，使用鈦夾止血加以處理。當(dāng)患者病灶過(guò)大或伴有潰瘍是，易發(fā)生穿孔，在出現(xiàn)這一并發(fā)癥時(shí)，需分析病灶具體深度等情況，配合腹部X線(xiàn)檢查進(jìn)行確認(rèn)，采用金屬夾夾閉和抗生素等保守治療方法可治愈手術(shù)穿孔問(wèn)題〔16，17〕。Hulagu等〔18〕研究了ESD在早期胃癌中的治療效果，并證實(shí)了該方法可有效降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況，且手術(shù)安全有效?？傮w而言，采用ESD治療可在達(dá)到較好的治療效果的同時(shí)，大大縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥情況〔19,20〕。

本研究ESD借助微創(chuàng)，用時(shí)更短，術(shù)后恢復(fù)更快，能明顯降低手術(shù)給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；兩種方法療效接近；ESD可改善患者生存質(zhì)量，這是該方法的主要治療優(yōu)勢(shì)之一；ESD可明顯降低并發(fā)癥情況。