尹霄朦 胡波 胡新林 朱秀麗 姜園園 趙亞玲 劉慶偉

(1青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，山東 青島 266071；2青島市立醫(yī)院胸外科；3青島大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌病房)

在實(shí)踐過(guò)程中，基于主動(dòng)參與為基礎(chǔ)的糖尿病(DM)自我管理理論和相應(yīng)的行為策略已經(jīng)被認(rèn)為DM控制首選模式〔1〕，即DM患者發(fā)揮主觀能動(dòng)性，并在醫(yī)護(hù)人員的合作和共同幫助下，以解決問(wèn)題為導(dǎo)向，實(shí)現(xiàn)有效自我監(jiān)測(cè)、自我控制和自我促進(jìn)〔2〕。賦權(quán)是指為改善慢性病患者的健康結(jié)局與生活質(zhì)量而形成的一種倡導(dǎo)積極醫(yī)患合作和患者自我管理的思想〔3〕，是由DM患者承擔(dān)自我管理的完全責(zé)任，醫(yī)護(hù)專(zhuān)業(yè)人員以患者的主觀感受和需求為主導(dǎo)，提供給患者信息、技術(shù)和支持，賦予患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展自我管理責(zé)任的內(nèi)在能力，激發(fā)患者的主觀能動(dòng)性和內(nèi)在潛能，通過(guò)重建自我控制病情和促進(jìn)健康。本研究在此理論指導(dǎo)下開(kāi)展了以2型糖尿病(T2DM)患者為中心的賦權(quán)激勵(lì)教育干預(yù)，探究其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用立意取樣的方法，選取2013年9月至2014年9月市青島大學(xué)附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科病房診治的T2DM患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合世界衛(wèi)生組織(WHO)T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)〔4〕，并自愿參與本項(xiàng)研究者；排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的失語(yǔ)、失聰和認(rèn)知行為功能障礙者；②年齡<18歲、>75歲者；③伴有嚴(yán)重的視網(wǎng)膜、心、腎、足等臟器的并發(fā)癥、糖尿病酮癥酸中毒及惡性腫瘤患者；④其他型或繼發(fā)性DM患者。納入患者176例，試驗(yàn)組90例，對(duì)照組86例。試驗(yàn)組男46例，女44例；平均年齡(52.48±8.17)歲，平均病程(8.25±5.34)年；小學(xué)及以下17例，中學(xué)54例，大學(xué)及以上19例；已婚72例，未婚、離異或喪偶18例；口服藥物治療63例，口服藥物聯(lián)合胰島素注射27例；無(wú)并發(fā)癥38例，≥1種并發(fā)癥52例。對(duì)照組男45例,女41例；平均年齡(51.26±7.68)歲；平均病程(9.08±6.17)年；小學(xué)及以下22例，中學(xué)48例，大學(xué)及以上16例；已婚70例，未婚、離異或喪偶16例；口服藥物治療65例，口服藥物聯(lián)合胰島素注射21例。兩組性別、年齡、病程、文化程度、婚姻狀況及治療方式等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2干預(yù)方法 依據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，向研究對(duì)象解釋研究目的和意義，承諾患者的知情同意權(quán)及自主決定權(quán)。由1名資深護(hù)士帶領(lǐng) 2名研究生組成教育小組，共同參與兩種模式的健康教育和健康隨訪。兩組教育內(nèi)容相同，只是教育理念和形式不同。教育實(shí)施前，對(duì)兩組進(jìn)行糖尿病自我管理行為問(wèn)卷調(diào)查，了解患者的自我管理水平。

1.2.1對(duì)照組實(shí)施常規(guī)教育模式 首先常規(guī)向患者和家屬發(fā)放《糖尿病知識(shí)手冊(cè)》，評(píng)估患者病程、病情、DM知識(shí)掌握情況和患者自我管理水平，在此基礎(chǔ)上依據(jù)患者不同情況應(yīng)用圖例和實(shí)物詳細(xì)講解糖尿病相關(guān)知識(shí)，包括飲食及運(yùn)動(dòng)治療、正確口服藥物及使用胰島素注意事項(xiàng)、自我注射胰島素的正確方法、血糖的自我監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理的重要性、常見(jiàn)急慢性并發(fā)癥的識(shí)別和就診、低血糖的預(yù)防和處理及病情監(jiān)測(cè)、心理調(diào)適等。在每天的護(hù)理工作中，經(jīng)常與患者和家屬溝通，及時(shí)解答患者的疑問(wèn)，直到每位患者掌握相關(guān)知識(shí)和技能為止。

1.2.2試驗(yàn)組實(shí)施賦權(quán)激勵(lì)教育模式 試驗(yàn)組每位患者住院期間，對(duì)其實(shí)施賦權(quán)激勵(lì)教育模式,教育的形式為小組教育，即以15人為一組，分為6組，分期參加糖尿病知識(shí)學(xué)習(xí)，每位患者按需安排3～5次，每次1 h，第一次教育，進(jìn)行多媒體教學(xué)及看圖說(shuō)話(huà)，以增加患者的感性認(rèn)識(shí)，提高學(xué)習(xí)興趣，然后進(jìn)行血糖的監(jiān)測(cè)、胰島素正確使用、足部護(hù)理等相關(guān)操作技能的演示，疑難問(wèn)題解答和對(duì)患者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)抽查考核。第二次教育及其以后的教育，遵循賦權(quán)激勵(lì)教育〔5〕的基本步驟：①確立問(wèn)題：進(jìn)行小組討論，首先有針對(duì)性地向患者進(jìn)行提問(wèn)，使患者逐步發(fā)現(xiàn)自己在實(shí)際中存在的問(wèn)題。②表達(dá)感情：?jiǎn)栴}明確后，教育者需要幫助患者探求問(wèn)題的本質(zhì)。鼓勵(lì)患者宣泄、表達(dá)。此時(shí)教育者需充分地體現(xiàn)“以患者為中心”的教育理念，更多傾聽(tīng)、鼓勵(lì)、支持，采用中立和非判斷的態(tài)度讓患者自我確認(rèn)行為的益處和不利的方面達(dá)到了行為改變的目標(biāo)，且對(duì)患者的言語(yǔ)不加任何判斷。③設(shè)立目標(biāo)：設(shè)立短期和長(zhǎng)期的控制目標(biāo)，此階段教育者不能強(qiáng)加給患者目標(biāo)，而是要通過(guò)談話(huà)引導(dǎo)患者自己設(shè)立短期和長(zhǎng)期目標(biāo)，目標(biāo)可以是血糖控制水平，飲食運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，血糖自我監(jiān)測(cè)頻率，心理狀態(tài)改善等要注意引導(dǎo)患者制定切實(shí)可行的階段性目標(biāo)。④制定計(jì)劃：鼓勵(lì)患者根據(jù)自己的習(xí)慣和生活方式制定出相應(yīng)的實(shí)施計(jì)劃和步驟，教育者可以給予建議和指導(dǎo)，這樣就使患者更進(jìn)一步承擔(dān)起糖尿病自我管理的完全責(zé)任，幫助患者自己經(jīng)歷行為改變的過(guò)程。⑤效果評(píng)估：回顧這一學(xué)習(xí)過(guò)程，然后詢(xún)問(wèn)患者從中學(xué)到了哪些經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。從而評(píng)估有無(wú)完成目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)自我管理的責(zé)任。出院后，對(duì)兩組患者通過(guò)電話(huà)進(jìn)行健康隨訪，第1、2個(gè)月每2 w 1次，第3～6個(gè)月每月1次，每次詢(xún)問(wèn)患者的血糖、飲食情況、是否堅(jiān)持鍛煉、是否按醫(yī)囑服藥和血糖監(jiān)測(cè)、及時(shí)解答患者的一些問(wèn)題并記錄，隨訪3、6個(gè)月時(shí)，對(duì)所有納入研究對(duì)象進(jìn)行測(cè)量。

1.3測(cè)量工具和指標(biāo) 本研究采用自制問(wèn)卷收集患者信息，量表各部分內(nèi)容如下：①一般情況調(diào)查表：包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、婚姻狀祝、生活方式、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保險(xiǎn)、住院史、病程、并發(fā)癥、治療方式等。②糖尿病患者自我管理行為量表〔6〕。糖尿病患者自我管理行為量表采用由Hurley與Shea編制，量表共包括26個(gè)條目，飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉、遵囑用藥、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理、預(yù)防及處理高低血糖6個(gè)維度，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從1～5分，分別代表完全沒(méi)有做到、很少做到、有時(shí)做到、經(jīng)常做到和完全做到。本文采用標(biāo)準(zhǔn)得分，標(biāo)準(zhǔn)得分=實(shí)際總得分/最高可能得分×100，60分以下為較差，60～80分為中等，80分以上為良好。此量表的Cronbach α系數(shù)為0.87。③測(cè)量空腹血糖(FBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)和體重指數(shù)(BMI)。分別于教育前、教育后3、6個(gè)月進(jìn)行測(cè)量。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組教育前后自我管理行為各維度得分比較 教育后試驗(yàn)組自我管理行為總分及各維度得分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，與教育前比較，試驗(yàn)組各維度改善明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我管理行為各維度得分分)

與本組教育前比較：1)P<0.05

2.2兩組教育前后FBG、HbA1c、BMI水平比較 教育前兩組FBG、HbA1c、BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，較教育后3、6個(gè)月，試驗(yàn)組與教育前及對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組教育前后FBG、HbA1c、BMI水平比較

與本組教育前比較：1)P<0.01

3 討 論

賦權(quán)教育〔7〕是由美國(guó)學(xué)者于1989年將其概念和方法應(yīng)用于DM健康教育中。近年來(lái)有關(guān)賦權(quán)教育和實(shí)踐的研究受到了國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家廣泛關(guān)注〔8〕。以賦權(quán)理論為指導(dǎo)的DM教育是在充分尊重患者的能力和責(zé)任的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，它意在激發(fā)患者自我健康照顧的動(dòng)機(jī)，擴(kuò)大他們能做出自由選擇的機(jī)會(huì)〔9〕。而激勵(lì)教育〔10〕是指以激發(fā)和鼓勵(lì)為原則，激起患者的學(xué)習(xí)興趣、熱情和愿望，促使患者積極主動(dòng)地去學(xué)習(xí)自己需要的知識(shí)技能和行為準(zhǔn)則。

本研究結(jié)果顯示，賦權(quán)激勵(lì)教育優(yōu)于傳統(tǒng)的糖尿病健康教育可以明顯提高患者自我管理能力。由于飲食管理和藥物管理可以給患者帶來(lái)最直接的成功體驗(yàn)，使患者對(duì)飲食和藥物的控制比較重視，因此傳統(tǒng)教育和賦權(quán)激勵(lì)教育在飲食，藥物管理方面都呈現(xiàn)出很高的自我管理行為。而試驗(yàn)組在自我管理總分及足部護(hù)理、運(yùn)動(dòng)管理、高低血糖的處理、血糖監(jiān)測(cè)的得分明顯高于對(duì)照組，可能原因有：①以“患者為中心”的賦權(quán)激勵(lì)教育改變了傳統(tǒng)的“灌輸式”“說(shuō)服式”教育，為教育者與患者之間搭建了一個(gè)自由、平等的伙伴關(guān)系，讓患者深切體會(huì)到自己是疾病的管理者和決策者，從而增加患者的自我管理能力。②在賦權(quán)激勵(lì)教育過(guò)程中，教育者鼓勵(lì)患者充分表達(dá)感受，宣泄情緒，并通過(guò)小組討論的方式來(lái)確定問(wèn)題并明確自己在自我管理中的障礙，從而使患者之間達(dá)成一致，產(chǎn)生共鳴，互相借鑒，積極面對(duì)自己的問(wèn)題，不斷地提高自我管理糖尿病的能力。

本文結(jié)果顯示，與教育前相比，試驗(yàn)組患者在教育后3個(gè)月和教育后6個(gè)月的FBG、HbA1c及BMI的水平均優(yōu)于對(duì)照組。這與國(guó)內(nèi)外研究相一致〔11,12〕。在本研究中，試驗(yàn)組患者的FBG、HbA1c、BMI水平在教育后3個(gè)月時(shí)都明顯下降，但與教育后6個(gè)月無(wú)明顯差異，且FBG在教育后6個(gè)月時(shí)還略有升高。這一結(jié)果同國(guó)內(nèi)外部分DM教育研究存在的問(wèn)題相似〔13,14〕?？紤]原因：①在教育后3個(gè)月時(shí)，患者的病情都明顯好轉(zhuǎn)，多數(shù)患者認(rèn)為自己的血糖已得到了良好控制，在糖尿病自我管理的過(guò)程中產(chǎn)生了惰性。②隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，在沒(méi)有持續(xù)的健康教育支持和醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)的情況下，教育后自我管理的效能也隨時(shí)間發(fā)展而減弱。

由于國(guó)內(nèi)DM賦權(quán)教育起步較晚，目前這類(lèi)研究也比較少。因此我們有必要結(jié)合國(guó)情，積極開(kāi)展以賦權(quán)理論為基礎(chǔ)的DM自我管理教育，進(jìn)一步研究賦權(quán)激勵(lì)教育的有效性和益處，為DM健康教育的發(fā)展方向提供依據(jù)。